朱瑋瑋，許陽子，霍婉君，陳慈玉，李遠(yuǎn)添，凌冬蘭

（1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州510080；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州510260）

癡呆是一種慢性神經(jīng)退行性病變。 罹患癡呆可逐漸削弱患者認(rèn)知力，且其言行、社會交往能力、性格等也會隨之發(fā)生惡化[1-2]。 據(jù)報(bào)道，目前全球癡呆患者已達(dá)4 400 萬左右， 而我國的老年癡呆發(fā)病率位列全球之首， 預(yù)計(jì)到2030 年我國60 歲以上人口將達(dá)4.09 億，其中老年癡呆患者將達(dá)1 645.6 萬人[3]。多項(xiàng)研究顯示[4-5]，超過60%的老年癡呆患者受疼痛困擾，但因其對痛覺感受的表達(dá)力顯著降低，且對痛覺所做出的的反應(yīng)在不同患者中存在差異化， 因此老年癡呆患者中發(fā)現(xiàn)疼痛概率較小， 導(dǎo)致其在住院時(shí)難以獲得醫(yī)護(hù)人員的重視和及時(shí)的治療[4-5]。 持續(xù)的疼痛會對老年人的身心造成不良影響， 不能及時(shí)有效治療疼痛更是加重這一后果，進(jìn)而可致抑郁、躁狂、失眠等精神癥狀的出現(xiàn)，致使老年人生活質(zhì)量顯著下降[6-7]。近幾年老年癡呆疼痛研究成為熱點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)不斷增加，已有近30 種疼痛評價(jià)工具被報(bào)道可用于癡呆患者的疼痛評估[8]。 但目前我國對患者的疼痛評估存在未充分考慮老年癡呆患者這一特殊人群的情況， 老年癡呆患者的疼痛程度難以得到客觀準(zhǔn)確的評價(jià)；與此同時(shí)，老年癡呆患者的疼痛管理存在不規(guī)范、不統(tǒng)一的現(xiàn)象；因此，老年癡呆患者疼痛護(hù)理評估及管理亟待規(guī)范。 本研究旨在通過循證的方法提取并總結(jié)老年癡呆患者疼痛評估及管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員臨床應(yīng)用提供參考。

1 方法

1.1 問題確立 采用Johns Hopkins 問題開發(fā)工具PICO 模式構(gòu)建初始問題[9]，即P（problem）：老年癡呆患者；I（intervention）：疼痛評估工具及管理；C（comparison）：常規(guī)疼痛護(hù)理；O（outcome）：疼痛能否得到緩解，患者滿意度等。

1.2 證據(jù)檢索 按照證據(jù)“6S”模型[10]，依次檢索UpToDate，澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心，BMJ Best Practice， 國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guideline International Network, GIN），英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE），美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC），安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO），醫(yī)脈通，Cochrane Library，護(hù)理學(xué)文獻(xiàn)索引資料庫 （Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL），世界衛(wèi)生組織、PubMed、Web of Science， 中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM），知網(wǎng)（CNKI），萬方，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會關(guān)于老年癡呆患者疼痛評估及管理的所有證據(jù)。 以“dementia/Alzheimer Disease/cognitive disorder”“pain”“assessment/management/evaluation/measure” 為英文檢索詞， 以 “老年癡呆/認(rèn)知障礙”“疼痛”“評估/管理”為中文檢索詞，檢索時(shí)限為2010 年1 月1 日—2020 年2 月29 日。 檢索策略以PubMed 為例，詳見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為老年癡呆患者；文獻(xiàn)類型為最佳實(shí)踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）； 發(fā)表語言為中、英文。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：單純研究藥物治療或癌性疼痛的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容不全的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) （1）指南的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使用英國AGREE 國際協(xié)作組織2017 年更新的《臨床指南研究評估系統(tǒng)Ⅱ》量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ） 進(jìn)行評定[11]，共6 個領(lǐng)域23 個條目，每個條目的分值為1分（很不同意）至7 分（很同意），由6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化總分綜合判斷后，評定該指南被推薦的等級。A 級（強(qiáng)烈推薦）：每個領(lǐng)域得分均在60%以上；C 級（不推薦）：得分在30%以下的領(lǐng)域數(shù)≥3 個；其余為B級（修改后可推薦）。 （2）系統(tǒng)評價(jià)，采用英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal，BMJ）2019 年更新的系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)方法2 量表（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）進(jìn)行評定[12]，共16 個條目，各條目通過選項(xiàng)“符合、不符合、部分符合”進(jìn)行評價(jià)。 （3）RCT 的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[13]。 該量表共包含13個條目，每個條目的評價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、未采用”。（4）證據(jù)總結(jié)，澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫屬于頂端的循證資源， 證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)質(zhì)量較高， 經(jīng)2 名具有研究生學(xué)歷及循證資質(zhì)的評價(jià)員分析后， 認(rèn)為本研究篩選出的3 篇證據(jù)總結(jié)均符合本次研究目的和我國臨床情景，均予以納入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)策略 本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)有6 名成員，臨床工作年限為（15.33±10.58）年，其中副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師2 名；碩士研究生3 名；選擇研究組內(nèi)2 名經(jīng)過南方醫(yī)院Joanna Briggs 循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)并具有碩士研究生學(xué)歷的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)篩查， 證據(jù)匯總后由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)綜合歸類。 當(dāng)2 名研究人員對納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)出現(xiàn)不一致意見時(shí)，2 人再共同進(jìn)行商議，仍不能達(dá)成一致意見時(shí)，由本組成員共同商議決定。三類證據(jù)優(yōu)先納入，即高質(zhì)量文獻(xiàn)、循證文獻(xiàn)，以及最新發(fā)表的文獻(xiàn)[14]。

1.6 證據(jù)分級和推薦級別 采用JBI 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入的證據(jù)劃分為Level 1～5，并采用證據(jù)級別推薦系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）升降級別因素確定證據(jù)等級， 對于系統(tǒng)評價(jià)或指南等的證據(jù)追溯到原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級評價(jià)；同時(shí)，結(jié)合FAME 結(jié)構(gòu)量表判斷證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriatness）、臨床意義（meanfullness）、有效性（effectiveness），從而判定證據(jù)的推薦強(qiáng)度A 級（強(qiáng)推薦）或B 級（弱推薦）[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入的結(jié)果 初步的檢索后共獲得108篇文獻(xiàn)。 經(jīng)查重、排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)12 篇：證據(jù)總結(jié)3 篇，指南2 篇，系統(tǒng)評價(jià)5 篇，RCT 2 篇。 詳見表1。

表1 納入12 篇文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià) 本研究共納入指南2 篇，經(jīng)2 名評價(jià)員采用AGREEⅡ量表獨(dú)立評價(jià)后認(rèn)為：2 篇指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，推薦級別均為A，表明質(zhì)量較好，2 篇指南均予納入，詳見表2。

表2 納入2 篇指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 2 名評價(jià)員采用AMSTAR 2 對5 篇系統(tǒng)評價(jià)[12]， 5 篇系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量整體相對較高，準(zhǔn)予納入。 見表3。

2.2.3 RCT 的質(zhì)量評價(jià) 本研究共納入2 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)：Pongan 等[26]的研究13 個條目評價(jià)均“是”，研究方案全面、方法準(zhǔn)確、研究結(jié)果可信度高，經(jīng)評價(jià)后認(rèn)為該文獻(xiàn)質(zhì)量高；經(jīng)項(xiàng)目組成員綜合評定后，認(rèn)為Rouch 等[27]的研究中沒有清楚描述是否對研究對象采用隨機(jī)分組的方法（條目1）以及是否做到分配隱藏（條目2），也沒有清楚描述是否對研究對象（條目4）、干預(yù)者（條目5）、結(jié)果評測者（條目6）三者實(shí)施盲法，其余條目的評價(jià)均為“是”，該研究整體質(zhì)量相對較好。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 12 篇納入的文獻(xiàn)中共提取55條證據(jù)，從疼痛評估時(shí)機(jī)與量表、疼痛評估方法、干預(yù)措施、疼痛管理、培訓(xùn)與教育、組織保障6 個維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成了26 條最佳證據(jù)，見表4。

表3 系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表4 老年癡呆患者疼痛評估及管理最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 疼痛評估時(shí)機(jī)與量表 疼痛評估是疼痛治療的前提，對做出正確的診斷、制訂治療方案具有重要的意義，因此，選擇合適的評估量表對準(zhǔn)確地評估患者疼痛起到了至關(guān)重要的作用。 常規(guī)的疼痛評估依據(jù)患者的主訴， 但老年癡呆患者由于記憶功能受損和溝通障礙，報(bào)告疼痛的能力下降或缺失。多項(xiàng)證據(jù)表明， 輕度或中度認(rèn)知障礙的老年患者仍可有效地自我描述疼痛[17，28]，因此，對于輕中度認(rèn)知障礙的老年患者仍可使用自我描述性疼痛評估量表； 而中重度罹患認(rèn)知功能減退的老年病患可能在使用自我描述疼痛評估量表時(shí)存在障礙， 建議使用多種評估方法全方位綜合評估[17，23-24]。目前雖然有較多的疼痛評估工具可以用于老年癡呆患者，但它們的信度、效度和臨床應(yīng)用的研究都比較有限，證據(jù)顯示，PAINAD量表是評估晚期老年癡呆患者可靠的且易于管理的工具[17，22-24]。 目前，國內(nèi)一些研究者已對PAINAD 量表進(jìn)行了漢化， 但是其使用效果還需大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 疼痛評估方法 疼痛是一種多維的、主觀的現(xiàn)象， 所以患者的自我報(bào)告是評估疼痛的最有效的方式，需盡量讓所有患者進(jìn)行疼痛的自我報(bào)告[29]。 但是老年癡呆患者由于其疾病的特殊性， 即認(rèn)知和感覺功能的受損，已經(jīng)不能或不愿主訴疼痛，因此多數(shù)情況下，老年癡呆患者主訴疼痛的可信度較低。當(dāng)患者無法進(jìn)行疼痛的自我報(bào)告時(shí)， 觀察疼痛行為表現(xiàn)是一種較為可靠的疼痛評估方法， 但是疼痛的行為表現(xiàn)因個體而異， 較難從疼痛行為中對疼痛強(qiáng)度做出準(zhǔn)確的判斷。然而，熟悉患者的家屬或者照顧者能從患者細(xì)微的行為變化中較準(zhǔn)確地感知患者是否存在疼痛，所以，對家屬或者照顧者的替代評估也是一種推薦的評估方式[16-17]。 值得注意的是，任何一種評估方法的單獨(dú)使用都可能導(dǎo)致老年癡呆患者的疼痛評估結(jié)果不準(zhǔn)確，因此，在對老年癡呆患者進(jìn)行疼痛評估時(shí)，應(yīng)盡可能多種方法同時(shí)應(yīng)用、互相修正，包括自我評估、疼痛既往史、體格檢查、量表評分、對疼痛行為的觀察、家庭成員或照顧者的替代評估、對止痛藥和其他非藥物干預(yù)措施的臨床反應(yīng)等[17，22-23]。

3.3 干預(yù)措施 疼痛干預(yù)的目的是減輕疼痛的嚴(yán)重程度，改善患者情緒、睡眠和整體生活質(zhì)量。 非藥物干預(yù)措施，包括物理干預(yù)、心理干預(yù)等，通常與藥物協(xié)同干預(yù)以緩解患者疼痛。國外研究證據(jù)顯示，常用的物理干預(yù)措施，如物理治療、運(yùn)動、按摩等，可作為輔助措施用于老年癡呆患者疼痛干預(yù)[18，25]，心理干預(yù)措施如音樂、分散注意力、放松或催眠等，會影響患者的思維方式、感覺方式和對疼痛的反應(yīng)，進(jìn)而有助于緩解疼痛[25]。 我國還缺乏非藥物干預(yù)措施治療疼痛的高質(zhì)量研究， 尤其是與中醫(yī)相結(jié)合的疼痛干預(yù)模式的研究， 可以思考將中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化中的氣功、 冥想等與藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合來進(jìn)行老年癡呆患者的疼痛干預(yù)。值得一提的是，在為老年癡呆患者采用非藥物的干預(yù)措施時(shí)，需要綜合考慮患者的喜好、經(jīng)濟(jì)情況、身體條件等潛在因素，給予個體化的干預(yù)措施[25，27]。 同時(shí)，當(dāng)使用專業(yè)的干預(yù)措施，如針灸、行為認(rèn)知療法等，應(yīng)由具有專業(yè)資質(zhì)的治療師進(jìn)行操作。3.4 疼痛管理 疼痛已成為第五大生命體征而日益受到重視， 而國內(nèi)對于老年癡呆患者疼痛管理的高質(zhì)量研究較少。隨著我國老年癡呆患病率的增加，亟需提高國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對老年癡呆患者疼痛管理的認(rèn)識。 完整的疼痛管理計(jì)劃必須基于患者的疼痛評估結(jié)果，制定疼痛管理目標(biāo)，并包含有效且合適的疼痛管理策略。國外的研究證據(jù)表明，為老年癡呆患者提供有效的疼痛管理需要依據(jù)疼痛評估， 鎮(zhèn)痛治療和監(jiān)測反饋全過程進(jìn)行綜合考量[21]。 在進(jìn)行疼痛管理的全過程， 必須持續(xù)監(jiān)測和評估患者對疼痛干預(yù)措施的反應(yīng)，以便隨時(shí)調(diào)整疼痛管理策略[16]。 鑒于老年癡呆患者疼痛的復(fù)雜性和疼痛干預(yù)措施的多樣性， 僅基于某一學(xué)科的疼痛管理被認(rèn)為是不夠全面的，應(yīng)以疼痛科為主導(dǎo)，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作[16-17]，為老年癡呆患者制定適宜的疼痛管理方案， 促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.5 培訓(xùn)與教育 老年癡呆患者疼痛評估量表的多樣性與疼痛管理的復(fù)雜性， 為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行老年癡呆患者疼痛評估和管理帶來了難度。文獻(xiàn)指出，各級衛(wèi)生保健專業(yè)人員（包括護(hù)理員）普遍缺乏足夠的疼痛管理方面的培訓(xùn)和教育[19]，因此，亟需對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行老年癡呆患者疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)。 培訓(xùn)不應(yīng)僅局限于早期的入職或入科培訓(xùn)，而應(yīng)有組織、標(biāo)準(zhǔn)化、具有延續(xù)性，并且基于最新的研究成果，確保醫(yī)務(wù)人員了解最佳的疼痛評估方法、評估時(shí)間、疼痛管理的策略等， 以便對老年癡呆患者進(jìn)行最佳的疼痛管理[16-17，19]。 此外，疼痛管理方案的有效實(shí)施受老年癡呆患者、家屬或照顧者對疼痛的認(rèn)知水平影響，在許多情況下，由于患者、家屬或照顧者缺乏相應(yīng)的知識，以致不能及時(shí)識別老年癡呆患者的疼痛表現(xiàn)，導(dǎo)致半數(shù)生活在疼痛中的患者得不到及時(shí)治療，因此，對老年癡呆患者、家屬和照顧者也要進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的健康宣教[16-17]。

3.6 組織保障 雖然近年來國內(nèi)的疼痛學(xué)科得到較快發(fā)展，但由于老年癡呆患者疼痛的隱匿性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在對這一癥狀不夠重視的現(xiàn)象， 因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)該重視老年癡呆患者的疼痛評估與管理， 為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行老年癡呆患者疼痛評估和管理提供組織保障。提供的保障包括：為醫(yī)務(wù)人員提供老年癡呆患者疼痛評估和管理的制度、 方案和標(biāo)準(zhǔn)操作流程， 提供經(jīng)過驗(yàn)證的疼痛評估工具以及適用范圍，提供記錄疼痛評估結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化工具，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)， 改善疼痛評估與管理流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃等[16]。 同時(shí)，為了發(fā)揮?？频膬?yōu)勢， 更有效地指導(dǎo)老年癡呆患者疼痛評估及管理，應(yīng)支持多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式，如通過建立“疼痛管理小組”， 多學(xué)科協(xié)作制定老年癡呆患者疼痛護(hù)理流程，并采用會診的方式，為老年癡呆患者制定合適的個性化的疼痛管理方案[16，19]。

4 結(jié)論

本研究對目前老年癡呆病患疼痛評估與管理的最優(yōu)證據(jù)進(jìn)行了歸納總結(jié)， 為老年癡呆患者疼痛的評估及管理提供一定的循證依據(jù)。 本研究證據(jù)的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合具體臨床情景和醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行綜合評價(jià)，制定質(zhì)量審查指標(biāo)。由于本文獻(xiàn)研究采用的是國外的證據(jù)，因此在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、社會價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)社會及醫(yī)療發(fā)展水平等方面與國內(nèi)存在一定差異，特別是疼痛評估量表需要進(jìn)行漢化，并進(jìn)行其信效度檢驗(yàn)。因此，建議臨床醫(yī)務(wù)人員在證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分評估， 以便制訂符合臨床實(shí)際的老年癡呆患者疼痛評估及管理計(jì)劃。