屠越華，王筱金，王炳順

1.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200025；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海201306；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床研究中心生物統(tǒng)計(jì)教研室，上海200025

超重及肥胖是全球重大的臨床和公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)之一。1980—2013年，全球成年女性的超重和肥胖率從29.8%上升至38.0%［1］。2010—2012 年中國(guó)育齡女性（15～49 歲）的超重及肥胖率分別為25.4%和9.2%，且隨年齡增加而增加［2］。超重及肥胖的育齡婦女在妊娠期間易并發(fā)妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、妊娠高血壓等疾病，且可對(duì)子代產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期的不良影響，增加巨大兒、新生兒低血糖、成年期代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)［3］。全球GDM 的患病率為9.8%～25.5%，中國(guó)為9.3%～18.9%［4］。GDM 的高危因素包括年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、生活方式和體育鍛煉情況等［5］。目前，國(guó)內(nèi)大部分研究?jī)H對(duì)已確診GDM 的孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其血糖水平［6-7］。本研究通過(guò)對(duì)孕前超重及肥胖孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)示范餐等個(gè)體化的早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，探究其對(duì)孕期體質(zhì)量管理和GDM預(yù)防的效果，以期為優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式，維持孕期體質(zhì)量適宜增長(zhǎng)和輔助降低GDM發(fā)病率提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年6 月—2019 年1 月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院建卡并已知情同意的孕婦200人作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前BMI≥24 kg/m2。②孕周≤12 周。③年齡為20～40 歲。④單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前患有慢性病，如糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病等。②多胎妊娠。

1.2 研究方法

采用隨機(jī)區(qū)組法入組研究對(duì)象，對(duì)照組和干預(yù)組各100例。后因轉(zhuǎn)入他院進(jìn)行產(chǎn)前檢查而退出本次研究的孕婦干預(yù)組有3 例，對(duì)照組有4 例，最終完成研究的孕婦共193例（圖1）。采集入選的超重及肥胖孕婦基本信息，包括年齡、胎次、孕前BMI、孕早期（孕0～12 周）增加的體質(zhì)量和空腹血糖等。常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)，記錄2組孕婦第16、20、24周體質(zhì)量。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式 對(duì)照組以孕期營(yíng)養(yǎng)課堂的形式進(jìn)行集體常規(guī)健康教育1次，主要方式為文字結(jié)合圖片形式授課。干預(yù)組在孕期營(yíng)養(yǎng)課堂的基礎(chǔ)上，一對(duì)一進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)示范餐、指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)及微信膳食管理。

圖1 研究實(shí)施流程圖Fig 1 Flow chart of implementation research

（1）個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)示范餐 孕期能量需要量=孕前總能量需要量（每千克理想體質(zhì)量給予25～30 kcal/d）+孕中期（孕13～27 周）額外需要量（200 kcal/d）。三大營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)能比分別為：①碳水化合物：占50%～60%，不低于150 g/d，膳食纖維達(dá)到25～30 g/d。②蛋白質(zhì)：占15%～20%，孕中期較孕前蛋白質(zhì)增加15 g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。③脂肪：占25%～30%，飽和脂肪不超過(guò)7%，單不飽和脂肪酸占33%以上，反式脂肪酸應(yīng)小于1%。

食物選擇：①谷薯類：全谷物和雜豆占33%；可選擇淀粉含量豐富的土豆、紅薯、南瓜、山藥等，但需與主食進(jìn)行等熱量交換；盡量避免攝入精制添加糖。②蔬菜類：300～500 g/d，采用上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科葛聲主任提出的“3-2-1蔬菜模式”，保證蔬菜攝入量和品種多樣化；其中，“3”為3 兩（150 g）葉菜類，“2”為2 兩（100 g）瓜果類，“1”為1 兩（50 g）菌藻類。③魚(yú)禽蛋肉類和大豆類：瘦禽畜肉50～75 g/d，魚(yú)蝦類50～75 g/d，蛋類50 g/d，大豆20 g/d。④奶類：牛奶300～500 mL/d。⑤烹調(diào)油：20～25 g/d，可選擇橄欖油、亞麻籽油等。⑥加碘食鹽：＜6 g/d。⑦健康加餐：可選擇適量無(wú)糖酸奶、堅(jiān)果10 g/d 或低血糖指數(shù)（glycemic index，GI）的水果200 g。

餐次分配：早、中、晚三餐能量占比為25%、30%、30%；每日1～2 次加餐，每次占總能量5%～10%為宜，有助于防止過(guò)度饑餓。

烹調(diào)方式：避免油煎、油炸、燒烤，推薦采用清蒸、燉、煮、快炒等。

進(jìn)食順序：先蔬菜，再魚(yú)蝦肉類，最后主食。

（2）微信膳食管理 每周通過(guò)微信詢問(wèn)飲食情況并上傳就餐照片。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)示范餐標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)膳食結(jié)構(gòu)、食物選擇、餐次分配及烹調(diào)方式，并給予建議及時(shí)調(diào)整飲食。建議無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證（如前置胎盤(pán)、先兆早產(chǎn)等）的孕婦每餐30 min 后進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30～40 min，如快走。

1.2.2 孕前體質(zhì)量分類和孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的適宜范圍 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的妊娠期婦女體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍和體質(zhì)量增長(zhǎng)速率推薦值［8］，超重（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2） 孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的適宜范圍為7.0～11.0 kg，孕早期體質(zhì)量增長(zhǎng)＜2.0 kg，孕中晚期體質(zhì)量 增 長(zhǎng) 速 率 為0.30 （0.22～0.37） kg/周；肥 胖（BMI≥28.0 kg/m2） 孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的適宜范圍為0～9.0 kg，孕早期體質(zhì)量增長(zhǎng)＜2.0 kg，孕中晚期體質(zhì)量增長(zhǎng)速率＜0.30 kg/周。

1.2.3 GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2010 年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）提出的“一步法”篩查GDM，即在孕24～28 周進(jìn)行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。服 糖 前 血 糖 值≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h 血糖值≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖值≥8.5 mmol/L，即診斷為GDM［9］。

1.2.4 依從性的定義 遵循孕期所需能量和營(yíng)養(yǎng)素、膳食結(jié)構(gòu)均衡、谷薯類占主食一定比例、保證魚(yú)禽肉蛋奶類和蔬菜類食物、少油少鹽、選擇健康加餐的行為方式為完全依從；膳食結(jié)構(gòu)較均衡、主食不含谷薯類、魚(yú)禽肉蛋奶類和蔬菜類食物過(guò)少或過(guò)多、少油少鹽、選擇健康加餐的行為方式為一般依從；膳食結(jié)構(gòu)不均衡、精白米面過(guò)多、未保證魚(yú)禽肉蛋奶類和蔬菜類食物、重油重鹽、外賣零食較多等的行為方式為不依從。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Office Excel 2007 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 法，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene 法。符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不滿足Mauchly球形檢驗(yàn)的重復(fù)測(cè)量資料，經(jīng)Greenhouse-Geisser 方法校正，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。定性資料用構(gòu)成比［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用構(gòu)成比［n（%）］表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

比較2 組研究對(duì)象干預(yù)前的年齡、胎次、孕前BMI、孕前體質(zhì)量分類（肥胖或超重）、孕早期增加的體質(zhì)量、空腹血糖水平，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組孕婦的一般資料比較Tab 1 Comparison of general characteristics between the two groups

2.2 孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)分析

干預(yù)組和對(duì)照組孕13～24周體質(zhì)量增長(zhǎng)不足、體質(zhì)量增長(zhǎng)適宜和體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)度者的分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，表2）。干預(yù)組和對(duì)照組在孕13～24 周各階段體質(zhì)量增長(zhǎng)均適宜的孕婦分別為24.7%（24/97）和14.6% （14/96），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.149，P=0.076）。

表2 2組孕婦孕13～24周體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較［n（%）］Tab 2 Comparison of weight gain at 13-24 weeks of gestation between the two groups［n（%）］

孕13～24周干預(yù)組體質(zhì)量增長(zhǎng)（4.08±1.37）kg，對(duì)照組體質(zhì)量增長(zhǎng)（4.98±1.61）kg，干預(yù)組體質(zhì)量增長(zhǎng)值少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.207， P=0.000；圖2）。

圖2 2組孕婦孕13～24周體質(zhì)量增長(zhǎng)情況Fig 2 Weight gain at 13-24 weeks of gestation in the two groups

孕13～16、17～20、21～24 周干預(yù)組增加的體質(zhì)量分別為（1.34±0.52）kg、（1.35±0.53）kg、（1.39±0.45）kg；對(duì)照組增加的體質(zhì)量分別為（1.55±0.62） kg、（1.68±0.62）kg、（1.75±0.60）kg。調(diào)整協(xié)變量孕12 周體質(zhì)量后，2 組孕婦孕13～24 周增加的體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組增加的體質(zhì)量小于對(duì)照組（F=17.885，P=0.000）。重復(fù)測(cè)量資料不滿足球形檢驗(yàn)（F=10.679，P=0.005）。經(jīng)Greenhouse-Geisser 法自由度校正，組別和孕周間存在交互效應(yīng)，2組各階段增加的體質(zhì)量的差別隨孕周的變化而不同，特別是孕17～20周，干預(yù)組和對(duì)照組增加的體質(zhì)量的差別最大（F=3.483，P=0.034）。

2.3 GDM的發(fā)病率分析

2.3.1 GDM 發(fā)病率比較 干預(yù)組的GDM 發(fā)病率為16.5%（16/97），其中首次妊娠3 例，第二次妊娠13 例；對(duì)照組為38.5%（37/96），其中首次妊娠11例，第二次妊娠26 例；2 組GDM 發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.773，P=0.001）?；谝庀蛐灾委煟╥ntention-to-treat，ITT）分析原則及敏感度分析：若干預(yù)組和對(duì)照組的失訪孕婦都視作發(fā)生了GDM，則干預(yù)組的GDM 發(fā)病率為19%（19/100），對(duì)照組為41%（41/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.524，P=0.001）；若干預(yù)組失訪的孕婦視作發(fā)生了GDM，對(duì)照組失訪的孕婦視作未發(fā)生GDM，則干預(yù)組的GDM 發(fā)病率為19%（19/100），對(duì)照組為37%（37/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.036，P=0.005）。

2.3.2 孕24～28 周OGTT 結(jié)果比較 2 組孕婦服糖前血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組服糖后1 h 和服糖后2 h血糖水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.024；表3）。

表3 2組孕婦孕24～28周75 g OGTT結(jié)果比較（mmol·L-1）Tab 3 Comparison of 75 g OGTT results at 24-28 weeks of gestation between the two groups（mmol·L-1）

2.4 依從性分析

干預(yù)組和對(duì)照組在孕21～24 周的依從性分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，表4）。

表4 2組孕婦的依從性比較［n（%）］Tab 4 Comparison of compliance between the two groups［n（%）］

3 討論

飲食管理和運(yùn)動(dòng)鍛煉的生活方式干預(yù)，是GDM 的一線治療策略和預(yù)防策略［10-11］。本研究以平衡膳食為原則，以不同宣教方式進(jìn)行分組干預(yù)。干預(yù)組通過(guò)視覺(jué)、味覺(jué)體驗(yàn)孕期營(yíng)養(yǎng)示范餐，而非僅通過(guò)聽(tīng)覺(jué)獲取孕期營(yíng)養(yǎng)理論知識(shí)，并在強(qiáng)調(diào)控制能量和保證關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素外，加入進(jìn)食順序的概念。Markovic 等［12］發(fā)現(xiàn)低GI 膳食模式和健康膳食模式產(chǎn)生類似的妊娠結(jié)局。He 等［13］發(fā)現(xiàn)高蔬菜模式降低GDM風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.79，95%CI 0.64～0.97），高甜食和高海鮮增加GDM 風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.23，95%CI 1.02～1.49）。Shukla等［14］的一項(xiàng)交叉試驗(yàn)研究進(jìn)餐順序?qū)ρ堑挠绊?，發(fā)現(xiàn)：與優(yōu)先進(jìn)食蔬菜和蛋白質(zhì)組比較，優(yōu)先進(jìn)食碳水化合物組的葡萄糖曲線下面積增加值和葡萄糖峰值增加值分別升高了53%和54%，混合進(jìn)食組則分別升高了44%和40%。最后進(jìn)食碳水化合物可能是改善餐后血糖的有效行為策略。平衡膳食結(jié)構(gòu)，選擇低GI主食，減少攝入精制糖，保證膳食纖維的攝入，改變進(jìn)食順序并優(yōu)化宣教模式，提高孕婦的知、信、行，對(duì)孕期體質(zhì)量管理和預(yù)防GDM 的發(fā)生有積極的作用。本研究在孕21～24 周時(shí)，2 組孕婦的依從性分布不同；隨著孕周的增加，干預(yù)組孕婦的完全依從率逐漸增加，而對(duì)照組孕婦的完全依從率逐漸降低，說(shuō)明生活方式的干預(yù)需持續(xù)監(jiān)控并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2010—2012 年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果顯示1 441 名孕中期孕婦的孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)不足、體質(zhì)量增長(zhǎng)適宜和體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多者分別為229 名（15.9%）、 440 名（30.5%） 和772 名（53.6%）［15］。Viecceli 等［16］的一項(xiàng)meta 分析發(fā)現(xiàn)超重及肥胖孕婦的體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)的發(fā)生率是正常體質(zhì)量孕婦的2倍；干預(yù)組的孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的適宜率高于對(duì)照組，但干預(yù)組和對(duì)照組在各時(shí)段體質(zhì)量增長(zhǎng)均適宜的孕婦僅占25.8%和16.7%。目前暫無(wú)針對(duì)GDM 高危人群的孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的推薦范圍，但超重及肥胖孕婦適宜的體質(zhì)量增長(zhǎng)有利于預(yù)防GDM的發(fā)生。

本研究孕13～24 周干預(yù)組的體質(zhì)量增長(zhǎng)（4.08±1.37）kg，低于對(duì)照組（4.98±1.61）kg 的體質(zhì)量增長(zhǎng)值，干預(yù)組GDM 發(fā)病率（16.5%） 低于對(duì)照組（38.5%），75 g OGTT 結(jié)果顯示服糖前2 組血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Koivusalo 等［17］將有GDM 史和/或孕前BMI≥30 kg/m2的高危孕婦269 名（孕周＜20 周）隨機(jī)分為2 組：干預(yù)組由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士提供個(gè)體化咨詢，包括飲食、體力活動(dòng)和體質(zhì)量控制，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師舉辦1次小組會(huì)議；對(duì)照組僅進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前護(hù)理。隨訪至孕23.4 周，干預(yù)組GDM 發(fā)病率低于對(duì)照組（13.9% vs 21.6%，P=0.044）。飲食、運(yùn)動(dòng)或生活方式對(duì)GDM 預(yù)防效果的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。綜合分析29 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論飲食還是體育鍛煉都能使GDM 風(fēng)險(xiǎn)降低18%（95%CI 5%～30%），但僅在孕15周前接受此生活方式干預(yù)是有效的（RR=0.80，95%CI 0.66～0.97）［18］。Simmons 等［19］對(duì) 孕 周＜20 周，BMI≥29 kg/m2的孕婦進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示飲食和運(yùn)動(dòng)可減少孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，但無(wú)法降低空腹血糖。研究對(duì)象、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的不同導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的異質(zhì)性。

研究［20］報(bào)道孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)不足與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和小于胎齡兒的發(fā)病率較高有關(guān)。本研究定期隨訪干預(yù)組中體質(zhì)量增長(zhǎng)不足的孕婦，發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)狀況良好，且產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果顯示胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育均正常。這可能與本研究入選研究對(duì)象為孕前超重及肥胖孕婦有關(guān)。對(duì)這部分孕婦更應(yīng)關(guān)注其孕期的體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多問(wèn)題。孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多不僅與GDM、巨大兒和剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，并可持續(xù)對(duì)第二次妊娠產(chǎn)生不良影響。本研究患GDM 的孕婦中，26.42%（14/53）為首次妊娠，72.22%（39/53）為第二次妊 娠。Sorbye 等［21］研對(duì)2006—2014 年生育二胎的孕婦研究發(fā)現(xiàn)，首次妊娠時(shí)超重和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的孕婦，其第二次妊娠的孕前BMI 比第一次妊娠的孕前BMI 減少至少2 kg/m2，第二次妊娠時(shí)發(fā)生GDM 的風(fēng)險(xiǎn)降低60% （RR=0.4，95% CI 0.2～0.8）。Donazar-Ezcurra 等［22］的一項(xiàng)前瞻性研究表明，女性同時(shí)符合并長(zhǎng)期維持3 項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)條件：BMI＜25 kg/m2、年齡≤28 歲和盡可能遵循健康膳食，其GDM 風(fēng)險(xiǎn)降低76%（OR=0.24，95%CI 0.10～0.55）。維持健康體質(zhì)量應(yīng)為孕期乃至孕前和產(chǎn)后的第一目標(biāo)。

綜上所述，孕前超重及肥胖孕婦進(jìn)行早期個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、干預(yù)和持續(xù)監(jiān)測(cè)隨訪，可保持適宜的孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，并預(yù)防GDM 的發(fā)生。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)降低GDM 發(fā)病率需更多大樣本的研究進(jìn)行論證，以尋找對(duì)超重及肥胖孕婦有效的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式和管理模式，并逐步將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至減少孕前的超重及肥胖情況，從而輔助降低妊娠并發(fā)癥。