么 遠 張春光 王 琛 趙志宇 盧 娜 陳 暉

腭裂患者在腭裂修補術(shù)后僅能恢復腭咽部的解剖形態(tài)，恢復腭咽閉合，但仍有相當一部分患者術(shù)后存在語言障礙。腭裂患者由于腭咽部缺陷，其共鳴腔形態(tài)發(fā)生變化，為了更為接近正常人發(fā)音，患者多形成代償性語音，導致其嗓音障礙發(fā)生[1，2]。目前對腭裂兒童語音障礙的研究主要集中在共鳴類嗓音參數(shù)，如高鼻音、鼻漏氣、輔音正確率、語音清晰度等上，而對聲門類嗓音參數(shù)的研究則極少見[3，4]。本研究對患兒腭裂術(shù)后行言語康復治療，探討言語康復治療對嗓音的臨床療效，對腭裂術(shù)后患兒言語康復治療前后嗓音聲學參數(shù)及語音清晰度進行評估，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.研究資料：選擇2018～2019 年住院經(jīng)診斷為完全性腭裂，并行全麻下腭裂修補術(shù)，術(shù)后1～2 個月進行言語康復治療的患兒40 例，男21 例，女19例，年齡范圍4～10 歲，平均年齡為6.4 歲。患兒術(shù)后復查無復裂及穿孔，無舌系帶過短，無聽力及無智力障礙，無上呼吸道感染等影響嗓音功能的疾病，無其他過敏性疾病及全身系統(tǒng)性疾病，且腭裂術(shù)后未接受過語音訓練，患兒腭裂術(shù)后接受語音康復治療訓練的時間為6～13 個月，平均為7.8 個月[5]。

2.言語康復治療訓練內(nèi)容：語音康復治療師根據(jù)腭裂術(shù)后患兒實際情況制定語音訓練計劃，訓練內(nèi)容包括腭咽閉合功能、唇舌運動和語言訓練三個部分[5，6]，具體訓練如下：①腭咽閉合功能訓練：腭裂術(shù)后大約1～2 個月即開始進行，包括到懸雍垂方向從前向后作軟腭按摩，用手捏鼻，張口吹氣球，用吸管在水杯中吹泡泡、吹薄紙片，自行體會口腔共鳴的感覺；可增強腭肌力量和力度，補償口咽腔壓力，提高腭咽閉合能力，減輕或消除鼻音，方法簡單行之有效。②唇舌運動度治療：訓練動作包括噘嘴咧唇，繃緊唇打啵打嘟嚕，用上下唇夾薄紙片，卷舌和伸舌，舌體的弧形運動及用舌頭舔口角，來提高唇舌運動靈活度，減少唇舌代償性發(fā)音。③語音訓練：語音訓練包括單音、音節(jié)、詞組、短句子，訓練重點集中在塞音、塞擦音及擦音。

以上三方面訓練內(nèi)容由治療師和患兒家長共同配合完成，并逐步從常規(guī)治療過渡到集中強化訓練，基本達到每天治療2 次，每次0.5 小時，治療時間一般在6～12 個月。

3.聲門類嗓音參數(shù)的主觀評估：采集腭裂患兒術(shù)后復查且未進行言語康復治療前及治療結(jié)束后的嗓音聲學參數(shù)的主觀聲學特點進行分析報告。嗓音聲學參數(shù)主觀評估采用日本言語語音學會提出的GRBAS 法[7，8]，包括五個參數(shù)，總嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B、無力度A、緊張度S。GRBAS 五個參數(shù)評估各自分為4 個等級：0 級為正常，1 級為輕度異常，2 級為中度異常，3 級為重度異常[8]。在環(huán)境噪聲＜45dB 的室內(nèi)[8]，選用Realspeech-Dr.Speech 軟件（上海泰億格電子有限公司）錄制腭裂術(shù)后患兒發(fā)自然長音/a：/[9，10]；將進行言語康復治療前及治療后的所有錄音樣本順序完全打亂，所有錄音樣本順序編碼僅一名指派工作人員知曉并暗自標識，三名語音治療師均不知情，工作人員將完全打亂順序的錄音樣本采用隨機方式發(fā)放給三名語音治療師，治療師對錄音樣本亦為隨機排序后的隨機聽取，僅對樣本內(nèi)容作相關(guān)評估—治療師并不知曉錄音樣本涉及的患兒身份信息，即“盲審”。每次評估時間間隔一周，確保無論是治療前還是治療后的每個樣本，都會被完全打亂順序、隨機發(fā)放、隨機聽取，將三名治療師的三次隨機樣本的評估結(jié)果由工作人員進行匯總。如同一治療師的三次評估結(jié)果不一致，則將該治療師的所有已評估過且結(jié)果不一致的樣本再匯總到一起，將樣本順序完全打亂，由該語音師再對上述樣本進行評估，治療師領(lǐng)取的樣本仍為隨機發(fā)放、隨機聽取的“盲審”樣本，最后取出現(xiàn)頻率最高級值的樣本（如再未出現(xiàn)，則再用上述發(fā)放進行評估，直至出現(xiàn)為止）[11]。

4.共鳴類嗓音的語音清晰度主觀評估：言語康復治療前、后分別采用漢語語音清晰度測試表[12]對腭裂術(shù)后患兒進行測試錄音。讓患兒朗讀測試表中內(nèi)容，分別進行錄音，然后將無論是治療前，還是治療后的所有錄音樣本的順序完全打亂，由工作人員隨機發(fā)放、三名治療師隨機聽取的“盲審”方法，對錄音樣本進行評聽分析。語音清晰度（%）＝發(fā)音正確字數(shù)/字表總字數(shù)×100%。受試患兒的語音清晰度為三名語音師的結(jié)果平均值[13]。

5.統(tǒng)計學分析：應用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，治療前、后GRBAS 各參數(shù)等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；治療前、后語音清晰度（%）比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.GRBAS 主觀評估結(jié)果

言語康復治療前，患兒嗓音總嘶啞度G 及粗糙度R 主要表現(xiàn)為輕度及中度異常；約65%以上患兒氣息度B 表現(xiàn)均正常；大多數(shù)患兒無力度A 及緊張度S 表現(xiàn)為正常（表1）。言語康復治療后，患兒嗓音總嘶啞度G 及粗糙度R 主要表現(xiàn)為正常及輕度異常；約80%以上患兒氣息度B 表現(xiàn)均正常；大多數(shù)患兒無力度A 及緊張度S 表現(xiàn)為正常（表2）。

表1 腭裂患兒言語康復治療前GRBAS 評估結(jié)果

表2 腭裂患兒言語康復治療后GRBAS 評估結(jié)果

言語康復治療前、后GRBAS 各參數(shù)采用等級資料秩和檢驗，言語康復治療后G、R 評級分值較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前、后B、A、S 評級分值不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.語音清晰度（%）評估結(jié)果

言語康復治療前、后語音清晰度（%）（表3）采用配對t檢驗，治療前（33.20±13.24）（%）提高到治療后（77.10±11.42）（%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 腭裂患兒言語康復治療前后語音清晰度比較（%）

討 論

研究表明[14]，腭裂術(shù)后仍存在10%～20%腭咽閉合不全的概率，可能與腭裂患者腭咽部已形成的缺陷導致腭咽部共鳴腔形態(tài)改變有關(guān)，失去正常的生理結(jié)構(gòu)，患者不能有效地控制氣流及形成準確達到正確的構(gòu)音位置，但為獲得更為接近正常的發(fā)音，患者在發(fā)音時通過后天學習調(diào)節(jié)形成代償性語音，如咽擦音，擦音等，諸如此類語音，需依靠術(shù)后語音康復訓練來矯正[15]。這些代償性構(gòu)音習慣會導致術(shù)后腭裂患者聲帶長期處于較大負荷下，使其持續(xù)存在嗓音音質(zhì)問題甚至聲帶器質(zhì)性病變[16]。腭裂患者由于腭咽閉合不全，突出癥狀表現(xiàn)出來的共鳴障礙，鼻腔漏氣，口腔壓力不足，術(shù)前即已形成各種代償性不良發(fā)音習慣和過高鼻音、鼻漏氣、代償性構(gòu)音等共鳴性嗓音問題[4]。蘇會芝等通過對多個腭裂術(shù)后患者進行研究發(fā)現(xiàn)，腭裂術(shù)后盡早手術(shù)并結(jié)合語音訓練效果更佳[15]。研究表明語音康復訓練是改善患兒語音功能的最基礎(chǔ)且有效的手段，患兒術(shù)后進行語音訓練越早，所產(chǎn)生的語音訓練效果越明顯[17，18]，隨著醫(yī)學發(fā)展進步，家長對患兒語音訓練重視程度提高，較多患兒在學齡前期（3～6 歲）即能接受語音訓練。國內(nèi)外學者提倡腭裂術(shù)后患兒進行語音治療的年齡應在4 歲，此時患兒能較好地配合語音治療，且已具備一定發(fā)音訓練理解領(lǐng)悟力，在學齡期前（7 歲前）完成語音訓練效果較好，故4～7 歲是腭裂術(shù)后兒童接受語音治療的最佳時期[19]。本研究選取年齡范圍4～10 歲患兒，平均年齡為6.4 歲，大致為此年齡段兒童，研究顯示，不同年齡階段患兒經(jīng)過語音訓練，語音清晰度均可得到有效改善[20]，因此采用系統(tǒng)化語音訓練模式對于改善患者語音清晰度具有重要意義，本文結(jié)果提示，經(jīng)語音康復治療后，腭裂術(shù)后患兒的語音清晰度較治療前明顯提高。

嗓音通過聽覺來感知的自然特性，決定了在眾多評估嗓音質(zhì)量方法中，最基本也被廣泛應用的方法是主觀聽感知評估。主觀聽感知評估是依靠專業(yè)人員的專業(yè)知識進行評估而不是依賴于儀器的測試，即通過聽覺來評估嗓音障礙的程度或分析嗓音質(zhì)量[21]。目前臨床上廣泛應用的是日本言語醫(yī)學和嗓音醫(yī)學會提出的GRBAS 分級[22，23]。GRBAS 分級包括五個參數(shù)—總嘶啞度G（Grade）、粗糙度R（roughless）、氣息度B（Breathiness）、無力度A（asthenia）、緊張度S（strain），GRBAS 分級的5 個參數(shù)中，總嘶啞度G 是異常嗓音的整體主觀感知程度分級，粗糙度R 體現(xiàn)發(fā)音的不規(guī)則程度，是聲帶不規(guī)律振動的體現(xiàn)，氣息度B 是嗓音中含有的氣息聲成分，反映了聲帶的閉合程度，無力度A 是對發(fā)音無力程度或強弱的感知，是因為嗓音中的高頻語音缺失所致，緊張度S 是發(fā)音亢進或緊張的程度，由于過強用力發(fā)聲使高頻嗓音中含有噪聲而引起。G 能更為穩(wěn)定地反映嗓音音質(zhì)，被聽評專家及嗓音治療師作為評估嗓音狀況的可靠依據(jù)[24]。GRBAS 聽主觀評估不僅可顯示發(fā)聲障礙的程度，且可間接反映發(fā)聲時聲帶振動的基本特征[23]。本文GRBAS 各聲學參數(shù)評估結(jié)果提示，言語康復治療前患兒的總嘶啞度、粗糙度評級主要集中在輕度，其次是中度，僅極少數(shù)患兒出現(xiàn)輕度或中度氣息聲，與梁峻波等的研究結(jié)果相一致[11]。

嗓音客觀聲學檢測在臨床上應用愈加普遍，目前其技術(shù)僅能對穩(wěn)定持續(xù)的元音聲學信號參數(shù)進行檢測分析，長元音/i:/、/a：/、/u:/等，通常被選作嗓音聲學檢測的樣本，在本研究的患兒中，選擇元音/a:/作為聲音樣本的優(yōu)點有：長元音/a：/是最容易被發(fā)出且重復性較好的元音；發(fā)長元音/a：/時開口度最大，避免了上氣道對嗓音的影響，容易對其控制，所測得的聽覺樣本準確度較高[23]。

通常判斷受測嗓音是否正常，其中客觀聲學參數(shù)基頻微擾（jitter 主要反映粗糙聲程度R，振幅微擾（shimmer）主要反映嘶啞聲程度G，聲門噪音（NNE）主要反映氣息聲程度B、其次是嘶啞聲程度G[25]。本文中GRBAS 參數(shù)分級評估結(jié)果中- 總嘶啞度G、粗糙度R 在言語康復治療后較治療前顯著改善，這與本文筆者在之前所做腭裂術(shù)后言語康復治療后較治療前Jitter、shimmer 嗓音客觀聲學參數(shù)顯著提高具有良好的一致性[5]。由此推測，腭裂患兒嗓音主觀聽感與代償性構(gòu)音發(fā)音習慣異常、聲帶在較重負荷下振幅速度、振動頻率等有關(guān)[3]，或其他如咽喉部共鳴腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常等相關(guān)[1]，或受各因素的綜合影響，其具體影響機制仍有待于進一步研究。

筆者在基于對腭裂術(shù)后患兒言語康復治療前后嗓音客觀聲學參數(shù)比較的基礎(chǔ)上[5]，又對嗓音的主觀聲學參數(shù)特點進行比較分析，發(fā)現(xiàn)治療前后參數(shù)G、R 確實存在統(tǒng)計學差異，提示嗓音音質(zhì)及整體語音清晰度亦得到了明顯提高。而將嗓音的聽主觀評估作為腭裂術(shù)后言語康復治療后的嗓音評估方法，雖具有一定的主觀性，但亦具有成本低廉、易于操作，無創(chuàng)性好等優(yōu)點，具有較高的臨床指導作用。主觀評估與客觀評估方法相結(jié)合，對患兒進行全面的嗓音評估，值得臨床推廣。然而語音亦不會一成不變，每次語音評估僅可反映某階段言語康復治療的效果，隨著患兒的顱- 頜面的生長發(fā)育（鼻、咽腔體積增大）或腺樣體的生長而引起腭咽功能變化[26]，直至患兒顱- 頜面發(fā)育幾近完成（青春前期）都需定期進行語音評估。