吳曉雄 張金煥 胡梨雨 蘭 凱 于海波

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東 深圳 518033

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等引起的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、下蹲及爬樓梯困難等，好發(fā)于中老年人。文獻(xiàn)報道[1]，我國60歲以上人群發(fā)病率為60%。此病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，影響日常生活與工作，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形甚至致殘。目前，西醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎無特效治療，常以口服非甾體類抗炎藥等對癥治療，但存在胃腸道反應(yīng)等副作用。中醫(yī)針灸治療療效肯定，簡便有效，為人們逐漸接受，其治療方法包括針刺、火針、電針、溫針灸、針刀、穴位注射等。文獻(xiàn)報道[2]，火針的治療效果最佳，但臨床上，為了達(dá)到更好的治療效果，常多種措施聯(lián)合使用，其中火針結(jié)合拔罐治療是常用的一種，而目前尚無進(jìn)一步的分析報道。為量化火針結(jié)合拔罐治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，文章對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Embase、Cochrane圖書館、Pubmed，檢索時限為建庫至2020年4月3日。中文檢索詞：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“拔罐”“火針”；英文檢索詞：“knee osteoarthritis”“genual osteoarthriti”“knee Osteoarthri”“fire needle”“cupping”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照研究(RCT)。②研究對象：符合美國風(fēng)濕病學(xué)會膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或中華醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)布的骨關(guān)節(jié)炎診治指南等公認(rèn)的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)均納入研究。③干預(yù)措施：治療組為火針加拔罐治療，對照組為毫針針刺治療。④結(jié)局指標(biāo)：痊愈率、總有效率、膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù) (ISOA)。(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為4級，痊愈：疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，實驗室檢查正常；顯效：膝關(guān)節(jié)活動時偶有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動度較治療前恢復(fù)>50%，膝關(guān)節(jié)腫脹較治療前明顯減輕。實驗室檢查正常；有效：膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，膝關(guān)節(jié)活動度較治療前恢復(fù)>20%，膝關(guān)節(jié)腫脹較治療前減輕天陰或勞累后疼痛明顯；無效：癥狀和體征治療后無明顯變化。痊愈率=痊愈例數(shù)/該組例數(shù)×100%，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/該組例數(shù)×100%)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)有誤或不完整。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù)并互相核對，存在分歧及與第三位研究者共同討論解決。提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的基本內(nèi)容：第一作者、發(fā)表日期、樣本量等；②干預(yù)措施：治療組與對照組的病例數(shù)、治療方法、療程等；③結(jié)局指標(biāo)：總有效率等；④文獻(xiàn)的質(zhì)量評價和方法學(xué)信息等。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版推薦的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，對納入的文獻(xiàn)治療及偏倚風(fēng)險進(jìn)行治療評價，評價的內(nèi)容包括：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、評價者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整、選擇性發(fā)表、其他偏倚，每項以低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險及不確定進(jìn)行評價，如有不一致則與第三位研究者討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件對納入研究進(jìn)行 Meta 分析。計數(shù)治療用相對危險度(RR)，計量資料用加權(quán)均數(shù)(WMD)，區(qū)間估計用95%Cl，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間的一致性用χ2檢驗，當(dāng)一致性不明顯(P>0.1，I2≤50)選固定效應(yīng)模型，存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50% ) 選隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文章初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)82篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入7篇隨機(jī)對照研究[3-9]。文獻(xiàn)篩流程如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價 在納入的7篇隨機(jī)對照研究中，有3篇文獻(xiàn)[3,6,9]采用隨機(jī)數(shù)字表等產(chǎn)生隨機(jī)序列，有1篇文獻(xiàn)[8]使用就診先后順序半隨機(jī)的方法，剩余3篇文獻(xiàn)[4，5，7]沒有報道隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。7篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法、評價者盲法等，有1篇文獻(xiàn)[6]報道患者脫落情況。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 共納入7篇文獻(xiàn)[3-9]，其中實驗組268例，對照組247例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示異質(zhì)性較低(P=0.93，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=6.06，95%CI(3.37，10.91)，P<0.01]，見表2。

2.4.2 痊愈率比較 共納入7篇文獻(xiàn)[3-9]，其中實驗組268例，對照組247例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示異質(zhì)性較低(P=0.72，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.62，95%CI(1.72，4.00)，P<0.01]。見表3。

2.4.3 ISOA評分比較 共納入3篇文獻(xiàn)[3,5,9]，其中實驗組117例，對照組100例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示異質(zhì)性較高(P=0.08，I2=61)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.84，95%CI(-2.89，-0.79)，P<0.01]。見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，多由年老肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪留注關(guān)節(jié)所致。賀普仁[10]總結(jié)，火針集針的刺激作用與灸的溫?zé)嵊谝惑w，功擅溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，而火針之后拔罐，有拔除淤血的作用，可去瘀生新，拔邪外出，兩者合用，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效更佳。現(xiàn)代研究指出[11]，火針針刺能迅速消除或改善局部組織水腫、粘連、攣縮、缺血等病理變化，促進(jìn)新陳代謝，使受損部位恢復(fù)正常。以上也是火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要作用機(jī)制，袁佳夢等[12]在兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型研究中表明火針治療機(jī)制可能是通過抑制 Wnt/β-catenin信號通路，降低血清中MMP-3、MMP-13的濃度且降低軟骨中β-catenin的表達(dá)，從而解緩膝關(guān)節(jié)退行性病變進(jìn)程。陳攀[13]認(rèn)為在阿是穴刺絡(luò)拔罐可減少皮下痛覺感受器的受壓情況，從而降低疼痛，同時他發(fā)現(xiàn)阿是穴刺絡(luò)拔罐可以有效減低血液中的IL-1、TNF-α。文章運(yùn)用meta分析比較火針結(jié)合拔罐對比毫針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，得出火針結(jié)合拔罐治療的痊愈率、有效率等優(yōu)于毫針針刺，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中值得推廣。但本研究存在一定的局限性：①結(jié)局指標(biāo)過于簡單，多為有效率，無WOMAC評分及隨訪等數(shù)據(jù)，難以全面評估；②缺乏大樣本研究，樣本量超過100的僅有1篇；③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高，分配隱藏，評價者盲法等方面可以進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，文章顯示火針結(jié)合拔罐的療效優(yōu)于毫針針刺，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中值得推廣。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量的局限性，仍需更多高質(zhì)量的研究來驗證，才能更好地為臨床提供指導(dǎo)。