周冠軍 王文莊 李晨曦 李 玉 趙增波

目前，牙髓病和根尖周病最有效的治療方法是完善的根管治療[1，2]，根管治療成功與否的關(guān)鍵在于徹底清理，消毒并嚴(yán)密充填根管。根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，主根管以外還存在許多側(cè)副枝根管等，根管預(yù)備過程中會產(chǎn)生大量牙本質(zhì)碎屑與唾液混合形成玷污層[3]，其與根管壁緊密結(jié)合，單純器械預(yù)備無法徹底清理，玷污層的存在阻止了消毒藥物和根充糊劑進(jìn)入牙本質(zhì)小管，影響根管治療的成功率[4]。去除玷污層的方法有化學(xué)法、超聲法、激光法等，最常用的是化學(xué)根管沖洗法[5]。臨床常用的化學(xué)根管沖洗劑種類繁多，為了進(jìn)一步了解常用根管沖洗劑去除玷污層的效果，本研究將幾種常用的根管沖洗劑進(jìn)行比較，以其尋找出去除根管玷污層更為有效的沖洗液，提高沖洗效能，徹底清理根管，達(dá)到更為完善的根管充填效果，提高根管治療的成功率。

資料和方法

1.離體牙的收集：收集我院口腔科因正畸治療需減數(shù)拔除的前磨牙32 顆，清理干凈根面牙石和根周軟組織，0.9%生理鹽水溶液中浸泡，放置于4℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒無折裂，無齲壞，無充填治療和牙髓治療史，牙根發(fā)育完善，無彎曲、畸形，無根面齲，無根裂，根尖孔完整。

2.實(shí)驗儀器及試劑：NSK 根管機(jī)擴(kuò)馬達(dá)（精工，日本）；Protaper 機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械（登士柏公司，美國）；S-3400N 型電子掃描電鏡（日立公司，日本）；3%次氯酸鈉（深圳永輝化工有限公司）；氯亞明（江蘇圣保羅藥業(yè)有限公司）；3% H2O2（石家莊市衛(wèi)民消毒制品有限公司）；蒸餾水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司）；19% EDTA 凝膠（北京美塔醫(yī)療器械有限公司）；0.9%生理鹽水（石家莊四藥有限公司）。

3.實(shí)驗牙處理及分組：將清洗干凈的32 顆實(shí)驗離體牙在水冷卻下用金剛砂車針從釉牙骨質(zhì)界上方2mm 截冠，開髓，拔除牙髓，按照使用說明書，使用ProTaper 機(jī)用鎳鈦擴(kuò)大針結(jié)合19%EDTA 凝膠，按照冠向根方預(yù)備根管至F2。每擴(kuò)大一號器械，A 組用1ml 0.9%生理鹽水沖洗根管30s；B 組用1ml 3%雙氧水沖洗根管30s；C 組用1ml 3%次氯酸鈉沖洗根管30s；D 組用1ml 2%氯亞明沖洗根管30s。各組按照上面步驟根管預(yù)備完成后，用5ml 0.9%生理鹽水溶液沖洗根管，最后用生理鹽水溶液浸濕的棉球保持根管濕潤。上述根管預(yù)備均由同一人完成。

4.掃描電鏡觀察：每顆實(shí)驗離體牙均使用無菌濕潤生理鹽水棉球堵塞根管口，高速車針沿頰舌側(cè)牙體長軸做凹槽，不穿透及根管，鑿子沿槽頰舌向縱劈開，2.5%戊二醛溶液固定樣本24h，無菌蒸餾水浸泡24h，乙醇逐級脫水、干燥、噴砂。掃描電鏡觀察玷污層的清除情況，由一名未參與本實(shí)驗研究的醫(yī)生觀察根中1/3 玷污層的清除情況：實(shí)驗牙根中1/3處隨機(jī)選3 個視野放大1000 倍進(jìn)行觀察并拍照。

5.評價計分標(biāo)準(zhǔn)：參考Caron 等[6]的玷污層計分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計分，將每部分3 個視野的平均分作為該部分分值。玷污層計分標(biāo)準(zhǔn)為1 分:無玷污層，牙本質(zhì)小管開放。2 分:少量、散在的玷污層，牙本質(zhì)小管開放。3 分:薄的玷污層，牙本質(zhì)小管部分開放。4 分:局部覆蓋著厚玷污層。5 分:完全覆蓋著厚玷污層。

6.統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)根管壁玷污層評分比較（表1），A、B 組與C 組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A、B 組與D組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A、B 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C、D 組計分標(biāo)準(zhǔn)均低于A、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C、D 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 4 組沖洗液根管清潔度評分比較

討 論

完善的根管治療是患牙后期修復(fù)以及長期保存的基礎(chǔ)，根管沖洗是其中不可缺少的步驟。理想的沖洗液具有廣譜的抗菌性、安全的生物相容性、去除玷污層以及溶解組織的能力[7，8]。本次研究為臨床上沖洗液的選擇提供依據(jù)，以期有效控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染。

根管內(nèi)玷污層主要是由有機(jī)物和無機(jī)物構(gòu)成，包括牙本質(zhì)碎屑，成牙本質(zhì)細(xì)胞突的斷端，細(xì)菌以及壞死組織。玷污層及其菌落的存在阻礙了藥物向根管系統(tǒng)和牙本質(zhì)小管內(nèi)的滲透，使根充材料對根管壁的適應(yīng)性降低，根充后微滲漏增加[9]。目前的根管預(yù)備技術(shù)，特別是機(jī)用旋轉(zhuǎn)器械在根管預(yù)備過程中均會產(chǎn)生玷污層。因此根充前清除玷污層及其菌落非常重要。影響玷污層去除的因素很多，目前主要是沖洗液的配伍問題。理想的根管沖洗液在徹底清除玷污層的同時能保持根管壁的正常形態(tài)，具有有效而穩(wěn)定的抗菌作用，細(xì)胞毒性小，不影響牙本質(zhì)的物理特性，不影響充填材料的封閉能力等特點(diǎn)[8]。

本研究比較四種沖洗液對根管玷污層的去除情況，與3%雙氧水相比較，次氯酸鈉與氯亞明效果較好。3% H2O2有氧化、除臭和殺菌作用，有機(jī)物相遇時可產(chǎn)生新生氧，尤其遇組織蛋白酶能產(chǎn)生氣泡，氧化細(xì)菌體活性基團(tuán)而發(fā)揮殺菌作用，通過發(fā)泡作用易于向冠方?jīng)_洗出碎屑和殘髓，但是它對根尖周組織有一定刺激性，清潔效果不明顯[10]。Naclo 作為根管沖洗劑能有效地溶解機(jī)體有機(jī)組織，將松散的碎屑從根管中沖出來，具有除臭、漂白、溶解壞死組織的作用[11，12]。濃度為52.5g/L 時對殘余牙髓組織和有機(jī)碎屑的溶解作用最明顯但其毒性作用隨其含量增高而增強(qiáng)，臨床上推薦使用10～20g/L 的次氯酸鈉，能夠安全有效地進(jìn)行根管消毒[13]。NaClO 溶液根管沖洗劑使用頻率較高，這是因為NaClO 溶液的殺菌效果好，在沖洗時會被還原成氧化劑HClO 溶液。HClO 溶液為強(qiáng)氧化劑，能有效清除根管處的多種專性厭氧菌及各種微生物，并且隨著濃度的升高而升高，HClO 溶液還對根管內(nèi)的有機(jī)物和壞死牙組織有很好的溶解作用[14]。但是濃度較高的NaClO 溶液會對口腔黏膜產(chǎn)生較大的刺激，還會對牙齒的微強(qiáng)度造成一定程度的破壞，不利于后續(xù)的治療與術(shù)后恢復(fù)[15]。氯亞明是一種具廣譜殺菌能力的消毒劑，對細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌及細(xì)菌芽孢都有殺滅作用。其作用原理是溶液產(chǎn)生次氯酸放出氯，有緩慢而持久的殺菌作用，可溶解壞死組織[16]。