潘立娟 夏黎明

1.安徽中藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer，CRC)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率位居惡性腫瘤的第3位,死亡率居第2位[1]。目前結(jié)直腸癌治療的主要手段仍是手術(shù)治療[2],但術(shù)后易發(fā)生腸梗阻、腹瀉、便秘等消化道癥狀，其中腹瀉發(fā)生率約4.50%～17.00%[3]。腸癌術(shù)后患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，西醫(yī)一般采用抑制胃腸動(dòng)力藥物止瀉對(duì)癥處理，短期療效尚可，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用顯著[4-5]。大腸癌術(shù)后腹瀉可歸屬為中醫(yī)學(xué)“泄瀉”[6]范疇，經(jīng)過(guò)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用口服中藥湯劑烏梅湯聯(lián)合耳穴埋豆治療結(jié)直腸癌術(shù)后寒熱錯(cuò)雜型泄瀉效果明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2018年9月至2020年6月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤一科門(mén)診及住院部大腸癌術(shù)后腹瀉患者臨床資料。整理資料顯示符合要求患者共84例，采用信封法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各42例。對(duì)照組男性20例，女性22例，年齡28～74歲，平均年齡(56.62±12.16)歲；結(jié)腸癌患者21例(左結(jié)腸10例，右結(jié)腸11例)，直腸癌患者21例；病理組織分型：腺癌39例、鱗癌1例、粘液腺癌2例、未分化癌0例；分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ14例、Ⅳ期17例。實(shí)驗(yàn)組男性18例，女性24例；年齡29～76歲，平均年齡(57.59±11.91)歲；結(jié)腸癌22例(左結(jié)腸9例，右結(jié)腸13例)，直腸癌20例；病理組織分型：腺癌39例、鱗癌0例、粘液腺癌1例、未分化癌2例；分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ期16例、Ⅳ期15例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷方法 大腸癌分期、分型參照《AJCC 癌癥分期手冊(cè)第8版》[7]。泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒熱錯(cuò)雜型辨證依據(jù)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《泄瀉診療中醫(yī)專(zhuān)家共識(shí)》[9]。主癥：①排便次數(shù)增多，每日3次以上(含)；②糞便稀溏，或完谷不化，甚至瀉出如水樣。次癥：①口苦干嘔；②腹部冷痛；③腹脹腸鳴；④飲冷則泄瀉更甚；⑤納差；⑥神疲乏力。舌脈：舌苔薄黃膩，脈沉數(shù)或細(xì)數(shù)；具備主癥加次癥中任意2項(xiàng)或以上者，再結(jié)合舌苔、脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①大腸癌術(shù)后，寒熱錯(cuò)雜型泄瀉患者；②近1月未接受與該病治療相關(guān)的或其他影響胃腸道功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法服用中藥、或?qū)λ幏街兴幬镞^(guò)敏；②皮膚對(duì)耳貼材質(zhì)或王不留行籽過(guò)敏；③合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病；④依從性差，無(wú)法配合治療、患有精神疾??；⑤資料統(tǒng)計(jì)不完全、無(wú)法評(píng)估療效患者。

1.4 方法 對(duì)照組給予西藥治療：鹽酸洛哌丁胺膠囊(商品名：易蒙停?；生產(chǎn)商：西安楊森制藥有限公司；規(guī)格：2 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10910085)，每次2 mg，每日3次，14 d為1個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組給予烏梅湯加減聯(lián)合耳穴埋豆治療。烏梅湯藥物組成：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，干姜 9 g，黃連5 g，當(dāng)歸6 g，附子(制)5 g，蜀椒 5 g，桂枝6 g，人參10 g，黃柏9 g。每日1劑，早晚各服150 mL。臨證加減：若寒重者，可酌減黃連、黃柏，加吳茱萸、烏藥；熱重者，可酌減干姜、附子(制)；腹脹顯著者，可加枳殼、雞內(nèi)金；若體不虛者，可去人參、當(dāng)歸，加麥冬。耳穴埋豆選取小腸、大腸、脾、神門(mén)、交感，固定緊貼穴位，給予適度的揉、捏、按、壓，產(chǎn)生酸麻脹痛感覺(jué)為宜，每日7∶00、12∶00、17∶00、22∶00進(jìn)行操作，每個(gè)穴位操作1 min。每次貼一側(cè)，雙耳交替進(jìn)行，3 d更換1次，14 d為1個(gè)觀(guān)察周期。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效；②癥狀積分；③炎癥因子水平(CRP、白細(xì)胞介素6)；④生活質(zhì)量評(píng)分

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效 參照布里斯托大便分類(lèi)法和排便頻率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]。分別對(duì)兩組治療前、治療后患者大便性狀及頻率評(píng)分。

表1 大便性狀及排便頻率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)：療效指數(shù)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%(計(jì)算公式：尼莫地平法)。積分為大便性狀和排便頻率(次/d)評(píng)分總和。①臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；②顯效:75≤療效指數(shù)<95%；③有效30≤療效指數(shù)<75%；④無(wú)效：療效指數(shù)<30%；

1.6.2 癥狀積分 參照《胃腸疾病胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》[11]，采用計(jì)分法進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)定，包括倦怠乏力、食欲不振、便溏、煩躁易怒4個(gè)癥狀，每項(xiàng)依據(jù)嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率計(jì)為0～5分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 炎癥因子水平(CRP、白細(xì)胞介素6) 分別于治療第1天、14天清晨采集兩組空腹靜脈血3 mL，采用機(jī)器固相雙抗體夾心免疫法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)的含量并記錄。分別于治療第1天、14天清晨采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心血清保存，采用 機(jī)器ELISA試劑盒測(cè)定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)的含量并記錄。

1.6.4 生活質(zhì)量 治療前后采用EORTC QLQ-C30量表評(píng)定患者生活質(zhì)量[12]，包括軀體、角色、情緒認(rèn)知、社會(huì)5個(gè)功能維度(單人單錄)，每個(gè)單項(xiàng)最高100分(含)、最低0分(含)，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好[13]。使用SPSS20.0計(jì)算EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分，治療后標(biāo)準(zhǔn)分較治療前改善20分(含)以上，則表示顯效；10分(含)～20分則表示有效、0～9分為無(wú)變化、較治療前惡化10分，則表示加重。調(diào)查表應(yīng)由患者獨(dú)立完成，對(duì)于各種原因不能自評(píng)者，由調(diào)查者協(xié)助完成并記錄。

表2 中醫(yī)癥狀量化分?jǐn)?shù)

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較 治療后，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的總有效率分別為92.9%、97.6%，且實(shí)驗(yàn)組的痊愈率為59.5%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的47.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療均有效，實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后癥狀積分變化比較 治療前兩組證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，治療后對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組證候積分均較治療前下降(P<0.05)；組間比較，實(shí)驗(yàn)組證候積分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后癥狀積分比較 (分，

2.3 炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、白介素-6) 治療前兩組血清CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組CRP水平均降低(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組IL-6水平均降低(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后CRP、IL-6水平比較

2.4 生活質(zhì)量 治療前兩組EORTC QLQ-C30量表各維度的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能5個(gè)維度的評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組5個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

結(jié)直腸癌患者術(shù)后泄瀉的發(fā)病原因有以下[14]：①腸道腫瘤侵犯損傷吸收、重吸收等功能；②術(shù)中部分切除受累腸管，導(dǎo)致腸黏膜重吸收、運(yùn)動(dòng)功能下降；③術(shù)后抗感染治療，使用抗生素導(dǎo)致加重腸道菌群紊亂；④術(shù)后使用化療、放療等。通常經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合治療后，患者腸道內(nèi)環(huán)境已發(fā)生改變。術(shù)后化療藥物按照中醫(yī)理論對(duì)其亦有寒熱藥性劃分[15]，亦認(rèn)為放療為六邪中的火邪[16],“火邪”導(dǎo)致傷陰、傷陽(yáng)者，陰陽(yáng)失和，寒熱錯(cuò)雜[17]，易致泄瀉。泄瀉會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量及生命。

本研究中,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量方面均有效，患者服用鹽酸洛哌丁胺膠囊，存在首過(guò)效應(yīng)，由肝臟吸收、代謝，且通過(guò)糞便排泄，藥物半衰期為11 h左右，每日總量6 mg，患者短時(shí)間內(nèi)可再次發(fā)生泄瀉，但不可再加大劑量，患者可能發(fā)生腹脹、食欲下降、甚至腸梗阻等不良反應(yīng)[18]，故應(yīng)慎重調(diào)整劑量。

烏梅丸出自漢代張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》[19-20],原方主治蛔厥，久利。烏梅丸君以重用酸甘之烏梅以澀腸止瀉、生津安蛔；臣以味辛性溫蜀椒、細(xì)辛溫養(yǎng)臟腑而驅(qū)蛔，味苦性寒之黃連、黃柏清熱而下蛔，人參、當(dāng)歸以養(yǎng)蛔蟲(chóng)耗傷之氣血，固護(hù)正氣，以當(dāng)驅(qū)邪；使藥以蜂蜜為粘合劑，甘緩和中。全方寒熱并用、剛?cè)岵?jì)、攻補(bǔ)兼施。全方寒熱同治、清上溫下，攻補(bǔ)兼施,現(xiàn)代多用于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存的多種疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)[21-22]臨床研究顯示烏梅具有抗菌、抗炎、抗腫瘤的作用。

烏梅丸除了止下利之意，更有清上焦之火，溫臟腑之寒妙用?？紤]丸劑一般用于慢性疾病，起效慢但作用持久[23]，結(jié)合本研究分析，患者泄瀉頻率高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為急癥，故將劑型調(diào)整為吸收快，能快速發(fā)揮藥效的湯劑。

耳穴是腧穴的一類(lèi)，指分布在耳廓的反應(yīng)點(diǎn)，與臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸相互溝通，將王不留行籽貼于耳廓穴位，通過(guò)捏壓按揉等手法對(duì)特定穴位進(jìn)行刺激，能夠有效疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。

綜上所述，相比對(duì)照組，患者服用烏梅湯聯(lián)合耳穴埋豆治療結(jié)直腸癌術(shù)后寒熱錯(cuò)雜型泄瀉作用時(shí)間長(zhǎng)，患者臨床癥狀緩解更明顯。采用烏梅湯聯(lián)合耳穴埋豆治療能幫助大腸癌術(shù)后寒熱錯(cuò)雜型泄瀉患者減輕臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，該治療方法有一定應(yīng)用價(jià)值，但本次研究條件有限，僅在一家醫(yī)院開(kāi)展，研究周期短，入組病例少，缺乏患者遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)病情評(píng)估，還需在今后的研究中完善研究方案。