許環(huán)航，王 航

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院麻醉科，海南 文昌 571300；2.海南省儋州市人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700)

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國食管癌的發(fā)病率明顯高于世界平均水平，食管癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病第5位，由于我國人口基數(shù)大，食管癌的危害仍十分突出，是我國腫瘤防治工作的重點之一[1]。目前，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)是治療食管癌的重要方法[2]，而單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是食管癌根治術(shù)中常用的一種特殊通氣技術(shù)，OLV時手術(shù)側(cè)肺完全萎陷，有利于保持手術(shù)視野相對靜止，為手術(shù)操作提供良好保障[3]，對于食管癌根治術(shù)而言，OLV具有一定的優(yōu)勢，可以有效防止術(shù)側(cè)肺分泌物、血液及致病菌的交叉感染，但作為一種非生理性通氣方式，OLV與肺內(nèi)分流率的增加密切相關(guān)，也是低氧血癥的重要原因之一，引起肺損傷，對食管癌根治術(shù)患者的安全及術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[4]。帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類鎮(zhèn)痛藥，有報道認為其對改善患者術(shù)后疼痛具有較好的效果[5]，但對肺損傷保護作用的研究比較少見，為此，本研究以60例胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者為研究對象，觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)對食管癌根治術(shù)患者肺內(nèi)分流和氧合的影響，探討帕瑞昔布鈉對患者肺通氣的保護作用，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年12月，接受胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療的患者60例為研究對象。納入標準：①術(shù)前無感染；②術(shù)前均未接受放化療及免疫治療；③無阿片類藥物及甾體類激素的禁忌證。排除標準：①表達、溝通和理解不暢者；②血液系統(tǒng)疾病或嚴重腦、心、肝、腎疾病患者；③不愿參加者。該研究方案獲醫(yī)院倫理委員會批準后實施，患者均簽署知情同意書。研究對象被隨機分配到觀察組和對照組，每組30例，觀察組患者于麻醉前靜注帕瑞昔布鈉，對照組僅給予生理鹽水。2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30)

1.2麻醉方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食及飲水，入室后監(jiān)測心率等生命體征。麻醉前30 min給予劑量為0.04～0.06 mg/kg的咪達唑侖和0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚。觀察組患者于麻醉前30 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg，使用前采用生理鹽水將其稀釋至10 mL，對照組僅給予10 mL生理鹽水。觀察組和對照組患者的麻醉誘導(dǎo)均采用快速靜脈誘導(dǎo)插管法，氣管插管后放入支氣管阻塞器，開胸后行單肺通氣，術(shù)中麻醉維持，靜脈滴注芬太尼，泵注丙泊酚，維持血氧飽和度，間斷給予羅庫溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束停止給予丙泊酚和芬太尼。待患者清醒且肌力完全恢復(fù)后拔除喉罩，送入蘇醒室進行生命體征監(jiān)護。

1.3通氣方法 雙肺機械通氣時對照組和觀察組患者的潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12次/min,呼氣末CO2分壓為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。OLV時潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率不變，氣道壓力22～28 mmHg。2組患者非通氣側(cè)肺采用持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)裝置,接中心供氧，壓力維持為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.4評價指標 ①手術(shù)時間：總手術(shù)時間、單肺通氣時間及拔管時間；②肺功能指標：于麻醉誘導(dǎo)前(指定為時間T1)、單肺通氣30 min(T2)及恢復(fù)雙肺通氣30 min(T3)時分別測定對照和觀察組患者的血氧分壓、CO2分壓，計算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)，Qs/Qt的計算方法參照文獻[6]進行。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時間比較 2組患者的手術(shù)時間、單肺通氣時間及拔管時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.22組肺功能指標比較 2組在血氧分壓方面呈現(xiàn)先降低后增高的趨勢。在CO2分壓、肺內(nèi)分流率方面呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢。2組在血氧分壓、肺內(nèi)分流率方面組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而CO2分壓在組間、組間·時點間交互作用方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)時間、單肺通氣時間及拔管時間的比較Table 2 Comparison of duration of operation,one-lung ventilation time and extubation time between two groups

表3 2組肺功能指標比較Table 3 Comparison of lung function indexes between two groups

3 討 論

由于胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小、出血量小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢越來越受到關(guān)注[7]。胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)過程中OLV時萎陷肺有連續(xù)血流通過，出現(xiàn)右向左分流量提高,引起靜脈血摻雜，發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險提高，可引起患者缺氧性肺損傷。缺氧性肺損傷是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的臨床難題之一[8]，造成氧合不良主要與隔離技術(shù)機械性因素、通氣肺病理生理學(xué)改變和雙肺的通氣血流比失調(diào)等因素有關(guān)，其中通氣血流比失調(diào)目前被認為是最重要的原因之一[9]。在手術(shù)過程中，需要為術(shù)者提供很好的視野保障，在減少單肺通氣時間的同時應(yīng)保證機體有足夠的氧供，CPAP能使患者氣道保持一定的擴張力，使跨肺壓力升高，肺泡的容積變大，導(dǎo)致肺功能殘氣量增大，使肺表面活性物質(zhì)的消耗量降低,從而減少了肺的功能分流[10]。

血氧分壓和CO2分壓是臨床上患者肺損傷程度的重要指標[11]，OLV引發(fā)肺損傷引起肺內(nèi)氣體交換能力出現(xiàn)下降，非通氣側(cè)肺無效腔變大，而另外一側(cè)肺內(nèi)血流分流增加，使雙肺通氣/血流比異常，導(dǎo)致肺通氣和彌散功能下降[12]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉誘導(dǎo)前相比，對照組和觀察組單肺通氣30 min及恢復(fù)雙肺通氣30 min的血氧分壓降低，與單肺通氣30 min相比，2組恢復(fù)雙肺通氣30 min的血氧分壓升高，但CO2分壓組間差異不顯著，提升胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)OLV時患者存在一定程度的肺損傷，觀察組單肺通氣30 min及恢復(fù)雙肺通氣30 min的血氧分壓高于對照組相同時間點，與吳博等[13]的研究結(jié)果類似。Qs/Qt則為反映肺內(nèi)動脈和靜脈分流的指標[14]，本研究表明，與麻醉誘導(dǎo)前相比，對照組和觀察組單肺通氣30 min及恢復(fù)雙肺通氣30 min的Qs/Qt升高，與單肺通氣30 min相比，對照組和觀察組恢復(fù)雙肺通氣30 min的Qs/Qt降低，OLV時由于受到患者本身的體重、手術(shù)過程的麻醉狀態(tài)和手術(shù)刺激等因素的影響，動-靜脈分流異常，而恢復(fù)雙肺通氣后可有一定程度降低[15]，觀察組單肺通氣30 min及恢復(fù)雙肺通氣30 min的Qs/Qt低于對照組相同時間點，張李娜等[16]的研究也提示帕瑞昔布鈉可降低食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時的肺內(nèi)分流，這些結(jié)果提示術(shù)前給予帕瑞昔布鈉可對食管癌根治術(shù)患者術(shù)中OLV時動-靜脈分流的程度有一定改善作用。

為使胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)順利進行，有效的麻醉管理至關(guān)重要，由于麻醉及肌肉松弛,患者側(cè)臥位時，由于地心引力的作用，其下側(cè)肺血流量在一定程度上增加,而當(dāng)單肺通氣時膈肌的收縮大大減弱，由于縱隔和腹部內(nèi)容物的壓力等作用使非通氣側(cè)肺的通氣容量降低[17]，但非通氣側(cè)肺仍有血流灌注，這些因素使通氣/血流比例發(fā)生異常改變，肺內(nèi)分流增加，對患者的肺循環(huán)產(chǎn)生負面影響[18]。本研究的帕瑞昔布鈉聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣可使患者氣道處于一定的擴張狀態(tài)，使跨肺壓力提高，同時增加肺泡的容積和肺功能殘氣量，從而減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，達到了減少肺功能分流的目的，改善患者肺順應(yīng)性和通氣/血流比值，降低肺血管阻力,提高肺泡氧合預(yù)防單肺通氣時的低氧血癥，上述結(jié)果表明帕瑞昔布鈉聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣對食管癌根治術(shù)患者單肺通氣期間肺功能具有一定的保護作用。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣對食管癌根治術(shù)患者非通氣側(cè)肺功能指標有一定程度的改善，對患者的肺功能具有保護作用。本研究具有一定的局限性，試驗結(jié)果未涉及帕瑞昔布鈉聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣對食管癌根治術(shù)患者肺功能保護作用的機制，另外其保護程度也需要通過肺病理學(xué)指標進一步確認和證實。