吳澤琳

(青海省西寧市第一人民醫(yī)院口腔正畸科，青海 西寧 810001)

微螺釘種植體支抗因其臨床效果好，植入部位靈活，無需患者過多配合成為正畸治療中的普遍應(yīng)用的方法[1]。臨床上推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)治療不拔牙矯正牙齒在于選擇穩(wěn)定而簡(jiǎn)單的支抗[2]。傳統(tǒng)的推磨牙向遠(yuǎn)中的方法或多或少的存在一定程度的支抗喪失，從而影響矯治效果[3]。近年來，微螺釘種植體支抗因其體積小，植入靈活，不需要患者配合等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果好，被正畸醫(yī)生和患者接受，越來越多的應(yīng)用于臨床[4]。本次研究擬探究上頜第二前磨牙和第一磨牙牙根之間植入種植釘與上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)植入種植釘推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)的效果，初步評(píng)價(jià)種植釘支抗推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙列的影響，以期篩選出較好的種植釘置入部位方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2018年4月在我院口腔正畸科門診就診的拒絕拔牙矯治患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜第2磨牙均萌出，均拔除上頜第三磨牙者；②牙槽骨無明顯骨質(zhì)密度異常者；③上下牙列為Ⅰ度擁擠者；④牙周狀態(tài)良好，口腔衛(wèi)生良好；⑤本研究經(jīng)患者知曉后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔不良習(xí)慣者，如薄齦生物型者，有夜磨牙、緊咬牙者；②合并嚴(yán)重的如凝血功能障礙、肝腎功能不全等全身系統(tǒng)性疾病者；③酗酒、重度吸煙(>20支/d)等不良習(xí)慣者；④ 鄰牙有明顯的牙周疾患者；⑤骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等系統(tǒng)性疾病者；⑥存在影響日?？谇痪S護(hù)的生理或心理疾?。虎咭缽男圆涣颊?。觀察組中男性17例，女性23例，年齡20～58歲，平均(36.23±5.36)歲；上頜牙列擁擠：輕度30例，中度10例。對(duì)照組中男性15例，女性25例，年齡18～60歲，平均(36.77±5.11)歲；上頜牙列擁擠：輕度32例，中度8例。2組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 觀察組采用上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)植入Vector TAS自攻型鈦合金微種植釘(卡瓦盛邦公司，規(guī)格10.0 mm×2.0 mm，編號(hào)6247427)，對(duì)照組采用在上頜第二前磨牙與第一磨牙頰側(cè)根部之間植入Vector TAS自攻型鈦合金微種植釘(距平面約9 mm)，先局部浸潤麻醉后切開植入部位軟組織與黏骨膜，在兩磨牙間放置鎳鈦推簧，用于推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，種植釘與尖牙的牽引鉤被動(dòng)結(jié)扎，在兩磨牙遠(yuǎn)移到位后，放置種植釘并與牽引鉤進(jìn)行牽引，回收前牙。觀察組在上頜第二磨牙近中頰根附近游離齦和附著齦移行處，應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù)(0.5588 mm×0.635 mm的MBT矯治器)，將種植釘垂直骨面鉆入1.0～1.5 mm，上頜弓絲為0.4572 mm×0.635 mm不銹鋼方絲，保持種植釘與上頜平面成55～70 °，種植釘植入后，放置鏈圈牽引，整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙列。兩組微種植釘?shù)闹睆?、長度、彈力圈拉開力值、水平推力值及其余操作均一致，術(shù)后2 d復(fù)診牙齒有無無咬合痛及叩痛，術(shù)后1周復(fù)診若種植釘未發(fā)生松動(dòng)脫落松動(dòng)則微種植體植入成功，失敗則取出，改行另一組部位植入。植入成功后即刻拍攝牙根尖片，確保牙根、牙周膜沒有受到微種植釘損傷。隨后復(fù)查，每4周復(fù)診1次。

1.3測(cè)量方法與觀察指標(biāo) 比較矯治前后的頭顱定位側(cè)位片變化進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。X線頭影測(cè)量分析：分別在治療前與種植釘施力3個(gè)月后分別測(cè)量分析頭顱定位側(cè)位片。設(shè)定X軸參照腭平面，Y軸參照翼上頜裂點(diǎn)的最下點(diǎn)到腭平面的垂線[5]。測(cè)量參數(shù)：①上頜中切牙切緣距離Y軸(U1-Y)；②上頜中切牙切緣距離X軸(U1-X)；③上頜第一磨牙牙冠近中面最突點(diǎn)到X 軸的距離(U6-X)；④上頜第一磨牙牙冠近中面最突點(diǎn)距離Y軸(U6′-Y)與上頜第一磨牙近中根尖點(diǎn)距離Y軸(U6″-Y)；⑤上頜第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜角度(MTD)，即矯治前后上頜第一磨牙近中根尖點(diǎn)和牙冠近中面最突點(diǎn)連線間的夾角。同時(shí)測(cè)量矯治前后軟組織側(cè)貌標(biāo)志點(diǎn)(面型角、鼻唇角、上唇突度、下唇突度)的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者種植釘首次松動(dòng)率比較 觀察組患者的共植入種植釘89枚，松動(dòng)7枚，松動(dòng)率為8.98%，對(duì)照組患者的共植入種植釘86枚，松動(dòng)15枚，松動(dòng)率為12.36%(χ2=3.406，P=0.065)(Mantel Haenszel未校正法)。

2.22組植入種植釘矯治前后的測(cè)量項(xiàng)目變化比較 矯治前，2組患者的U1-X、U1-Y、U6-X、U6′-Y及U6″-Y比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；矯治后，對(duì)照組患者的U6′-Y、U6″-Y較矯治前明顯減小，而觀察組的U1-Y、U6′-Y、U6″-Y較矯治前明顯減小，同時(shí)觀察組的U1-Y、U6″-Y明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組植入種植釘矯治前后的測(cè)量項(xiàng)目變化比較 Table 1 Comparison of measurement items before and after treatment of implanted nails in two groups

2.32組患者種植釘施力矯治前后測(cè)量參數(shù)差值比較 2組患者的U1-Y、U6-X、U6′-Y、U6″-Y及MTD差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的MTD明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，而U1-X差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者種植釘施力矯治前后測(cè)量參數(shù)差值比較Table 2 Comparison of measurement parameters before and after treatment of implanted nails in two groups of patients

2.42組患者矯治前后軟組織側(cè)貌標(biāo)志點(diǎn)的變化比較 矯治前，2組患者的面型角、鼻唇角、上唇突度、下唇突度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；矯治后，2組的面型角、鼻唇角、上唇突度較矯治前明顯改善(P<0.05)，而下唇突度無明顯變化(P>0.05)，觀察組的面型角、鼻唇角、上唇突度改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組永久修復(fù)和復(fù)診時(shí)的PES評(píng)分與5個(gè)參數(shù)評(píng)分比較 Table 3 Comparison of PES scores and 5 parameter scores in permanent repair and follow-up of two groups

3 討 論

目前，在臨床正畸上各類疑難錯(cuò)頜的矯治多采用種植釘植入支抗，因其異物感小、即刻加載、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)[6]。由于拔牙會(huì)對(duì)正畸者的牙軟組織側(cè)貌、唇部的豐滿度造成明顯的影響，而不拔牙矯治中應(yīng)用推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)來保證側(cè)貌美學(xué)故受到廣泛的歡迎[7]。在推磨牙向遠(yuǎn)中的過程中，應(yīng)用頭帽口外弓、Nance腭托、下頜舌弓等支抗方法在支抗喪失后引起前牙唇傾、唇移及口唇凸出等并發(fā)癥，影響側(cè)貌美學(xué)[8]。為避免上述情況，近年來發(fā)展的微種植體置入支抗具有創(chuàng)傷小，植入部位靈活，異物感小，取出快捷，不影響植入者的日常生活，被廣泛的推廣應(yīng)用。大量文獻(xiàn)顯示，應(yīng)用微種植釘推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)的更接近牙根處，借助種植釘施加的內(nèi)收力促使磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)上頜牙弓進(jìn)行遠(yuǎn)中移動(dòng)與內(nèi)收，期間種植釘脫落相對(duì)較少，穩(wěn)定性良好，微種植釘植入顴牙槽嵴處優(yōu)勢(shì)更明顯，可能歸因于顴牙槽嵴較牙槽骨骨密質(zhì)度高，骨量更大，頰側(cè)骨皮質(zhì)更厚[9-11]。對(duì)于骨性錯(cuò)頜牙列輕中度擁擠病例可以采用不拔牙的方式矯治遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙，因?yàn)槿舨捎秒p頜拔牙會(huì)縮小雙頜牙弓，覆蓋前牙覆頜關(guān)系而內(nèi)收上前牙，過度直立上頜前牙牙軸而喪失前牙切導(dǎo)斜度，進(jìn)而加重面型惡化[12]。故臨床醫(yī)生多采用種植釘遠(yuǎn)移上頜牙列來矯正錯(cuò)頜畸形，但是種植釘植入不同部位對(duì)遠(yuǎn)移上頜牙列的效果差異較大。

隨著種植釘技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于種植釘植入部位對(duì)整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙列的效果也引起廣泛的關(guān)注。何昌平等[13]采用種植體支抗推磨牙向后矯正骨性Ⅱ類二次矯治，5年前曾做過拔牙固定矯治者，通過雙側(cè)種植體支抗的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)了16例直立、遠(yuǎn)移，上前牙實(shí)現(xiàn)的較多的壓低，并穩(wěn)定了上頜前牙的垂直向，明顯改善了露齦笑。王巧靜等[14]采用選擇骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者的錐形束CT數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示頜距牙槽嵴高度4～8 mm的第一磨牙與第二前磨牙間，下頜距牙槽嵴高度超過4 mm的第一和第二磨牙間的根尖間隔區(qū)域是相對(duì)安全的植入部位，不同矢狀骨面型后牙區(qū)植入微種植體的安全區(qū)域存在一定差異。目前，臨床醫(yī)生通常在患者上頜第二雙尖牙與第一前磨牙之間植入種植釘，可以增強(qiáng)拔牙者的支抗效果，但阻擋了上頜牙列者的第二雙尖牙牙根的整體遠(yuǎn)中移動(dòng)[15]。張倩倩等[16]研究測(cè)量了上頜顴牙槽嵴下區(qū)骨質(zhì)區(qū)域的面積，提出了在顴牙槽嵴區(qū)域植入種植釘?shù)姆椒?，分析微種植體植入過程中穿通上頜竇或損傷牙根的風(fēng)險(xiǎn)，有效地避免了牙根對(duì)上頜牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)的影響。隨著臨床上引入錐形束CT可以更清晰的認(rèn)識(shí)種植釘?shù)闹踩氩课?，?duì)于臨床多采用在上頜第二前磨牙與第一磨牙頰側(cè)根部之間植入自攻型鈦合金微種植釘，認(rèn)為其骨皮質(zhì)最厚，且位置越高，骨皮質(zhì)厚度越厚[17-18]。也有研究通過錐形束CT及骨量分析發(fā)現(xiàn)，種植釘植入上頜第二磨牙近中頰根處會(huì)相對(duì)更安全[19]。本研究顯示，矯治后，對(duì)照組患者的U6′-Y、U6″-Y較矯治前明顯減小，這提示上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)伴明顯傾斜，上頜切牙無遠(yuǎn)中移動(dòng)，上頜磨牙及切牙垂直向無明顯改變，故后期需調(diào)整種植釘將磨牙遠(yuǎn)移后再內(nèi)收前牙；而觀察組的U1-Y、U6′-Y、U6″-Y較矯治前明顯減小，以及MTD明顯小于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的U1-Y、U6″-Y明顯低于對(duì)照組，提示上頜切牙、磨牙明顯遠(yuǎn)中移動(dòng)，伴上頜磨牙傾斜，切牙及磨牙垂直向變化不大，第一磨牙在遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)傾斜最為明顯，上頜牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)最為顯著。2組患者的U1-Y、U6-X、U6′-Y、U6″-Y及MTD差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最后，本研究結(jié)果顯示，矯治后，觀察組的面型角、鼻唇角、上唇突度改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明其施力方向更接近平面，垂直向分力減小水平向分力增大，進(jìn)一步提示上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)植入種植釘推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)效果更高。

綜上所述，在上頜第二前磨牙和第一磨牙牙根之間植入種植釘，上頜第一磨牙產(chǎn)生明顯遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)，而在上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)植入種植釘推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)效果更好。故臨床上應(yīng)用種植釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙列應(yīng)基于患者錯(cuò)頜畸形的特征，同時(shí)結(jié)合上頜骨磨牙區(qū)的骨量等情況，制定種植釘植入方式來改善上頜牙列種植釘向遠(yuǎn)中移動(dòng)效果。