湯明文，張燕紅，劉壽娟，陳兆紅，杜鵑，金全香

（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院a.622 區(qū)；b.護理部；c.精神一科，江蘇 南京210029）

新型冠狀病毒感染的肺炎（COVID-19）[1]（以下簡稱新冠肺炎）嚴重威脅公眾健康及社會經(jīng)濟發(fā)展[2]。由于精神障礙患者精神狀態(tài)紊亂，缺乏自知力，自我控制和自我照顧不佳且洞察力不足， 他們可能無法采取有效措施來保護自己， 感染COVID-19 的風險更高。2020 年2 月8 日有報道指出一家大型精神病醫(yī)院中至少有50 名精神病患者和30 名工作人員被診斷出患有新冠肺炎[3]，中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布截止到2020 年2 月18 日，中國有323 例嚴重精神疾病患者被診斷出感染COVID-19[4]。也有多項研究指出， 疫情期間精神疾病患者的精神癥狀惡化[5-6]，精神科就診患者有增無減。 而我國精神科病房多采取封閉式管理，環(huán)境封閉且多采取集體就餐、集體洗漱、集體活動等管理模式，對于不合作的患者護士必須近身進行喂飯、喂藥、保護性約束等護理，基于以上種種難以實施有效傳染病疫情防控[7]，封閉式精神科病房面臨前所未有的挑戰(zhàn)。 為了防止新冠肺炎的傳播，保障患者及工作人員的生命安全，我院積極采取應急管理策略應對挑戰(zhàn)， 有效防控新冠病毒傳播，取得了初步成效。 現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

我院為三級甲等精神專科醫(yī)院， 是我省精神衛(wèi)生中心，共有8 個封閉式成人精神科病房，核定床位310 張。 新冠肺炎流行期間，由于疫情防控需求新增1 個精神科過渡性醫(yī)學觀察病區(qū) （以下簡稱過渡病區(qū)），設置了床位20 張。 精神科護理人員141 名。 本研究采用整群抽樣的方法，選取2020 年1 月21 日—8 月31 日我院封閉式成人精神科病房以及過渡病區(qū)住院患者為研究對象。 入組的患者共計2 192 例，其中1 月21 日前已在院的患者268 例，1 月21 日—8 月31 日新入住或轉入患者1 924 例。 1 月21 日前已在院的患者268 例中男性141 例（52.61%），女性127 例（47.39%），年齡（38.63±15.32）歲。 新入住或轉入的1 924 例患者中男性858 例（44.59%），女性1 066 例（55.41%），年齡（34.69±13.09）歲。

2 應急管理策略

2.1 加強人員培訓與考核，建立健全疫情防控相關流程制度預案 全員進行系統(tǒng)化、網(wǎng)絡化培訓，建立病區(qū)新冠病毒防控臺賬， 將上級下發(fā)政策文件及新冠肺炎相關知識點及時整理入冊， 并收集最新的新型冠狀病毒防控措施及信息等。制定培訓計劃，制作培訓表，利用辦公軟件的視頻會議功能，及時培訓疫情防控相關文件及相關知識。 根據(jù)防控需求以及精神科護士薄弱點，努力提高培訓內(nèi)容的針對性，培訓內(nèi)容為《分級防護及防護用品使用方法》《手衛(wèi)生管理》《日常消毒》等，以公共衛(wèi)生應對、監(jiān)測、技能操作培訓為主， 不斷提高醫(yī)務人員應對傳染病的核心能力[8]。 培訓的所有內(nèi)容，護理部定期組織考核。 對于穿脫防護服、核酸檢測等操作全員進行現(xiàn)場實操，做到人人過關。 同時，多次開展急救技能培訓與演練，進一步鞏固臨床護理人員急救水平， 培養(yǎng)應急反應能力和團隊協(xié)作精神， 提高急危重癥患者的搶救成功率。 此外，結合精神科臨床特點制定《精神科住院患者感染新冠肺炎的應急預案》《關于特殊時期進行無抽搐電休克的管理辦法》等，培訓全員，防患于未然，保障防疫工作的有序開展。

2.2 合理布局精神科病區(qū)，增設“精神科過渡性醫(yī)學觀察病區(qū)” 疫情期間為了保障不間斷收治新入院患者又適應防控工作需求，在醫(yī)院感染科專家的指導下，將封閉式精神科病區(qū)進行重新布局，分為東西兩側。 東側病室仍保留原來的3 人間，供已經(jīng)在院患者居住。西側騰出3～6 間病室由原來的3 人間改為單人間，作為病區(qū)醫(yī)學隔離觀察室，供新入院的患者單獨居住，進行隔離觀察。除了原有的治療室及處置室，病區(qū)在西側醫(yī)學隔離觀察室區(qū)域也額外設置了治療室、處置室以及清洗間，專門存放及處理醫(yī)學觀察室患者所需及用后物品。清洗間為工作人員配備了噴淋洗浴設施，供工作人員下班前使用，防止將病毒帶出病區(qū)。

疫情期間新入院患者需經(jīng)嚴格篩查， 胸部CT無異常核酸檢測陰性且無發(fā)熱、 無呼吸道癥狀且無流行病學接觸史方可收治。 收治的患者原則上不可以留陪護， 除暴力及自傷自殺為高風險的患者遵醫(yī)囑必要時留陪護人員。 陪護人員僅限1 人且需核酸檢測陰性且無發(fā)熱、 無呼吸道癥狀且無流行病學接觸史，住院期間不可以更換陪護人員。新入院患者留住醫(yī)學隔離觀察室滿7 d 并無發(fā)熱及呼吸道癥狀視專家會診意見轉出醫(yī)學觀察室， 轉至東側的普通病室，陪護人員離開病房。

在原有的8 個封閉式精神科病區(qū)的基礎上，組建了1 個新的“精神科過渡性醫(yī)學觀察病區(qū)”，設置了20 張床位，專門收治精神科特殊的“三無”患者（即無身份、無家屬或單位、無經(jīng)濟來源的患者）?！叭裏o”患者入住病區(qū)前需篩查，核酸檢測陰性胸部CT無異常無發(fā)熱、無呼吸道癥狀方可。但是“三無”患者多為在外流浪、無家屬陪同，多由警察送入醫(yī)院，而本人由于精神癥狀多無法提供真實有效個人行蹤、流行病學接觸史等，因此感染COVID-19 可能性大，單獨收治在過渡病區(qū)觀察， 與其他普通精神科病區(qū)患者分開。 待過渡病區(qū)患者住滿14 d，無發(fā)熱無呼吸道癥狀，且行2 次核酸檢測結果為陰性，視專家會診意見可轉入普通精神科病區(qū)繼續(xù)治療。

2.3 加強環(huán)境和物品的消毒管理，嚴格落實分區(qū)分崗位分級防護 精神科病區(qū)東側病室的3 人間供原來在院患者居住，所有配備設施不變，患者白天在病區(qū)活動室活動，中午午休及晚上回各自病室休息。西側的醫(yī)學隔離觀察室配備1 張病床，1 個陪護椅，2個帶蓋垃圾桶（1 個為醫(yī)療垃圾桶、1 個為生活垃圾桶）。 每個病室有獨立衛(wèi)生間供患者及陪護人員使用。 患者及陪護人員由營養(yǎng)科提供一次性餐盒，做到專人專用。 醫(yī)學隔離觀察室的患者和陪護人員需做好個人防護，全天盡量只在自己的病室內(nèi)活動，不得隨意出病室活動，有需要時使用呼叫器呼叫護士。對于極其不合作的患者，病室門需關閉，病室鑰匙只有工作人員配備。 病室門都有透明窗戶，護理人員加強巡視觀察，根據(jù)實際情況遵醫(yī)囑予相應的處理。

疫情期間加強病區(qū)的消毒和通風，病區(qū)所有病室需每日開窗通風2 次，每次30 min，每日紫外線消毒2次，每次30 min。 此外，工人每天用濃度為2 000 mg/L的愛爾施消毒液對西側的醫(yī)學隔離觀察室地面及床單元進行擦拭消毒， 并在張貼在醫(yī)學隔離觀察室門口的消毒表單上記錄簽名。 病區(qū)其他區(qū)域用濃度為100 mg/L 愛爾施消毒液對地面及床單元進行擦拭消毒。工人每天用75%的乙醇噴灑病區(qū)所有門把手。每班護理人員使用濃度為75%的乙醇對病區(qū)所有的醫(yī)療儀器設備進行擦拭消毒。 每項工作落實后都需在相應的記錄本簽字。

實施“區(qū)域性”彈性排班，根據(jù)護士的能力、資歷、 心理素質(zhì)等分類安排護理醫(yī)學隔離觀察室和普通病室的護士。（1）選擇經(jīng)驗豐富心理素質(zhì)較強的骨干護士專門護理醫(yī)學隔離觀察室的患者， 其余護士護理普通病室患者。 晚夜間采取雙班制，2 名護士根據(jù)能力分別負責不同類型病室的患者。 全員做好職業(yè)防護，正確選擇和佩戴口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生是感染防控最基本的關鍵措施[9]。 醫(yī)護人員根據(jù)病區(qū)各區(qū)域、各崗位感染風險進行評估實施分區(qū)分級防護，使用不同的防護用具，見表1。 護理住在醫(yī)學隔離觀察室且能合作的患者，護士穿工作服佩戴N95 口罩進行巡視、送餐、發(fā)藥、宣教等護理工作，督促患者佩戴好口罩，盡量與患者保持安全距離，進行各項護理后及時進行手衛(wèi)生。對于不合作的患者，護士一律采取二級及以上防護措施后， 方可進入醫(yī)學隔離觀察病室為患者進行喂藥、喂飯、鼻飼、輸液、保護性約束等護理服務。 病區(qū)安排固定護理人員為患者進行核酸檢測，行核酸檢測時采取二級及以上防護措施。為預防精神病患者在核酸檢測樣本采集時咳嗽、 大聲說話、打噴嚏、吐口水等不合作方式形成飛沫、氣溶膠而造成傳播感染風險， 進行核酸檢測時至少安排2 名護理人員，1 名護士進行核酸檢測， 另外1 名護士進行全程協(xié)助。 （2） 過渡病區(qū)所有病室均為單人間，嚴格遵循“三區(qū)二通道”原則，所有護理人員是從每個精神科病房選派的經(jīng)驗豐富，職稱為護師以上的護士，在護理工作中均采取二級及以上防護措施進行各項護理操作。

表1 封閉式精神科病房新冠肺炎防控分區(qū)分崗位防護標準

2.4 取消常規(guī)探視，做好住院患者宣教及心理支持疫情期間所有封閉式精神科病區(qū)取消常規(guī)的每日下午及節(jié)假日家屬探視， 電話通知所有在院患者家屬取得家屬的理解配合， 對于新入院患者入院時醫(yī)護人員便與家屬提前溝通， 讓家屬盡量帶齊患者住院期間所需的物品。對于住院時間較長的患者，醫(yī)護人員根據(jù)患者需求聯(lián)系家屬再定期補送物品， 盡量控制在每位患者家屬每周補送1～2 次物品的頻率。物品由工作人員接收進行必要的消毒處理后交予患者， 也可以幫助患者及家屬送物品時順便傳遞書信進行溝通。病區(qū)新增了多種書籍供患者閱讀，并下載當下熱門電影播放給患者觀看， 開展各項工娛活動以豐富患者住院生活，分散患者注意力，改善患者的不良情緒。 對于較為思念家人的患者必要時提供電話、視頻聊天等方式讓患者與家人聯(lián)系。管床醫(yī)生定期和患者家屬聯(lián)系告知患者的病情近況， 患者病情恢復達到可以出院標準時及時聯(lián)系家屬為患者辦理出院手續(xù)。 針對患者面對新冠肺炎的恐慌以及產(chǎn)生的焦慮抑郁等情緒， 病區(qū)制作新冠病毒防范手冊、PPT、視頻等向患者進行多模式、全覆蓋宣教，向患者普及相關知識， 也特別指定了醫(yī)生及具有心理咨詢師資質(zhì)的護士對于需要的患者進行心理疏導，做好患者的心理支持，使得患者能夠安心住院治療。對于少數(shù)因患者病情需求留陪的家屬加強宣教， 由于家屬不得離開病區(qū)每周為其提供1～2 次幫忙取快遞的服務，方便家屬的生活需求，使得家屬能夠配合病區(qū)的疫情防控管理。

2.5 嚴格管理防疫物資，設立防護督導員 疫情期間，防疫物資需求量增大，病區(qū)在醫(yī)院的統(tǒng)一管理下對口罩等防護物資實施嚴格管理、按需分配、節(jié)約使用。病區(qū)由專人管理，加強入庫、出庫管理。具體為總務護士根據(jù)病區(qū)患者、陪護人員、在崗工作人員數(shù)目及潛在暴露風險等信息制定領取計劃， 每周領取一次物資。 主班護士配合總務護士每日發(fā)放用物并登記。每位工作人員每日上崗領取1 套用物，特殊崗位如遇污染可申請再次領取， 其他工作人員原則上不得多領。對于急性發(fā)作期的患者，大多佩戴口罩的依從性差，患者經(jīng)常脫下口罩隨意扔掉甚至扯壞口罩，這給疫情防控工作帶來了很大困擾。為此，病區(qū)專門為患者儲備一定數(shù)目口罩， 并對口罩佩戴好的患者給予一定的獎勵。 同時病區(qū)每日設有防護監(jiān)督員督查患者佩戴口罩情況， 并請陪護人員一起督促患者佩戴口罩。病區(qū)安排專人每日統(tǒng)計防護用品、消毒藥劑物資消耗量和庫存量，核算清晰后，以數(shù)字報表形式每日上報。 防護用品、 消毒藥劑物資每日班班交接， 在確保每班必須的防護用具基礎上盡量節(jié)約物資，杜絕過度使用防護用具造成資源浪費，為抗擊疫情做好物資保障。

3 效果

3.1 新冠肺炎醫(yī)院感染防控期間防護用品的滿足需求率達100% 疫情流行期間病區(qū)醫(yī)務人員對外科口罩、N95 口罩、消毒片等需求量增大，加之精神科患者的不配合隨意破壞丟棄口罩， 病區(qū)防護用品比較緊缺。 經(jīng)過病區(qū)嚴格管理，專人發(fā)放、按計劃領取、按標準使用，保障了病區(qū)防護物資儲備充足，醫(yī)務人員嚴格按制定標準使用，杜絕浪費，后期未再出現(xiàn)防護用品不足，滿足需求達到100%。

3.2 新冠肺炎醫(yī)院感染防控期間的安全性效果2020 年1 月21 日—8 月31 日， 我院封閉式精神病區(qū)新收治患者1 924 例，其中含過渡病區(qū)“三無”患者50 例，未發(fā)生新冠肺炎疑似和確診病例，無糾紛、投訴及拒收、拒治和推諉患者事件。

4 討論

4.1 精神科臨床護士掌握新冠疫情相關知識保障了防控工作的有效落實 精神科患者易出現(xiàn)暴力沖動、自殺自傷、亂吐口水等行為。新冠肺炎傳染性強，要求盡量保持1 m 以上的安全距離，但是精神科臨床護士護理沖動暴力患者時需要近身進行保護性約束措施；護理拒食、拒服藥等生活不能自理患者時也必須密切接觸，例如給患者喂飯、幫助患者洗澡等。與其他科室相比， 精神科醫(yī)護人員傳染病預防和治療的知識技能相對薄弱，防控意識敏銳性不足。對新型疾病的未知與恐懼，更加重了護士的負擔。 此時，系統(tǒng)性、及時性、針對性的護理培訓顯得尤為重要，是護理人員保障自身安全、 及時有效護理患者的基礎[10-11]。 本研究經(jīng)過新冠肺炎醫(yī)院感染防控知識的系統(tǒng)培訓使得護理人員對新冠肺炎醫(yī)院感染防控知識較培訓前有了大幅度提高。 未來醫(yī)護人員應更加重視公共衛(wèi)生、傳染病防護、職業(yè)衛(wèi)生、心理危機干預等內(nèi)容的學習與訓練， 這些培訓不能只是一時應景之舉， 應納入精神科以及其他科室臨床常態(tài)化的培訓體系[12]。

4.2 切斷傳播源能有效降低精神科患者在新冠疫情期間的感染風險 醫(yī)院內(nèi)交叉感染是引起傳染病暴發(fā)流行的主要因素之一[13]。 精神科病房主要采取封閉式管理，相對而言具有較高的人群密度，因此與醫(yī)院其他科室相比， 精神科是醫(yī)院感染發(fā)生的高?？剖?，感染率為10.50%[14]。 為防止意外事件的發(fā)生，便于觀察和看護， 精神科患者通常共享公共的就餐和浴室空間?；谝陨戏N種，精神科封閉式病區(qū)為適應疫情防控需求必須要根據(jù)其特點進行相應的布局改革和管理方式調(diào)整。 病區(qū)醫(yī)學隔離觀察病室的設立在疫情期間很好的解決了患者及時就診問題，同時又降低了傳染風險[15]。 精神科病房的窗戶常有限寬設置，不利于通風，容易滋生病毒的傳播，感染患者及工作人員，因此必須加強病區(qū)消毒及通風。