邊巴旺堆，赤 列，巴桑倉木決，格桑羅布，羅興晶

(西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院麻醉科，西藏 日喀則 857000)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)是通過支氣管導(dǎo)管使用非手術(shù)側(cè)進(jìn)行術(shù)中通氣的方法，已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中[1]。臨床資料指出，OLV的目的主要是隔離患側(cè)肺，以防止術(shù)中液性分泌物流入健側(cè)，引起雙肺交叉感染。研究顯示，OLV不僅有利于術(shù)側(cè)肺萎陷，為手術(shù)提供較好視野，而且可提供充足的氣體交換，提高術(shù)中安全性[2-3]。雙腔支氣管導(dǎo)管法及支氣管封堵器均為OLV方法。既往研究主要關(guān)注雙腔支氣管導(dǎo)管法對(duì)胸外科手術(shù)患者單肺通氣效果，針對(duì)支氣管封堵器對(duì)胸外科手術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)及肺萎陷情況的相關(guān)研究尚少。基于此，本研究旨在探討支氣管封堵器應(yīng)用于兒童肺包蟲囊腫手術(shù)對(duì)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、肺萎陷情況及肺不張發(fā)生率的影響，以期為臨床外科手術(shù)治療提供價(jià)值性參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日—2020年2月29日西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院進(jìn)行兒童肺包蟲囊腫手術(shù)的患兒63例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胸外科手術(shù)治療；②臨床資料完整，能夠配合完成本研究；③患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②術(shù)前CT顯示主氣道膿腫；③CT掃描禁忌證者；④肺功能FEV1≤70%預(yù)計(jì)值。基于隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組30例和研究組33例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Andrology ，ASA )分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、胸膜開放時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2研究方法 2組患兒術(shù)前均進(jìn)行心電圖、靜脈通道的連接及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)中全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)依次使用咪達(dá)唑侖0.05～0.07 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼2 μg/kg靜脈注射，2 min后進(jìn)行氣管插管。

對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管法進(jìn)行通氣，術(shù)中通過纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，并經(jīng)口插入28～32號(hào)雙腔支氣管。研究組術(shù)中應(yīng)用支氣管封堵器進(jìn)行通氣，經(jīng)口插入單腔管，在纖維支氣管鏡定位下置入支氣管封堵器。

麻醉維持使用瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈泵注；期間根據(jù)需要可加用順式阿曲庫銨。術(shù)中患兒體位擺正后，行支氣管鏡再次定位，后進(jìn)行單肺通氣，設(shè)置呼吸比1∶2，呼吸頻率20次/min，潮氣量6～8 mL/kg，純氧流量為2 L/min，術(shù)中保持血氧飽和度維持在96%～100%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)完成后，根據(jù)患兒自主呼吸、潮氣量及麻醉復(fù)蘇情況進(jìn)行拔管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ①比較2組血?dú)庵笜?biāo)，分別于單肺通氣前，單肺通氣10，20，30 min記錄動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)。②比較2組肺萎陷情況,分別于單肺通氣10,20,30 min參照Campos標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估肺萎陷情況,優(yōu)：術(shù)中需萎陷側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)視野暴露較好；良：術(shù)中需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)雖存有殘存氣體，但無明顯肺通氣，且手術(shù)視野暴露良好；差：術(shù)中需萎陷側(cè)肺少量萎陷或未萎陷，手術(shù)視野暴露差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③比較2組術(shù)后情況，術(shù)后3 d進(jìn)行胸部CT檢查，記錄肺不張、胸部浸潤(rùn)影發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 2組PaO2均呈逐漸降低趨勢(shì)，PaCO2均呈逐漸升高趨勢(shì)，研究組PaO2低于對(duì)照組，PaCO2高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較Table 2 Comparison of arterial blood gas indexes between two groups

2.22組患兒肺萎陷優(yōu)良率比較 2組單肺通氣20 min時(shí)術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率高于同組單肺通氣10 min時(shí)，單肺通氣30 min時(shí)術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率高于同組單肺通氣10 min和單肺通氣20 min時(shí)；研究組單肺通氣30 min術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。說明單肺通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患兒肺萎陷優(yōu)良率情況越好。見表3。

2.32組術(shù)后情況比較 2組術(shù)后住院時(shí)間、肺不張發(fā)生率及胸部浸潤(rùn)影發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率比較Table 3 Comparison of excellent and good rates of lung collapse between two groups (例數(shù)，%)

表4 2組術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of postoperative situation between two groups

3 討 論

OLV在胸外科手術(shù)中已較為常見，其可有效降低術(shù)中雙肺的交叉感染，減少術(shù)中液性分泌物進(jìn)入健側(cè)肺中，提高手術(shù)安全性。既往胸外科手術(shù)中多采用雙腔支氣管導(dǎo)管法來實(shí)現(xiàn)OLV，且該方法具有安全性能高、易固定及肺隔離效果良好等優(yōu)點(diǎn)。但隨著臨床應(yīng)用的不斷深入，其管徑粗大、質(zhì)地堅(jiān)硬、定位時(shí)間長(zhǎng)及插管時(shí)刺激性大，易造成氣道損傷等弊端逐漸顯現(xiàn)，可影響胸外科手術(shù)的順利進(jìn)行[5-6]。而支氣管封堵器為近年來興起的一種新型OLV技術(shù)，其管徑較小，操作簡(jiǎn)單，適用于氣管細(xì)小、BMI較低及雙腔氣管插管較難患兒[7-8]。且已有研究指出，胸外科手術(shù)中使用支氣管封堵器可有效降低氣管導(dǎo)管更換頻率，較大程度降低氣道損傷，對(duì)肺功能較差者具有重要作用[9]。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺萎陷技術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，是胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)[10]。單肺通氣時(shí)，肺臟固有回縮力及殘留氣體再吸收率是影響肺萎陷的2個(gè)重要因素，殘留氣體再吸收率越快，肺萎陷程度越好[11]。本研究2組單肺通氣前均吸入純氧，促使肺泡較快實(shí)現(xiàn)肺萎陷，擴(kuò)大手術(shù)視野。但研究組在單肺通氣后10，20，30 min術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率均高于對(duì)照組。提示，支氣管封堵器對(duì)胸外科手術(shù)中雙肺隔離及肺萎陷優(yōu)良的有效性。

患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，其氧儲(chǔ)備能力及缺氧耐受能力均較差，因此減少氣道損傷，提高患兒肺功能的保護(hù)至關(guān)重要。已有文獻(xiàn)指出，支氣管封堵器用于胸外科手術(shù)中不必更換氣管導(dǎo)管，降低插管及拔管的刺激性作用，減少氣道損傷及肺功能損傷[12-13]。PaO2、PaCO2均為血?dú)夥治龅闹匾笜?biāo)，二者均可反應(yīng)肺呼吸功能狀態(tài)。其中PaO2是指動(dòng)脈血中氧分子發(fā)生的張力，可作為反映機(jī)體缺氧的重要指標(biāo)，且對(duì)機(jī)體是否缺氧及缺氧程度具有重要的評(píng)估作用[14]。且資料指出，動(dòng)脈PaO2的正常值為80～110 mmHg[15]。而PaCO2是指血液中CO2分子產(chǎn)生的壓力，其是反映肺呼吸功能的客觀指標(biāo)，可用于衡量肺泡通氣情況。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣后，2組PaO2呈逐漸降低趨勢(shì)，PaCO2呈逐漸升高趨勢(shì)，研究組患兒動(dòng)脈PaO2低于對(duì)照組，PaCO2值高于對(duì)照組。結(jié)果提示，OLV中支氣管封堵器的應(yīng)用有效改善了氧合，降低了術(shù)中肺損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后住院時(shí)間、肺不張發(fā)生率和胸部浸潤(rùn)影發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明，雙腔支氣管導(dǎo)管法及氣管封堵器對(duì)OLV患兒術(shù)后肺不張的影響有限。而本研究術(shù)后肺不張發(fā)生可能與術(shù)中麻醉、體位壓迫等有關(guān)。

綜上所述，支氣管封堵器應(yīng)用于兒童肺包蟲囊腫手術(shù)可有效改善血?dú)夤δ埽岣咝g(shù)中肺萎陷優(yōu)良率，其安全性較高，對(duì)肺不張發(fā)生率的影響較小。本研究不足之處為研究樣本量相對(duì)較少且研究地為高原，因此仍有待進(jìn)一步行大樣本進(jìn)行研究。