吳 濤 徐慧琴

1 病例資料

患者，女性，73歲，1月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)包塊，漸增大，未予重視，近1周，感包塊疼痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍攝MRI，考慮惡性腫瘤：乙狀結(jié)腸癌并侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)及多發(fā)淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移可能性大，為進(jìn)一步診斷和治療收入我院。入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：紅細(xì)胞3.32×10/L，血紅蛋白97 g/L，血小板97×10/L，乳酸脫氫酶512 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶67 U/L，白蛋白27.3 g/L，β2微球蛋白3.58 mg/L，其余腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。于本科室行18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorod eoxyglucose，F(xiàn)-FDG)正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計(jì)算機(jī)體層成像儀(positron emission tomography/computedtomography，PET/CT)全身腫瘤斷層顯像示(PET/CT儀，型號(hào)：mCT-s型，德國(guó)SIEMENS biograph；F-FDG，南京江源安迪科正電子藥物股份有限公司，放化純>95% )：雙側(cè)篩竇及上頜竇黏膜增厚，氟代脫氧葡萄糖(fluoro deoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝異常升高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(Maximum of standard uptake value，SUVmax)分別為7.4和12.4(圖1a)；雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常升高，SUVmax分別為14.3和14.4(圖1b)；右肺中葉內(nèi)側(cè)段和下葉前基底段結(jié)節(jié)狀、斑片狀FDG代謝異常升高，SUVmax分別為19.4和14.9(圖1c)；雙側(cè)乳腺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常升高，SUVmax=4.8～12.1(圖1d)；胃體大彎側(cè)局部胃壁明顯增厚，F(xiàn)DG代謝異常升高，SUVmax=9.9(圖1e)；右頸部、右肺門、縱隔、腹腔、盆腔及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)，部分融合成團(tuán)，F(xiàn)DG代謝異常升高，SUVmax=10.0～23.5(圖1f)；左側(cè)盆壁及左側(cè)大腿根部不規(guī)則巨塊狀軟組織占位，累及左側(cè)輸尿管，F(xiàn)DG代謝異常升高，SUVmax=18.4(圖1g)；左側(cè)翼腭窩、下頜骨、左側(cè)鎖骨、雙側(cè)肱骨、左側(cè)肩胛骨、骨盆諸骨及雙側(cè)股骨上段多發(fā)結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常升高，CT示相應(yīng)部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯變化，SUVmax=7.2～14.3(圖1h)，綜上考慮為惡性淋巴瘤伴全身多器官累及(圖1i)。左側(cè)腹股溝區(qū)包塊取活檢，免疫組化(標(biāo)本號(hào)IHC-1504867)結(jié)果顯示：CD20(+++)、CD5(+++)、CD79α(+++)、Bcl-6(+)、Ki-67(+++80%)、LCA(+++)、MUM-1(+)、PAX-5(++)，其余陰性，考慮腹股溝彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，非特殊型(非生發(fā)中心B細(xì)胞樣)。見圖2。

圖1 PET/CT全身顯像MIP圖及病灶分布

圖2 腹股溝包塊免疫組化(×100)，彌漫、大的異常B淋巴細(xì)胞增生、浸潤(rùn)

2 討論

DLBCL是成人非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma, NHL)中最常見的類型，歐美國(guó)家發(fā)病率占NHL的30%～40%，亞洲國(guó)家則超過40%，可于任何年齡段發(fā)病，但是以中老年發(fā)病居多，中位發(fā)病年齡50～70歲，男性略多于女性。本病臨床表現(xiàn)形式多樣，常以無痛性淋巴結(jié)腫大起病，并且約近一半患者就診時(shí)表現(xiàn)為III～I(xiàn)V期的播散性病變，本例患者的起病及影像表現(xiàn)形式均符合這一特點(diǎn)，且本例患者主要器官的受累呈現(xiàn)一定的對(duì)稱性。目前，臨床上主要根據(jù)免疫組化和基因表達(dá)譜將其歸類為生發(fā)中心B細(xì)胞樣和非生發(fā)中心B細(xì)胞樣2個(gè)亞型，中國(guó)人群DLBCL的免疫表型、染色體獲得和缺失率、相關(guān)基因突變及預(yù)后等特點(diǎn)均與西方國(guó)家人群有一定的差異。

目前，影像學(xué)檢查是對(duì)DLBCL綜合診斷中必不可少的診斷方法，其中多層螺旋CT應(yīng)用最為廣泛，自1987年P(guān)ET首次用于淋巴瘤的診斷以來，F(xiàn)-FDG PET/CT在淋巴瘤的診斷分期和療效評(píng)估中占有越來越重要的位置。在DLBCL的初始分期中，多層螺旋CT和PET/CT可以獲得一致的結(jié)果，但是后者對(duì)治療后的再分期、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估更有優(yōu)勢(shì)，尤其是在評(píng)價(jià)骨髓浸潤(rùn)時(shí)。雖然MRI可以進(jìn)行彌散加權(quán)的全身成像，但是在對(duì)受累淋巴結(jié)的診斷只能探測(cè)到PET/CT結(jié)果的94%，并且對(duì)受累臟器及腸道病灶的診斷效果欠佳。

DLBCL臨床表現(xiàn)形式多樣，而在PET/CT圖像上主要表現(xiàn)為隨機(jī)、無確切分布規(guī)律的單一或多發(fā)淋巴結(jié)及結(jié)外器官的累及，以腹膜后及髂血管旁淋巴結(jié)最常受累，其次為頸部、腋窩及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，且病灶的SUVmax值往往較高，該定量數(shù)值的高低在一定程度上可以間接反映病灶的惡性程度。研究表明，通過基線PET/CT檢查，可以幫助13.0%～17.6%的患者提高臨床分期，從而使27.5%～38.6%的患者改變治療方案，因此，F(xiàn)-FDG PET/CT目前已經(jīng)被多個(gè)診療指南推薦為惡性淋巴瘤的分期、再分期及療效隨訪的標(biāo)準(zhǔn)影像技術(shù)。

目前，對(duì)DLBCL的一線治療方案仍然是R-CHOP方案，隨著分子靶向藥物及免疫治療的研究進(jìn)展，已經(jīng)有越來越多的新藥用于DLBCL的治療，比如伊布替尼、程序性死亡受體1抑制劑阿特珠單抗、嵌合體抗原受體T細(xì)胞及CD20/CD3雙特異性抗體，并取得了一定的療效。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的提出及對(duì)中國(guó)人群DLBCL基因和免疫表型研究的深入，提供更加個(gè)性化的治療將是未來發(fā)展的重要方向。