周毅峰，楊繼平，袁浩，吳娟

（湖南省人民醫(yī)院a.手術(shù)部；b.檢驗(yàn)科；c.心內(nèi)科，湖南 長沙410005）

體外循環(huán)低溫技術(shù)是心臟手術(shù)時(shí)為心肌、 大腦及神經(jīng)組織提供保護(hù)的一種方法， 可避免機(jī)械性損傷大腦及心臟功能而在臨床廣泛應(yīng)用[1]，操作過程中降溫過快會(huì)引起區(qū)域性腦溫不均勻?qū)е履X溫反跳，引起大腦、神經(jīng)組織損傷等并發(fā)癥[2]；復(fù)溫過快可發(fā)生腦缺血后的高溫， 引起部分大腦組織功能和結(jié)構(gòu)的熱損傷，產(chǎn)生微氣栓，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]；術(shù)中監(jiān)測位點(diǎn)選擇不正確可導(dǎo)致大腦、核心溫度反饋延遲[4]；降溫和復(fù)溫速率控制不佳可引起體溫大幅度波動(dòng)， 干擾自身調(diào)節(jié)引起心臟、大腦、神經(jīng)等細(xì)胞損傷及相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致室性心律失常、心臟驟?；蛩劳鯷5]。 可見，低溫治療過程中有效的溫度管理對(duì)于心臟、大腦、神經(jīng)等功能的保護(hù)至關(guān)重要[6]。 目前臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的體溫管理規(guī)范和流程，未提供緩慢可控的復(fù)溫速率、降溫標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測點(diǎn)間的溫度梯度。 有研究報(bào)道我國醫(yī)務(wù)人員最佳的體溫監(jiān)測位點(diǎn)知曉率僅為14.2%， 實(shí)施預(yù)保溫的醫(yī)院只占27.06%，僅有48.84%三級(jí)醫(yī)院、25.71%二級(jí)醫(yī)院建立體溫管理應(yīng)急流程[7]，因此，手術(shù)患者術(shù)中體溫管理亟待醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范。 本研究將通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外體外循環(huán)手術(shù)患者體溫管理的相關(guān)研究，應(yīng)用循證實(shí)踐的方法對(duì)體外循環(huán)手術(shù)中體溫管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，旨在確保體外循環(huán)手術(shù)患者進(jìn)行規(guī)范的低溫治療，降低體溫管理不規(guī)范引起的并發(fā)癥，保障術(shù)中安全。

1 方法

1.1 問題確立 根據(jù)PICO 原則，P（population）：體外循環(huán)心臟手術(shù)患者；I（intervention）：體外循環(huán)心臟手術(shù)患者體溫管理的實(shí)施方案；C（comparison）：現(xiàn)有的干預(yù)措施；O（outcome）：心臟不良事件、低體溫、并發(fā)癥發(fā)生率。 確定“體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理”為循證問題。

1.2 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索以臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總為主。以“cardiopulmonary bypass surgery，mitral valve replacement surgery，heart surgery，ventricular septal defect repair，room-septal defect repair，aortic arch replacement，temperature management，temperature monitoring， cryotherapy， mild hypothermia，rewarming management”為英文檢索詞；以“體外循環(huán)手術(shù)，心臟手術(shù)，二尖瓣置換手術(shù)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，主動(dòng)脈弓置換術(shù)，體溫管理，體溫監(jiān)測，低溫治療”為中文檢索詞。 檢索中國指南網(wǎng)， 美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)，國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)，英格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network， SIGN)， Up To Date， BMJ-Best Practice，Cochrane 圖 書 館，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL， 中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）， 中國知網(wǎng)（CNKI），萬方醫(yī)學(xué)，醫(yī)脈通指南網(wǎng)。 檢索以“6S”證據(jù)金字塔為依據(jù)，從金字塔頂端向下檢索[8]。 檢索期限從建庫到2020 年12 月內(nèi)正式發(fā)表的文獻(xiàn)。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略見表1。

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理的PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外正式發(fā)表的與體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理密切相關(guān)的研究，納入證據(jù)類型以指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)為主。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)告數(shù)據(jù)不完整、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南 指南采用英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)量 表》 （Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation.AGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)定[9]，共包括6 個(gè)維度23 個(gè)條目，每個(gè)條目1-7 分（1=很不同意，7=很同意），推薦等級(jí)由6 個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分，綜合判斷該指南被推薦的等級(jí)。 該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分減最小可能分值）／（最大可能分值減最小可能分值）×100%。 強(qiáng)烈推薦：大部分條目得分為6 分或7 分，多數(shù)維度的分?jǐn)?shù)＞60%；推薦：得6 分或7 分的條目和得1 分或2 分的條目數(shù)量相近， 多數(shù)維度的分?jǐn)?shù)在30%～60%；不推薦：大部分條目得1分或2分，多數(shù)維度的得分＜30%。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用由荷蘭和加拿大的臨床流行病學(xué)、 循證醫(yī)學(xué)專家研制的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)工具AMSTAR 2 （A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。

1.4.3 證據(jù)匯總 證據(jù)匯總的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)，提取的證據(jù)分別來源于2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1 篇臨床實(shí)驗(yàn)總結(jié)，臨床實(shí)驗(yàn)總結(jié)采用GRADE 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名經(jīng)過“復(fù)旦大學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”項(xiàng)目培訓(xùn)和“南方醫(yī)科大學(xué)循證護(hù)理師培訓(xùn)”的研究人員完成， 如2 名研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)有爭議時(shí)， 邀請(qǐng)本院循證護(hù)理專家組人員第三方商議后作出決定， 本研究納入文獻(xiàn)的原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 采用JBI 2014 年證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分，證據(jù)等級(jí)劃分為Level 1～5，依據(jù)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)推薦、B 級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究共納入文獻(xiàn)12篇，包括指南3 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)7 篇，證據(jù)匯總2 篇，納入文獻(xiàn)的一般特征見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入3 篇指南， 所有指南由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)。 各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分見表3。

表3 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入7 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，由 2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)后的綜合結(jié)果見表4。

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)匯總的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)， 本研究從Eric等[22]的證據(jù)匯總中獲取2 條證據(jù)分別來源于2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中，Madrid 等[24]的研究，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，研究設(shè)計(jì)完整，能確保證據(jù)納入可靠；Alderson 等[25]的研究，條目4 發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中， 如灰色文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量較高，能確保證據(jù)納入可靠。從Gupta 等[23]的證據(jù)匯總中獲取1 條證據(jù)來源于1篇經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，Griepp 等[26]的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，其研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，能確保證據(jù)納入可靠。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者的術(shù)中體溫管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，形成了17 條最佳證據(jù)，15 條審查指標(biāo)，見表5。

表5 體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中體溫管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估主要是明確患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為圍術(shù)期護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)，護(hù)士可依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定體溫管理計(jì)劃，并決定是否如期手術(shù)。 Fernández等[17]研究者指出評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括影響患者體溫變化的不利因素、術(shù)中體溫管理不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)、患者自身情況（年齡、體質(zhì)量、代謝障礙、用藥情況）、手術(shù)類別、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)環(huán)境。 英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南提出術(shù)前常規(guī)測量患者體溫并記錄， 可采取圖表評(píng)估、 物理測量、 患者訪談的方法進(jìn)行評(píng)估[27]。Hooper 等學(xué)者提出術(shù)前健康宣教體溫管理相關(guān)知識(shí)，根據(jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定術(shù)中體溫管理計(jì)劃[28]。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)依據(jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確立預(yù)期目標(biāo)，制訂護(hù)理計(jì)劃，選擇合適的體溫監(jiān)測技術(shù)以及術(shù)中體溫管理措施， 以降低患者術(shù)中體溫控制不佳而導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 預(yù)保溫 有效的預(yù)保溫可提高患者進(jìn)入手術(shù)間的舒適度，減少術(shù)前患者非計(jì)劃性體溫降低，提高術(shù)中應(yīng)激能力，增強(qiáng)患者術(shù)中體溫調(diào)節(jié)能力，減少術(shù)后體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。Fan 等[15]的研究中指出非急診手術(shù)應(yīng)在轉(zhuǎn)移至手術(shù)室前常規(guī)進(jìn)行預(yù)保溫，急診手術(shù)患者盡快進(jìn)行預(yù)保溫，術(shù)前30 min 開始進(jìn)行預(yù)保溫是各研究者的平均建議時(shí)間。 Yancy等學(xué)者指出術(shù)前將充氣式加溫毯溫度調(diào)節(jié)至“HIGH”檔位約41℃，循環(huán)水毯將水溫調(diào)至38℃[30]。綜上所述，體外循環(huán)手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前30 min 應(yīng)用循環(huán)水毯實(shí)施預(yù)保溫，水毯溫度調(diào)至38℃，患者入室前將手術(shù)間預(yù)熱至24℃，并根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)節(jié)。

3.3 體溫監(jiān)測 規(guī)律可持續(xù)的體溫監(jiān)測，可有效觀察術(shù)中體溫的變化， 是衡量體外循環(huán)手術(shù)中低溫治療時(shí)降溫、復(fù)溫合格率的主要指標(biāo)，通過4 種體溫監(jiān)測方法分別記錄核心體溫及大腦溫度，計(jì)算降溫、復(fù)溫合格率。同時(shí)，通過計(jì)算結(jié)果調(diào)整低溫治療時(shí)循環(huán)水毯的溫度， 以確保降溫、 復(fù)溫符合指南的要求。Fernández 等[17]研究者建議測量鼻咽溫和膀胱溫度（直腸溫度）作為核心溫度的監(jiān)測位點(diǎn)。 Linardi 等[18]研究者建議肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或鼻咽溫探頭用于核心溫度的監(jiān)測。Ho 等推薦氧合器動(dòng)脈出口和靜脈入口血液溫度作為體外循環(huán)期間大腦溫度測量的替代指標(biāo)， 復(fù)溫期間應(yīng)用氧合器靜脈入口血液溫度作為大腦溫度的測量站點(diǎn)[19]。 上述體溫監(jiān)測方法中，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管雖認(rèn)為是核心體溫監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)， 但其在臨床需要進(jìn)行有創(chuàng)穿刺才可應(yīng)用，可行性較差。而心電監(jiān)護(hù)儀配套鼻咽溫、膀胱溫探頭；心肺轉(zhuǎn)流機(jī)配套的氧合器動(dòng)脈出口、靜脈入口的血液溫度探頭，這兩類設(shè)備可確保臨床上易獲取，能在圍術(shù)期各階段提供準(zhǔn)確、連貫的數(shù)據(jù)讀取，測量的誤差不超過±0.1℃，對(duì)外界溫度的影響不敏感，可無障礙地到達(dá)監(jiān)測點(diǎn)，保障患者安全。因此，本研究認(rèn)為采用鼻咽溫和膀胱溫度作為核心溫度的監(jiān)測位點(diǎn)。 低溫治療及復(fù)溫期間應(yīng)用氧合器動(dòng)脈出口、 靜脈入口的血液溫度作為大腦溫度的監(jiān)測位點(diǎn)， 為體外循環(huán)手術(shù)患者較合理的體溫監(jiān)測方法。

3.4 淺/中/深低溫手術(shù)的體溫管理規(guī)范 制定體外循環(huán)手術(shù)中體溫管理規(guī)范， 其目的是為術(shù)中降溫及復(fù)溫提供指導(dǎo)， 提高體溫管理的規(guī)范率和操作的合理性，為術(shù)中體溫管理提供指導(dǎo)依據(jù)。 Kalisvaart 等學(xué)者將肛溫降至20℃、 鼻咽溫度降至18～20℃時(shí)停循環(huán)作為深低溫體外循環(huán)手術(shù)的目標(biāo)值[31]。 Yan 等學(xué)者的研究是將核心溫度降至（直腸溫或膀胱溫）28.1～34℃作為淺低溫、20.1～28℃作為中度低溫、14.1～20℃作為深低溫、≤14℃作為超深低溫[32]。 易秋月等學(xué)者的研究中深低溫手術(shù)將鼻咽溫、肛溫降至22～25℃，中低溫手術(shù)降溫至24～26℃[33]。以上各研究提出的目標(biāo)值與當(dāng)前國內(nèi)外指南均存在差異， 且無合理的降溫速率、溫度梯度。 因此，對(duì)比國內(nèi)外低溫治療時(shí)體溫管理規(guī)范及具體措施，Engelman 等[13]，Reed 等[14]學(xué)者提出的淺/中/深低溫手術(shù)的體溫管理目標(biāo)值與臨床操作較為貼近， 且有明確有效的降溫速率及溫度梯度，較為合理，具體內(nèi)容見表5。

3.5 心臟復(fù)蘇后體溫管理 為觀察停止體外循環(huán)灌注后體溫恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生等情況，心臟復(fù)蘇后的體溫觀察及管理至關(guān)重要。Gupta 等[23]指出加強(qiáng)患者術(shù)后體溫的監(jiān)測及管理， 心臟復(fù)蘇后觀察患者體溫，膀胱溫度達(dá)到36.5℃以上時(shí)停止體外循環(huán)。Engelman等學(xué)者的指南提出變溫毯繼續(xù)保溫， 患者能穩(wěn)定36.5℃的體溫30 min 即送回EICU[12]。 因此，本研究總結(jié)了心臟復(fù)蘇后體溫管理的最佳證據(jù)。