王文鑫 王革生 薛哲 孫正輝 馬林

腦血管病是我國(guó)成人病死和病殘的首位原因，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約270萬(wàn)例［1］，其中，缺血性卒中占70%～80%，有1/4的缺血性卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)頸動(dòng)脈狹窄）相關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄業(yè)已成為缺血性腦血管病的重要病因［2］。治療方面，既往首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA），近年頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）應(yīng)用越來(lái)越廣泛，成為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的替代方法。研究表明，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相近［3］，但前者罹患手術(shù)相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是老年患者，而并發(fā)心肌梗死、腦神經(jīng)麻痹和手術(shù)部位血腫的風(fēng)險(xiǎn)較低［3-8］?；诖?，本研究對(duì)比分析癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期腦血流動(dòng)力學(xué)變化，并探討其與圍手術(shù)期事件的相關(guān)性，以為頸動(dòng)脈狹窄患者個(gè)性化治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）頸動(dòng)脈狹窄的判斷參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)［9］：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈狹窄＞50%，且對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈及后循環(huán)動(dòng)脈狹窄＜50%、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄＜50%。（2）均經(jīng)DSA、頸部血管超聲證實(shí)為中至重度（＞50%）頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。（3）存在單側(cè)肢體麻木無(wú)力、黑蒙、言語(yǔ)障礙等癥狀性頸動(dòng)脈狹窄癥狀與體征。（4）所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＞50%或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%。（2）有腦出血病史或2周內(nèi)新發(fā)缺血性卒中。（3）癥狀性冠心病。（4）合并難治性高血壓和糖尿病，且血壓、血糖控制欠佳。（5）因其他基礎(chǔ)疾病不宜行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。（6）影像學(xué)圖片質(zhì)量較差影響結(jié)果分析或因故中斷影像學(xué)檢查。

3.一般資料 選擇2018年1月至2020年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科住院治療的單側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者共43例，其中，男性36例，女性7例；年齡為46～77歲，平均（62.51±6.68）歲；體重指數(shù)（BMI）17.40～36.21 kg/m2，平均（25.10±3.60）kg/m2；既往合并高血壓占65.12%（28/43）、冠心病占27.91%（12/43）、糖尿病占44.19%（19/43）、高脂血 癥 占41.86%（18/43），缺血性卒中病史占53.49%（23/43），吸煙史占53.49%（23/43）；左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄17例（39.53%），右側(cè)26例（60.47%）；頸動(dòng)脈狹窄程度＞50%～69%者4例（9.30%），70%～90%者27例（62.79%），＞90%者12例（27.91%）；入院時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分1～3，平均1.65±0.65。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科在內(nèi)的多學(xué)科共同決定手術(shù)方式，并與患者及家屬達(dá)成共識(shí)，19例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA組），24例行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS組），兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

表1 CEA組與CAS組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of baseline data between CEA group and CASgroup

二、研究方法

1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) CEA組患者術(shù)前服用阿司匹林100 mg/d至少1周。患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭向?qū)?cè)輕度旋轉(zhuǎn)。于胸鎖乳突肌前緣做長(zhǎng)度約5 cm的斜形切口，逐層切開(kāi)皮下組織和頸闊肌，沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)解剖，顯露頸動(dòng)脈鞘，銳性剪開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，游離頸總動(dòng)脈（CCA）、頸外動(dòng)脈（ECA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和甲狀腺上動(dòng)脈（STA），1%利多卡因1 ml封閉頸動(dòng)脈竇，分別阻斷頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，切開(kāi)頸總動(dòng)脈，以Pott剪延長(zhǎng)切口，剪開(kāi)頸動(dòng)脈分叉部和近段前壁，剝離子分離斑塊，近端剪斷分離的斑塊，繼續(xù)分離頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊，直至終點(diǎn)，輕輕拉出，提起離斷的斑塊，向頸外動(dòng)脈分離，取出斑塊，剝離斑塊期間持續(xù)以肝素生理鹽水沖洗。檢查無(wú)殘留斑片，以6-0 Prolene線縫合切口，逐層縫合頸動(dòng)脈鞘、肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

2.頸動(dòng)脈支架成形術(shù) CAS組患者術(shù)前服用阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d至少1周。患者呈仰臥位，采用1%利多卡因局部麻醉，8F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Johnson&Johnson公司）在泥鰍導(dǎo)絲（日本Terumo株式會(huì)社）導(dǎo)引下送至頸總動(dòng)脈距病變約2 cm處，撤出導(dǎo)絲，常規(guī)行術(shù)中DSA，選擇最佳工作角度，確認(rèn)手術(shù)方案，EV3保護(hù)傘栓塞保護(hù)器（Spider FX，美國(guó)EV3公司）提供遠(yuǎn)端濾過(guò)保護(hù)，將微導(dǎo)絲+保護(hù)傘組合送至頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，并釋放保護(hù)傘，撤出輸送導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管傳入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，快速交換推送至病變處，加壓擴(kuò)張，擴(kuò)張滿(mǎn)意后撤出球囊導(dǎo)管，快速交換將支架（17例采用Precise支架，美國(guó)Johnson&Johnson公司；7例采用Protege支架，美國(guó)EV3公司）送至病變處，準(zhǔn)確定位后釋放，撤出支架輸送系統(tǒng)，推送回收裝置至保護(hù)傘處，回收保護(hù)傘。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)24 h，若循環(huán)不穩(wěn)定則持續(xù)心電監(jiān)測(cè)至循環(huán)穩(wěn)定。

3.圍手術(shù)期管理 （1）影像學(xué)檢查及圖像處理：本組所有患者均于術(shù)前3 d進(jìn)行MRI檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、三維T1-快速擾相梯度回波序列（3D-T1-FSPGR）和三維偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記［3D-p CASL，標(biāo)記后延遲時(shí)間（PLD）為2 s］，并于術(shù)后第3和7天復(fù)查上述掃描序列。由同一位放射科技師采用AW 4.5工作站（美國(guó)GE公司）Function Tool后處理軟件計(jì)算獲得3D-p CASL腦血流量（CBF）圖，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)進(jìn)行后處理，量化提取手術(shù)前后頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)CBF值［10-12］。首先，以加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所（MNI）標(biāo)準(zhǔn)空間為模板對(duì)3D-T1-FSPGR圖像進(jìn)行空間標(biāo)準(zhǔn)化，所用軟件為基于 Matlab（https：//ww2.mathworks.cn/downloads/web_downloads/?s_iid=hp_ff_t_downloads）環(huán)境運(yùn)行的SPM8軟件（www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/Spm8）；然后，將獲得的CBF參數(shù)圖與標(biāo)準(zhǔn)化后的3D-T1-FSPGR圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，配準(zhǔn)完成后，以6 mm半高全寬（FWHM）行高斯核平滑；最后，采用DPABI軟件（http：//rfmri.org/content/dpabi-download）提取頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)三維空間CBF值。（2）血壓管理：為減少腦高灌注綜合征（CHS）發(fā)生及血壓波動(dòng)對(duì)CBF值的影響，所有患者術(shù)后常規(guī)控制血壓，使收縮壓維持于100～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。若收縮壓＜90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＜50 mm Hg，靜脈泵入多巴胺10 mg/h（根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度）；若心率＜50次/min，靜脈泵入異丙腎上腺素1 mg（0.06 mg/h，根據(jù)心率調(diào)整泵入速度）。

表2 CEA組與CAS組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較Table 2. Comparison of perioperative observation items between CEA group and CAS group

4.圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者圍手術(shù)期心率、血壓、CBF值、腦卒中發(fā)生情況和住院費(fèi)用，以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況和高灌注狀態(tài)、腦高灌注綜合征、心肌梗死、腦神經(jīng)損傷、新發(fā)DWI高信號(hào)發(fā)生情況。其中，心率每日測(cè)量4次（6∶00、12∶00、18∶00、24∶00），取平均值，比較兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后第1～4天心率變化。血壓每日測(cè)量4次（6∶00、12∶00、18∶00、24∶00），取平均值，比較入院時(shí)與出院時(shí)舒張壓和收縮壓的變化；持續(xù)低血壓定義為收縮壓＜90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓＜50 mm Hg，或者須血管活性藥物維持時(shí)間＞6 h［13］。高灌注狀態(tài)定義為術(shù)后CBF值增加＞100%。腦高灌注綜合征定義為出現(xiàn)高灌注狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為單側(cè)頭痛、眼痛、面痛，癲發(fā)作以及繼發(fā)于腦水腫或腦出血的局灶性神經(jīng)功能缺損，并除外梗死灶［14-15］。新發(fā)DWI高信號(hào)定義為術(shù)前無(wú)DWI信號(hào)改變的區(qū)域在術(shù)后出現(xiàn)新的DWI高信號(hào)，考慮為術(shù)后微栓塞。

5.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者手術(shù)前后心率、血壓、CBF值的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較，與CEA組相比，CAS組住院費(fèi)用較高（P=0.000），術(shù)后發(fā)生低血壓（P=0.022）、心動(dòng)過(guò)緩（P=0.022）、新發(fā)DWI高信號(hào)（P=0.000）比例較高；而術(shù)后降壓藥物應(yīng)用、高灌注狀態(tài)、腦高灌注綜合征、心肌梗死、短暫性腦神經(jīng)損傷、圍手術(shù)期腦卒中和術(shù)后30 d mRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

CEA組與CAS組患者手術(shù)前后心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048；表3，4）。其中，CEA組患者術(shù)后第1天心率較術(shù)前明顯升高（P=0.000），之后逐漸下降，術(shù)后第2和3天仍高于術(shù)前（P=0.000，0.003），術(shù)后第4天降至術(shù)前水平（P=0.393）；CAS組患者術(shù)后第1天心率較術(shù)前明顯降低（P=0.000），之后逐漸升高，術(shù)后第2天仍低于術(shù)前（P=0.005），術(shù)后第3和4天升至術(shù)前水平（P=0.142，0.228；表5）。

無(wú)論是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)還是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，患者收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.094），僅舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；出院時(shí)收縮壓（P=0.001）和收縮壓（P=0.020）均低于入院時(shí)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6，7）。

CEA組與CAS組患者手術(shù)前后患側(cè)（P=0.008）和健側(cè)（P=0.000）CBF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組患者患側(cè)（P=0.000）和健側(cè)（P=0.000）CBF值差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表8，9）。其中，CEA組術(shù)后第3天（P=0.000）和第7天（P=0.001）患側(cè)CBF值均較術(shù)前升高，術(shù)后第3天健側(cè)CBF值較術(shù)前升高（P=0.000）、第7天恢復(fù)至術(shù)前水平（P=0.103）；CAS組術(shù)后第3和7天患側(cè)（P=0.000，0.000）和健側(cè)（P=0.000，0.000）CBF值均較術(shù)前升高（表10）。

表3 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后心率的變化（±s，次/min）Table 3. Changes of heart rate between CEA group and CAS group before and after operation(±s,time/min)

表3 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后心率的變化（±s，次/min）Table 3. Changes of heart rate between CEA group and CAS group before and after operation(±s,time/min)

CEA，carotid endarterectomy，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；CAS，carotid artery stenting，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)

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表4 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后心率比較的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 4. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of heart rate between CEA group and CASgroup before and after operation

表5 同一處理組不同觀察時(shí)間點(diǎn)心率的兩兩比較Table 5. Pairwise comparison of heart rate at different observation times in same treatment group

討 論

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后早期CBF值即發(fā)生變化，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后第3天CBF值上升幅度較頸動(dòng)脈支架成形術(shù)大，這種現(xiàn)象可能與CBF的調(diào)節(jié)機(jī)制及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)手術(shù)方式有關(guān)。頸動(dòng)脈狹窄患者的動(dòng)脈壁膨脹性降低，同時(shí)斑塊厚度也會(huì)妨礙動(dòng)脈管腔壓力的傳遞，從而導(dǎo)致壓力感受性反射敏感性下降。采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)切除增厚的內(nèi)膜及部分中膜，使動(dòng)脈壁變薄變?nèi)?，在相同壓力下，可以?dǎo)致更多的膨脹，從而使得壓力感受器刺激增加［16-17］，腦血流量增加。但也有相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)引起壓力感受性反射敏感性降低［18-20］。在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)過(guò)程中，由于球囊擴(kuò)張和支架植入，壓迫頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，引發(fā)頸動(dòng)脈竇壓力反射，神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)送至腦干，出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后血壓和心率下降。同時(shí)支架植入后還可引起頸動(dòng)脈壁順應(yīng)性和壓力感受性反射敏感性改變［21-22］。

本研究CEA組患者入院時(shí)和出院時(shí)血壓無(wú)明顯差異；而CAS組出院時(shí)收縮壓明顯低于入院時(shí)，提示對(duì)于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)血壓的影響較頸動(dòng)脈支架成形術(shù)小。研究發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療相比較，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)術(shù)后1年患者血壓的長(zhǎng)期控制有明顯改善作用［23-24］，與本研究結(jié)果相符。此外有研究顯示，支架植入術(shù)后6小時(shí)收縮壓的降低可以預(yù)測(cè)術(shù)后1年收縮壓的降低［23］。還有研究發(fā)現(xiàn)，盡管頸動(dòng)脈支架成形術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后血壓和心率均保持相對(duì)穩(wěn)定，但與術(shù)前相比，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后第1年的降壓藥數(shù)量有所減少［25］。因此對(duì)于接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)且口服多種降壓藥的患者，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)更改降壓方案［25］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后心率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，CEA組患者術(shù)后第1天心率較術(shù)前明顯升高，之后逐漸下降，術(shù)后第2和3天仍高于術(shù)前，術(shù)后第4天降至術(shù)前水平；CAS組患者術(shù)后第1天心率較術(shù)前明顯降低，之后逐漸升高，術(shù)后第2天仍低于術(shù)前，術(shù)后第3和4天升至術(shù)前水平。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后第1天心率較高可能與此組患者全部行氣管插管全身麻醉，術(shù)后常規(guī)回重癥監(jiān)護(hù)病房至少監(jiān)護(hù)1天存在一定關(guān)系。但是其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探索。

表6 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后血壓的變化（±s，mm Hg）Table 6. Changes of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation(±s,mm Hg)

表6 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后血壓的變化（±s，mm Hg）Table 6. Changes of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation(±s,mm Hg)

CEA，carotid endarterectomy，頸 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 切 除 術(shù)；CAS，carotid artery stenting，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)

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表7 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后血壓比較的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 7. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation

本研究頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后早期血壓和心率動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)與CBF值基本相似，與頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射敏感性變化相關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后高血壓、心率增快較多見(jiàn)，而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩較多見(jiàn)，這也能解釋頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后CBF值明顯高于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；但至術(shù)后第7天CBF值、心率和血壓基本趨于穩(wěn)定，并且無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥。大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者治療后30天內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者［5-7，26］。本研究CAS組術(shù)后有17例（70.83%）出現(xiàn)新發(fā)DWI高信號(hào)，而CEA組僅1例（5.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此部分患者絕大多數(shù)無(wú)癥狀，僅CAS組1例出現(xiàn)視物眩暈、眼球震顫。新發(fā)DWI高信號(hào)產(chǎn)生的主要原因可能為頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中操作引起斑塊破裂、脫落形成微栓子所致［27-28］，也有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后持續(xù)的微栓子脫落所致［29］，其具體原因及機(jī)制目前尚不明確，待進(jìn)一步探索。

表8 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后雙側(cè)CBF值的變化［±s，ml/（100g·min）］Table 8. Changes of bilateral CBF values before and after operation between the CEA group and the CAS group[±s,ml/(100 g·min)]

表8 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后雙側(cè)CBF值的變化［±s，ml/（100g·min）］Table 8. Changes of bilateral CBF values before and after operation between the CEA group and the CAS group[±s,ml/(100 g·min)]

CBF，cerebral blood flow，腦血流量；CEA，carotid endarterectomy，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；CAS，carotid artery stenting，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)

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表9 CEA組與CAS組患者手術(shù)前后雙側(cè)CBF值比較的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 9. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of bilateral CBF values between CEA group and CAS group before and after operation

盡管筆者研究團(tuán)隊(duì)術(shù)后常規(guī)控制血壓，但仍發(fā)生腦高灌注綜合征，其中，CEA組2例（10.53%）、CAS組1例（4.17%），經(jīng)脫水、降壓等對(duì)癥處理，癥狀緩解，未出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后腦高灌注綜合征發(fā)生率為0.4%～14%，而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦高灌注綜合征發(fā)生率為0.44%～11.7%［30］，與本研究結(jié)果相符。此外，CEA組有2例（10.53%）出現(xiàn)短暫性腦神經(jīng)損傷，出院時(shí)均已緩解。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架成形術(shù)進(jìn)行血管重建試驗(yàn)（CREST）研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)致腦神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.60%（53/1151），有33.96%（18/53）的患者在1個(gè)月隨訪時(shí)緩解，80.77%（42/52）的患者在1年隨訪時(shí)緩解，且1年隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)損傷相關(guān)生活質(zhì)量改變［31］。同時(shí)該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者心肌梗死發(fā)生率明顯高于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（2.3%對(duì)1.1%，P=0.03）［32-33］。本研究CEA組有1例（5.26%）出現(xiàn)心肌梗死，經(jīng)治療后緩解；而CAS組無(wú)心肌梗死患者，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。基于此，我們應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者的住院費(fèi)用是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的2倍，提示在我國(guó)目前大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善的情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)仍是較好的選擇。

表10 同一處理組不同觀察時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)CBF值的兩兩比較Table 10. Pairwise comparison of bilateral CBF values at different observation times in the same treatment group

本研究尚存在一定的局限性：（1）樣本量較小。（2）未對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。（3）術(shù)后30天隨訪時(shí)，部分患者未至門(mén)診復(fù)查MRI。（4）未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（大多數(shù)患者來(lái)自外地，長(zhǎng)期隨訪相對(duì)困難）。

綜上所述，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)早期CBF值、心率和血壓變化存在差異，應(yīng)針對(duì)不同人群選擇適宜的個(gè)體化治療方案，以達(dá)到較好的治療效果。與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者住院費(fèi)用少，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善地區(qū)，對(duì)于同樣適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可能仍是比較好的選擇。

利益沖突無(wú)