王 偉，許鑫森，楊傳鑫，陳 煒，王 堅(jiān)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，上海200127；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院肝膽胰外科，上海200233

對(duì)于董氏分型為C2 型（即Todani分型為Ⅰ、Ⅳb 型）和D 型（即Todani分型為Ⅳa 型）的膽總管囊腫而言，安全徹底地切除胰腺段囊狀擴(kuò)張的膽管是防止術(shù)后殘余囊腫發(fā)生癌變、治愈該兩型囊腫的關(guān)鍵手段之一［1-2］。由于膽總管囊腫患者的擴(kuò)張膽管周圍多有炎性粘連，且胰腺段膽管深埋于胰頭后方，在分離胰腺段擴(kuò)張膽管過程中易損傷胰腺和主胰管，因此該問題成為了此類膽管囊腫手術(shù)的難點(diǎn)［3］。與肝臟包繞膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈形成肝門結(jié)構(gòu)類似，胰腺也包繞進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)的膽總管胰腺段，我們將此結(jié)構(gòu)稱為“胰門”，將敞開“胰門”顯露膽總管胰腺段的操作技術(shù)稱為“胰門板降低技術(shù)”。在手術(shù)過程中，該技術(shù)可全程顯露膽總管胰腺段直至膽胰管匯合部。基于此，本研究回顧性分析15例董氏分型為C2型的膽總管囊腫患者的臨床病理資料，探討胰門板降低技術(shù)在膽總管囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月—2019 年12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科收治的董氏分型為C2 型的膽總管囊腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用胰門板降低技術(shù)施行膽總管囊腫切除治療。②臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變膽管發(fā)生癌變。②合并有改變存活狀況的膽囊癌和肝內(nèi)膽管癌。最終，共納入15 例患者（男性6例、女性9 例），年齡為（35.5±11.6）歲；其中，術(shù)前有8 例患者表現(xiàn)出中上腹痛、背痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀中的一種或多種。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有納入研究的患者及家屬均在術(shù)前簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 除常規(guī)檢查外，所有患者均需在術(shù)前行肝功能檢測(cè)［包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil） 和直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）等水平］，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)［包括 甲 胎 蛋 白（alpha-fetoprotein， AFP）、 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen， CEA） 及 糖 類 抗 原199（carbohydrate antigen 199，CA199）等水平］，腹部CT 檢查及核磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查。同時(shí)，主刀醫(yī)師需通過腹部CT 和MRCP 檢查判斷患者的膽總管囊腫類型及膽總管囊腫與主胰管的匯合方式。

1.2.2 手術(shù)過程及其指標(biāo)觀察 手術(shù)過程如下：①術(shù)中探查。仔細(xì)探查囊腫的大小、界限及與周圍組織關(guān)系；縱行切開囊腫前壁，聯(lián)合膽道鏡探查囊腫黏膜情況，懷疑癌變時(shí)應(yīng)及時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查。②游離膽總管囊腫后壁。游離胰頭-十二指腸區(qū)域，將膽總管囊腫連同胰頭及十二指腸一并托起；如有胰腺組織橋式包繞膽管（即胰舌葉）則需切斷，并對(duì)其斷面予以縫扎。③離斷膽總管囊腫上方的膽管。解剖肝十二指腸韌帶，充分顯露肝門部膽管，于擴(kuò)張膽管上方橫行切斷肝管，注意保護(hù)右肝動(dòng)脈；銳性分離膽總管囊腫并向右后下方牽引膽總管囊腫至十二指腸上緣，仔細(xì)斷扎來自門靜脈和肝動(dòng)脈的小分支。④采用胰門板降低技術(shù)游離胰腺段膽總管囊腫。離斷并結(jié)扎十二指腸球部與膽總管之間的小血管，逐步下翻十二指腸球部，顯露被十二指腸遮擋的膽總管前壁和胰腺；游離胃十二指腸動(dòng)脈，斷扎胃十二指腸動(dòng)脈的膽管分支；繼續(xù)沿胰腺與膽總管之間的解剖間隙，采用小功率電刀進(jìn)行分離并逐步下翻胰腺，電凝與斷扎所遇膽總管與胰腺之間的小血管，顯露胰腺段膽總管直至膽胰管匯合處。⑤膽胰管匯合處處理及膽總管囊腫切除。對(duì)于主胰管與囊腫遠(yuǎn)端的正常膽管匯合者，于膽總管末端狹窄處離斷，殘端予以縫扎（圖1A）；對(duì)于主胰管與囊腫匯合者，需在胰管開口上方離斷囊腫并將囊壁剪成喇叭狀，間斷縫合關(guān)閉以維持完整的胰液引流通道（圖1B），最終移除膽總管囊腫。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，需立即于主胰管損傷處放入口徑合適的支撐導(dǎo)管，其一端置入遠(yuǎn)端的正常主胰管內(nèi)，另一端置入近端的十二指腸內(nèi)，然后以6-0 普迪思縫線（polydioxanone suture，PDS）修補(bǔ)主胰管的裂口。⑥采用5-0 PDS 行膽管空腸黏膜對(duì)黏膜單層連續(xù)吻合。

圖1 胰腺段膽總管囊腫與主胰管的匯合方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of junction between intrapancreatic choledochal cyst and main pancreatic duct

觀察并記錄術(shù)中膽總管囊腫類型、膽總管囊腫與主胰管匯合方式、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸血率。

1.2.3 術(shù)后處理及其指標(biāo)分析 術(shù)后，常規(guī)向患者行預(yù)防感染、抑制胃酸和胰液分泌等治療。嚴(yán)密觀察患者腹部體征、腹腔引流情況，待腹部超聲或CT 復(fù)查確認(rèn)無腹腔積液后可拔除引流管。隨后，收集并分析患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲水時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、病理學(xué)檢查結(jié)果及轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.4 隨訪及其指標(biāo)分析 采用門診方式對(duì)所有入組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的存活狀況以及是否出現(xiàn)腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)；常規(guī)行肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，通過腹部超聲、MRI或CT 檢查判斷有無遠(yuǎn)期并發(fā)癥（膽腸吻合口狹窄、膽管擴(kuò)張和膽管癌變）。隨訪時(shí)間的終點(diǎn)為2019年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，符合偏態(tài)分布的定量資料以M （Q1，Q3） 表示。定性資料以頻數(shù)（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估

對(duì)本研究納入的15 例患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，其肝功能檢測(cè)結(jié)果如下：GPT 為13.5（8.8，50.3）U/L，GOT 為16.0（12.8，26.8）U/L，AKP 為63.5（59.5，88.5）U/L，γ-GT 為23.5 （11.8，204.8） U/L，TBil 為13.4 （8.9，24.5）μmol/L，DBil 為4.7（3.3，10.7）μmol/L；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果顯示，AFP、CEA 水平均屬于正常生理范圍，有4 例患者的CA199 水平高于正常生理范圍。腹部CT 和MRCP 檢查結(jié)果顯示：①膽總管囊腫類型方面，均為董氏分型C2型膽總管囊腫，其中6例（40.0%）患者伴有囊腫內(nèi)結(jié)石。②匯合方式方面，有7 例（46.7%）患者呈現(xiàn)主胰管與囊腫遠(yuǎn)端的正常膽管匯合（圖2A、B），8例（53.3%）呈現(xiàn)主胰管與囊腫匯合（圖2C、D）。

2.2 手術(shù)情況

術(shù)中，15 例患者均被證實(shí)為董氏分型C2 型膽總管囊腫，且患者的主胰管與囊腫的匯合方式與術(shù)前評(píng)估相一致；所有患者均經(jīng)胰門板降低技術(shù)成功切除胰腺段膽總管囊腫（具體手術(shù)過程見圖3），術(shù)中均未輸血，亦未發(fā)生病變膽管殘留、主胰管損傷，手術(shù)時(shí)間為（170.0±22.7）min。

圖2 董氏分型為C2型的膽總管囊腫患者的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估Fig 2 Preoperative imaging evaluation of patients with choledochal cyst (Dong type C2)

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后，15例患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間為（4.0±0.8）d，首次肛門排氣時(shí)間為（2.6±0.5） d，恢復(fù)飲水時(shí)間為（2.0±0.8）d。其中，有8 例（53.3%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為生化級(jí)胰漏1 例、B 級(jí)胰漏1 例、胃癱1 例、生化級(jí)胰漏合并膽漏1 例、腸梗阻1 例、生化級(jí)胰漏合并腸梗阻1 例、腹腔積液伴感染1 例、傷口感染1 例；經(jīng)腹腔引流、抗感染、營養(yǎng)支持、換藥等治療后，該8例患者分別于術(shù)后12、19、24、52、29、35、12、28 d 痊愈出院。其余7 例（46.7%）患者恢復(fù)平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥，于術(shù)后7～12 d痊愈出院。

2.4 術(shù)后病理學(xué)檢查

15 例患者的病理學(xué)檢查結(jié)果均為膽總管囊腫伴黏膜慢性炎，其中有13 例合并慢性膽囊炎。在該13 例中，有1例伴膽囊腺瘤、上皮輕-中度不典型增生，2例伴膽囊膽固醇性息肉，2例伴膽囊腺肌癥。

2.5 隨訪情況

15 例患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為5～48 個(gè)月。隨訪期間，所有患者均生存良好，未出現(xiàn)腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果顯示所有指標(biāo)基本屬于正常生理范圍，無膽腸吻合口狹窄、膽管擴(kuò)張和膽管癌變發(fā)生。

圖3 采用胰門板降低技術(shù)行膽總管囊腫切除Fig 3 Resection of choledochal cyst through the lowering of intrapancreatic plate approach

3 討論

膽總管囊腫的手術(shù)原則是徹底去除病變膽管組織，實(shí)現(xiàn)膽胰分流，達(dá)到解決膽汁淤滯、膽道感染和防止癌變的目的，因此囊腫徹底切除聯(lián)合肝管空腸吻合術(shù)是較為公認(rèn)的治療膽總管囊腫的手術(shù)方式［1-3］。對(duì)于胰腺段膽總管囊腫，常規(guī)采用挖地雷似地剜除式切除術(shù)，但該手術(shù)在實(shí)際操作中很難徹底切除囊腫且風(fēng)險(xiǎn)較大，因此有不少醫(yī)者采用該方法行囊腫部分或大部切除術(shù)時(shí)，易出現(xiàn)部分胰腺段囊性擴(kuò)張膽管殘留，從而使殘留囊壁癌變，并引起殘留囊性擴(kuò)張膽管內(nèi)胰液潴留，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白栓、結(jié)石及術(shù)后急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生［2，4-5］。因此，安全徹底地切除包括胰腺段在內(nèi)的囊性擴(kuò)張膽管且不損傷主胰管，對(duì)于防止殘留胰腺段囊腫癌變、減少術(shù)后胰腺并發(fā)癥等十分必要。

了解胰腺段囊性擴(kuò)張膽管的解剖層次和血供特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)［6］報(bào)道，胰腺內(nèi)囊性擴(kuò)張膽管由內(nèi)向外由黏膜層、固有層及纖維結(jié)締組織層組成，其血供主要來自胰十二指腸上的動(dòng)脈分支；這些血管分支可形成血管叢，分布于囊性擴(kuò)張膽管的纖維結(jié)締組織層表面，包繞囊性擴(kuò)張膽管并向壁內(nèi)深入，形成兩個(gè)壁內(nèi)血管叢，分布于纖維結(jié)締組織層與固有層之間以及固有層與黏膜層之間。因此，我們?cè)谛幸认俣文倚詳U(kuò)張膽管切除時(shí)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈，阻斷胰腺段囊腫血供，從而減少分離過程中的出血。在胰腺段囊性擴(kuò)張膽管的纖維結(jié)締組織層與前方的胰腺實(shí)質(zhì)之間，如同肝門板與前方肝實(shí)質(zhì)一樣，存在天然的解剖間隙，其可為顯露胰腺段膽管提供天然的解剖路徑?；诖?，本課題組將胰腺段囊性擴(kuò)張膽管的纖維結(jié)締組織層視為胰門板，運(yùn)用胰門板降低技術(shù)（如同降低肝門板一樣），沿胰腺段膽管與胰腺組織之間進(jìn)行分離，仔細(xì)結(jié)扎切斷囊腫和胰腺之間的小血管，逐步下翻胰腺來實(shí)現(xiàn)胰腺段膽管囊腫的游離直至膽胰管匯合處。該方法不僅可以全程顯露胰腺段膽管，控制術(shù)中出血，還有助于識(shí)別狹小的膽管末端和膽胰管匯合方式，以增加手術(shù)的安全性。

胰腺段膽總管囊腫切除術(shù)中還應(yīng)注意主胰管大致走行方向、膽管下段狹窄段的長度，特別是膽胰管匯合方式，以避免主胰管損傷、術(shù)后難治性胰漏發(fā)生和急性胰腺炎的發(fā)作［7］。根據(jù)本研究納入的胰腺段膽總管囊腫患者情況，我們將其膽胰管匯合方式分為2類，一類是主胰管與膽總管囊腫遠(yuǎn)端的正常膽管匯合，另一類是主胰管與膽總管囊腫匯合。研究［8-9］顯示，術(shù)前CT、MRCP、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)和皮肝穿刺膽道造影術(shù)檢查有助于觀察膽胰管全貌，對(duì)指導(dǎo)處理膽胰管連接部和避免主胰管損傷有重要的參考價(jià)值；且在以往的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師主要根據(jù)術(shù)前影像資料或術(shù)中膽胰管造影所示的膽胰管連接部形態(tài)，結(jié)合囊內(nèi)插入探針引導(dǎo)或膽道鏡引導(dǎo)等方法識(shí)別、確認(rèn)膽管末端及主胰管開口［10］。而通過上述方法確認(rèn)膽胰管的匯合方式是間接的，或相對(duì)盲目。本研究采用的胰門板降低技術(shù)可全程顯露胰腺段膽管直至膽胰管匯合處，能夠在直視下探查膽胰管的匯合方式，有利于完整切除膽胰管連接部以上膽管，并最大限度地避免主胰管損傷；同時(shí)，在充分顯露膽胰管匯合處的情況下，即使發(fā)生主胰管損傷，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以修復(fù)，以避免胰漏的發(fā)生。

在膽管囊腫完整切除后，臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查膽管壁情況，如見異常隆起、膽管腔內(nèi)見黏凍樣物質(zhì)而疑似癌變時(shí)，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查；如為癌變，需即刻施行胰十二指腸切除術(shù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)胰腺段膽管囊腫癌變的根治。對(duì)于囊腫切除后的胰腺創(chuàng)面，可在術(shù)中予以間斷縫合關(guān)閉，以避免創(chuàng)面滲血、消除肉眼未能發(fā)現(xiàn)的細(xì)小胰漏，并于術(shù)后酌情使用生長抑素類藥物來減少胰漏［2，10］；但當(dāng)創(chuàng)面過大或過深導(dǎo)致縫合困難時(shí)，則可予大網(wǎng)膜填塞，同時(shí)勿過早拔除引流管，持續(xù)敞開沖洗引流，從而減少胰漏的發(fā)生［2］。

綜上所述，胰門板降低技術(shù)可以全程顯露胰腺段膽總管直至膽胰管匯合處，是安全徹底切除胰腺段囊性擴(kuò)張膽管的重要保障。該技術(shù)在治療胰腺段膽總管囊腫的實(shí)際應(yīng)用過程中安全可行，療效滿意，或?qū)⒊蔀榍谐认俣文懣偣苣夷[的一種新方法。