聶憶華

【摘要】目的 探討當前新冠防疫形勢下基層定點醫(yī)院的防控重點和防控管理措施。方法? 通過我院每月一次多聯(lián)合部門新冠防控專項督查，匯總醫(yī)院防控存在的問題及漏洞，結合當前防控文件要求，分析一年來發(fā)生的院內感染事件，提出基層定點醫(yī)院新冠疫情防控重點及管理措施。結果? 在新冠疫情常態(tài)化防控工作中，基層定點收治醫(yī)院防控的重點部門有門口測溫處、預檢分診處、發(fā)熱門診、急診科、CT室、核酸實驗室和病房;防控重點人群為住院病人與陪護人員;防控高危環(huán)節(jié)為個人防護、手衛(wèi)生與環(huán)境物表消殺。同時提出，醫(yī)院防控領導體系的健全、制度流程及預案的修訂與演練、培訓人員的覆蓋、監(jiān)督落實與整改這五大管理措施的執(zhí)行也至關重要。結論? 在新冠肺炎防控常態(tài)化形勢下基層定點收治醫(yī)院在醫(yī)院感染防控工作中需嚴抓重點，落實各項管理措施，重在嚴防，切實做到“四早”。

【關鍵詞】新冠肺炎? ?常態(tài)化防控? 基層定點醫(yī)院? ?防控重點? 管理措施

進入冬季以來，防控形勢又趨嚴峻復雜，個別地區(qū)存在醫(yī)療機構感染防控措施落實不到位、發(fā)生院內聚集性疫情的情況。各醫(yī)療機構深入貫徹落實黨中央常態(tài)化疫情防控工作開展的精神，進一步強化醫(yī)療機構感染防控的各項措施，最大限度降低院內感染發(fā)生風險。但如何持續(xù)強化醫(yī)院感染管理，在基層定點醫(yī)院落實落細醫(yī)療機構內感染防控的各項工作措施，成為廣大新冠肺炎基層定點收治醫(yī)院工作者實踐的重點，本文就我院在實踐中的總結作以下闡述。

一、背景

2020年下半年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關于印發(fā)應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療發(fā)[2020]276號）[1]，我院新冠肺炎防疫工作領導小組積極響應文件要求，組織醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科、護理部、后勤科、設備科等相關部門每月開展一次新冠疫情防控工作的專項督查，匯總在防控中存在的主要問題，采用PDCA管理工具持續(xù)整改。隨即，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)[2020]269號文下發(fā)、廣西新冠肺炎防控工作領導小組也下發(fā)了《關于進一步加強冬春季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作的通知》，基于以上各因素，我院召開新冠肺炎疫情防控部署會，根據(jù)當前新冠防控形勢，分析一年來發(fā)生的新冠肺炎院內感染事件，梳理出在當前形勢下基層定點收治醫(yī)院新冠防控的重點并提出防控相應措施。

二、新冠肺炎基層定點收治醫(yī)院防控的重點部門

1.門口測溫與預檢分診? 堅持“人、物同防”、“醫(yī)、患同防”的思路，把好醫(yī)療機構的人員、車輛和物資“入口關”，在滿足正常通行需求的前提下，嚴格控制醫(yī)療機構入口開放數(shù)量，查驗健康碼，切實發(fā)揮“前哨”作用。預檢分診點安排有專業(yè)能力和經驗的醫(yī)務人員詢問癥狀體征和流行病學史，規(guī)范分流，所有醫(yī)生熟悉疫情防控動態(tài)與各地區(qū)風險等級，熟練掌握流行病學問診方法與技巧。需要注意的是，若對預檢分診的期望太高，會導致對其他防控措施不夠重視。

2.發(fā)熱門診? 實行閉環(huán)管理，所有的診療活動均在發(fā)熱門診內完成，需要重視工作人員診療能力與專家組織決策能力。發(fā)熱門診的引導標識要清晰醒目，就診者不易走錯，無法閉環(huán)的診療環(huán)節(jié)與無法獨立使用的設備則建立有效的防控措施。

3.急診科? 應重點關注急診科防控，其風險高于發(fā)熱門診。急診醫(yī)務人員應掌握發(fā)熱預檢分診知識，做到急診診療與預檢分診同時完成。對未排除新冠的急診患者，診療時應按照“疑似從有”原則穿戴相應防護用品，患者離開后，該診療區(qū)域進行嚴格終末消毒，急診醫(yī)務人員尤其是救護車出診人員應隨時做好個人防護，與救護單元相通的救護車司機應與醫(yī)務人員采取同級別防護措施

4. CT室? CT檢查是新冠肺炎的診斷以及疑似患者和發(fā)熱患者在診療過程中使用最多的排查手段，大量的疑似患者被分流到CT室進行檢查，而CT室本身環(huán)境相對密閉，通風不良，廣東曾經發(fā)生的空調通風氣流導致室內污染空氣傳播防生新冠聚集病例事件，國外也報道過飛機艙、合唱團室內發(fā)生新冠聚集事件，說明相對封閉的室內空氣若有新冠病毒污染空氣，就有感染傳播的風險。CT室需設置空氣凈化設備（包括并不限于通風裝置、可人機共存的動態(tài)空氣消毒機、紫外線燈、過氧化氫空間消毒機等）。發(fā)熱門診CT嚴格實行“一人一檢一消毒”，每位患者完成檢查后徹底終末消毒。檢查室應執(zhí)行“一室一患”，患者全程佩戴外科口罩，進入檢查室前要洗手，盡量減少接觸。

5. 核酸實驗室? 浙江省疾控中心主任醫(yī)師胡國慶教授在2021年SIFIC平臺的學術交流會上指出，新冠PCR實驗室可能的病毒污染只在標本制備間的生物安全柜內，實驗室很難會發(fā)生病毒污染。因此，標本制備間要防止生物安全柜氣流外泄，標本制備間的室內排風氣流和生物安全柜的氣流要同向性，避免因室內過度負壓導致生物安全柜氣流外泄。標本制備核酸擴增分析的操作室緩沖間外通道，三者之間要有壓力梯度，保證氣流從外通道流向操作室。

6.病房? 病區(qū)明確過渡病房與隔離病房的使用與管理，核酸結果未知或急診入院患者，安置于過渡病房內，單間隔離。制訂住院期間患者或陪人出現(xiàn)疑似相關癥狀的處理預案等，有制度與預案并付諸實施或演練。住院病人原則上不允許探視、不陪護，特殊情況確需陪護的，陪護人員應當相對固定，陪護人員應當做好健康狀況和基本信息登記，做好個人防護和手衛(wèi)生，嚴格限制行進路線和活動范圍。病區(qū)提供優(yōu)質護理服務，改善并保障患者營養(yǎng)膳食。護士需做好患者與陪護人員健康教育與傳染病防控管理措施，如多通風、戴口罩、手衛(wèi)生。

三、 新冠肺炎基層定點收治醫(yī)院防控的重點人群

1.住院病人? 非急診患者入院前核酸檢測陰性方能收治為必選項，新冠的初步排查知情列入入院常規(guī)通知。醫(yī)院要規(guī)范急診入院患者的管理，單間安置并固定醫(yī)務人員，同時加快核酸檢測時間，以達到高效利用過渡病房的目的。

2.陪護人員? 限制探視、縮短探視時間，減少外來人員在院內停留時間，可降低一部分風險。陪護人員仍是一個龐大的群體，是與醫(yī)務人員及患者接觸最為密切的人群，新冠肺炎疫情下，對于陪護人員的管理是一個比較棘手的問題。陪護人員作為醫(yī)院人群重要組成部分，可能是傳播病原體、導致醫(yī)院感染發(fā)生的重要中介[2]。基層醫(yī)院的陪護人員多數(shù)受教育層次偏低，對新冠肺炎基本防控知識有所欠缺。同時防護意識不強，防護行為執(zhí)行正確率較低。有研究顯示 [3] ，陪護人員手衛(wèi)生執(zhí)行的正確率僅為22.44%，78.85%的陪護人員從院外回病房后不進行手衛(wèi)生，81.73%的陪護人員在接觸患者周圍環(huán)境及物品后不進行手衛(wèi)生。因此，必須重視陪護人員的防控行為管理，降低新冠肺炎在醫(yī)院內的傳播風險，加強陪護人員的健康宣教，手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、活動范圍限制是重點。

四、 新冠肺炎基層定點收治醫(yī)院防控的高危環(huán)節(jié)

1.個人防護? 如何合理選擇和使用防護用品，應根據(jù)疫情所在地方政策執(zhí)行，地方行政管控高于專業(yè)的管控。應在選用前做好風險評估，所有用過的防護用品都有可能成為傳染源。防護用品僅在規(guī)定的區(qū)域內規(guī)范使用，用后及時規(guī)范處置，禁止穿戴護目鏡、隔離衣和防護服等醫(yī)用防護用品在限定使用的隔離區(qū)域以外活動，防止擴大污染。嚴格落實感控分級管理，合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，并強化不同區(qū)域內的行為管理和防控措施落實，保證醫(yī)務人員診療行為、防護措施和流程符合相應區(qū)域內的管理要求。醫(yī)護人員防護與診療行為防護對醫(yī)務人員的安全至關重要，但與僅僅強調、甚至是“執(zhí)迷”于防護用品的使用相比較，規(guī)范醫(yī)務人員的行為更加重要，個人防護用品穿得再多、再厚、再嚴，若醫(yī)務人員自身的防護或診療行為不規(guī)范，感染性職業(yè)暴露的風險就無法有效控制，甚至會增加。

2. 手衛(wèi)生? 沈陽疫情再次說明了手部機械攜帶病毒和接觸污染的物體表面是醫(yī)院內傳播的重點。嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，裸手手衛(wèi)生具有確切的防護效果。裸手手衛(wèi)生是指只在有手部血液、體液、分泌物、排泄物暴露風險時戴手套，診療結束后脫手套，立即執(zhí)行手衛(wèi)生。戴手套應有指征且并非戴的層數(shù)越多越好，一般情況下，規(guī)范地選擇和使用單層手套就可以滿足臨床實踐中防范感染性暴露風險的需要，戴手套代替不了手衛(wèi)生。

3. 環(huán)境、物表消殺? 有研究顯示[4]，在存在確診新冠肺炎病人的環(huán)境中，新冠肺炎病毒核酸廣泛分布于空氣和物體表面，在高頻接觸物體表面陽性率更高。環(huán)境消殺主要有空氣、物表、地面等消毒。要根據(jù)診療情形、區(qū)域、設備物表類型進行有效消毒。空氣消毒可選用紫外線、空氣消毒機、過氧乙酸等，有條件者可選用過氧化氫。消毒劑的選擇廣泛，有含氯消毒劑、消毒濕巾、75%酒精等，但如論采用何種消毒方式，均要考慮到消毒手段對人、對儀器產生的損害[5]?，F(xiàn)階段新冠病毒傳播方式是人傳人、物傳人、環(huán)境傳人，說明人自身的行為更重要，行為屏障較物理屏障更重要。

五防控管理措施

1.組織體系? 一將無能，累死三軍，成立有效的、決策能力強的醫(yī)院疫情防控領導小組非常關鍵。首先醫(yī)院領導層以及各級管理部門人員必須職權分明，全員參與全員執(zhí)行防控措施，強化“人人都是感控實踐者”的意識。

2.制度、流程、預案與演練? 完善感控制度、優(yōu)化感控策略、健全應急方案和強化人員培訓，感控知識不能只有感控人知道，必須要讓工作在臨床一線的人知道。增強預見性和主動性，制定不同情形下的應急預案，例如在發(fā)熱門診、普通門急診以及其他診療過程中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例，對發(fā)熱患者進行流行病學調查及院內排查，對疑似或確診患者進行院內隔離、轉運和終末消毒等。細化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流程措施，具體到責任部門和責任人，開展桌面推演和現(xiàn)場演練，查找漏洞短板，持續(xù)優(yōu)化應急預案，提高實戰(zhàn)能力。

3.培訓? 落實全員感染防控培訓制度，培訓對象應覆蓋全體醫(yī)務人員以及管理、安保、后勤（包括外包服務）和陪護人員，培訓內容針對不同崗位特點設定，并組織培訓及效果考核。通過持續(xù)培訓，使醫(yī)務人員熟練掌握新冠病毒感染的防控知識與技能，具備排查新冠肺炎的意識和能力，使所有人員掌握標準預防要求、落實基礎感染防控措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

4.督查與整改? 最后通過制定并落實各項醫(yī)院感染防控措施，強化各層級工作人員意識，完善質控督導機制，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、質控反饋，反復循環(huán)，才能不斷提升疫情防控能力，高效、有序地應對新冠肺炎疫情防控。

新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的形勢下，醫(yī)院采應取積極有效、高效的防護措施，從人、物、環(huán)境等方面人手，認真梳理出新冠肺炎防控基層定點收治醫(yī)院的防控重點與管理措施，嚴格執(zhí)行與持續(xù)整改，方能最大限度預防院內交叉感染的發(fā)生。

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)應對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案的通知，聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2020〕276號.（ 2020-07-30）.

http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202004/9ceeac520d944e1a94301d06d1e9dcce.shtml.

[2]孫晶晶，楊宏艷，王靜，等.血液病患者家屬手衛(wèi)生依從性及影響因素研究[J].中國消毒學雜志，2020，37（1）：46-48.

[3]龔利華.新冠肺炎疫情期間住院患者陪護人員防護行為調查[J].中國感染控制雜志， 2020，19（4）：311-314.

[4] 姜素平，余秀珍.基層醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎期間環(huán)境清潔消毒管理的制定與實踐[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2020，10（5）：214-216.

[5] 于鑫瑋，韓瑋，李靜等.新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院終末消毒實踐[J].中國消毒學雜志，2020，8（3）：24-26.

廣西梧州市蒼梧縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科? 廣西梧州 543100