王 琳 汪 勇 李 磊 王傳圣

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療上尿路>20 mm結(jié)石的主要方法之一。雖然PCNL比傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥明顯降低，但由于需人為建立經(jīng)皮腎通道，并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，其中全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)就是其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如果SIRS得不到及時控制，任其發(fā)展，就會進(jìn)一步發(fā)展為敗血癥，危及患者生命。因此，術(shù)前預(yù)測SIRS在PCNL術(shù)后的發(fā)生，并給予及時的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義。研究表明，C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值(C-reactive protein to high-density lipoprotein cholesterol ratio，CHR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)作為新型復(fù)合炎癥標(biāo)志物，可以有效預(yù)測炎癥和敗血癥的發(fā)生和發(fā)展。本研究旨在探討CHR和NLR聯(lián)合預(yù)測PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年6月在六安市中醫(yī)院泌尿外科行PCNL術(shù)的103例患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料與炎癥指標(biāo)。103例患者中，男性59例，女性44例；年齡25～75歲，平均(53.60±9.97)歲。根據(jù)是否伴發(fā)SIRS分為兩組，其中伴發(fā)SIRS的37例患者作為觀察組，未伴發(fā)SIRS的66例患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石最大直徑≥1.5 cm，一期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性炎癥疾病者；②急性炎癥疾病者；③血液病者；④惡性腫瘤者；⑤術(shù)前發(fā)熱者；⑥腎功能衰竭史者。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上診斷成立。①白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×10/L或>12×10/L；②PaCO<4.256 kP或呼吸頻率>20次/分；③心率>90次/分；④體溫>38℃或體溫<36℃。

1.2 方法 收集并比較兩組患者的臨床資料、CHR和NLR等指標(biāo)水平，分析PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的危險因素，進(jìn)一步分析各危險因素預(yù)測伴發(fā)SIRS的價值和最佳預(yù)測臨界值，根據(jù)最佳預(yù)測臨界值，將患者分為低CHR組(CHR<最佳預(yù)測臨界值)和高CHR組(CHR≥最佳預(yù)測臨界值)，低NLR組(NLR<最佳預(yù)測臨界值)和高NLR組(NLR≥最佳預(yù)測臨界值)，從而驗(yàn)證CHR、NLR水平與上尿路結(jié)石臨床病理因素之間的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo) 血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count，Neu)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count，Lym)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(monocyte count，Mon)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)；生化免疫指標(biāo)：高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)；復(fù)合型炎癥指標(biāo)：CHR=CRP/HDL-C，NLR=Neu/Lym，單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio，MLR)=Mon/Lym，血小板與淋巴細(xì)胞比值(Platelet to lymphocyte ratio，PLR)=PLT/Lym。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及炎癥指標(biāo)比較 觀察組患者結(jié)石最大徑、鹿角型結(jié)石、建立通道時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、尿培養(yǎng)陽性率、WBC、Neu、Mon、CRP、PCT、NLR、MLR、PLR、和CHR均高于對照組，Lym和HDL-C均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及炎癥指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生SIRS為因變量(是=1，否=0)，將鹿角型結(jié)石(是=1，否=0)、尿培養(yǎng)(陽性=1，陰性=0)、結(jié)石最大直徑、建立通道時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、NLR、MLR、PLR、PCT和CHR等作為自變量，采用逐步向前LR回歸法建立多因素logistic回歸方程，將影響SIRS發(fā)生的因素逐個代入logistic回歸方程，結(jié)果顯示，CHR(

OR

=1.580，95% CI：1.231～2.027)、PCT(

OR

=3.823，95% CI：1.060～13.786)和NLR(

OR

=4.336，95% CI：1.630～11.534)是PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的危險因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的多因素logistic回歸分析

2.3 CHR與NLR、PCT相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，PCNL術(shù)前CHR水平與NLR和PCT水平均呈正相關(guān)(

r

=0.399，

P

<0.001；

r

=0.284，

P

=0.004)。

2.4 術(shù)前CHR、NLR和PCT單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的預(yù)測價值 二元logistic回歸模型分別計(jì)算CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測因子，以及CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測因子，以《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別以CHR、NLR、PCT、CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測因子及CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測因子為檢驗(yàn)變量，以發(fā)生SIRS為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。CHR、NLR、PCT、CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測及CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.908、0.807、0.669、0.950和0.956，CHR、NLR和PCT最佳預(yù)測臨界值分別為6.49、3.49和0.714。單一指標(biāo)中，CHR預(yù)測價值最高，靈敏度和特異度分別為81.10%和95.50%。聯(lián)合預(yù)測時，CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測與CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測價值相似，特異度均為98.50%，靈敏度分別為83.80%和84.50%。見表3、圖1。

表3 術(shù)前CHR、NLR、PCT單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的預(yù)測價值

圖1 術(shù)前CHR、NLR、PCT單項(xiàng)及聯(lián)合檢測預(yù)測PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的ROC曲線

2.5 術(shù)前CHR、NLR水平與上尿路結(jié)石患者臨床特征的關(guān)系 根據(jù)最佳預(yù)測臨界值CHR=6.49和NLR=3.49，將患者分為低CHR組(CHR<6.49，

n

=70)和高CHR組(CHR≥6.49，

n

=33)，低NLR組(CHR<3.49，

n

=81)和高NLR組(CHR≥3.49，

n

=22)。高CHR組患者女性比例、鹿角型結(jié)石比例、結(jié)石最大徑、建立通道時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、WBC、Neu、Mon、CRP、NLR和MLR均高于低CHR組，HDL-C低于低CHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；高NLR組患者鹿角型結(jié)石比例、建立通道時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、WBC、Neu、CRP、MLR、PLR、PCT和CHR均高于低NLR組，HDL-C、Lym均低于低NLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前CHR、NLR與上尿路結(jié)石患者臨床特征的關(guān)系(n=103)

3 討論

上尿路結(jié)石是一種常見的疾病，在最初的結(jié)石發(fā)作后，前5年和10年內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別高達(dá)50%和80%。研究發(fā)現(xiàn)，即使在手術(shù)前做了精心的準(zhǔn)備，PCNL術(shù)后仍有11%～35%的患者會出現(xiàn)SIRS，2.5%的患者會發(fā)展為敗血癥。本研究中，SIRS的總發(fā)生率為35.92%，與Tang等研究結(jié)果一致。

研究表明，術(shù)前炎癥因子與腎結(jié)石術(shù)后伴發(fā)SIRS關(guān)系密切，術(shù)前炎癥因子水平高的患者術(shù)后伴發(fā)SIRS的概率更高。本研究結(jié)果顯示，PCNL術(shù)后觀察組患者NLR、MLR、PLR水平高于對照組(

P

<0.05)，且NLR是PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的獨(dú)立危險因子(

OR

=4.336，95% CI：1.630～11.534)，與史建國等研究結(jié)果基本一致，提示術(shù)前NLR、MLR、PLR3個復(fù)合性炎癥標(biāo)志物中，NLR與PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS關(guān)系更密切。分析原因可能是結(jié)石刺激粒細(xì)胞集落刺激因子、腫瘤壞死因子-α、IL-6和骨髓生長因子等炎癥因子后會觸發(fā)中性粒細(xì)胞升高，而升高的中性粒細(xì)胞又會進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)的分泌，從而加速結(jié)石的形成。因此，中性粒細(xì)胞可能通過提供適當(dāng)?shù)奈h(huán)境而有助于腎結(jié)石的形成。其次，Lym減少也可能在結(jié)石的炎癥反應(yīng)中起重要作用。作為一種炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞通過抑制免疫細(xì)胞,如淋巴細(xì)胞、活化的T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的溶細(xì)胞活性來抑制免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，高NLR組鹿角型結(jié)石比例、WBC、Neu、CRP、MLR、PLR、PCT和CHR均高于低NLR組(

P

<0.05)，HDL-C、Lym均低于低NLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明NLR的最佳預(yù)測臨界值可以有效區(qū)別上尿路結(jié)石臨床特征。CHR作為新型的炎癥標(biāo)志物，是由CRP和HDL-C組成的新型復(fù)合型炎癥標(biāo)志物。其中CRP是肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物，受IL-6等促炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，是重要的炎癥標(biāo)志物，而HDL-C則通過抗感染、抗血栓和抗氧化等機(jī)制發(fā)揮抗炎作用。目前CHR已在冠心病、2型糖尿病和胰腺炎等疾病的研究中得到了應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，PCNL術(shù)后觀察組患者的CHR水平高于對照組(

P

<0.05)，且CHR是PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的獨(dú)立危險因子(

OR

=1.559，95% CI：1.203～2.020)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高CHR組患者女性比例、鹿角型結(jié)石比例、結(jié)石最大徑、建立通道時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、WBC、Neu、Mon、CRP、NLR和MLR均高于低CHR組，HDL-C低于低CHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明CHR可以作為PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS感染的預(yù)測指標(biāo)，且最佳預(yù)測臨界值可以有效區(qū)別上尿路結(jié)石臨床特征。本研究結(jié)果顯示，PCT也是PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的獨(dú)立危險因子(

OR

=3.823，95% CI：1.060～13.786)。ROC曲線結(jié)果顯示，PCT的預(yù)測價值遠(yuǎn)低于CHR、NLR、CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測及CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測，并且CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測與CHR+NLR+PCT聯(lián)合預(yù)測的價值非常相近，表明采用CHR+NLR聯(lián)合預(yù)測是預(yù)測PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的最佳預(yù)測指標(biāo)，其預(yù)測PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的AUC、特異度和靈敏度分別為0.950、98.50%和83.80%。

綜上所述，PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的患者的CHR和NLR水平顯著升高。CHR和NLR是PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS的危險因素，二者聯(lián)合檢測對PCNL術(shù)后伴發(fā)SIRS具有較好的預(yù)測價值。但本研究作為單中心、回顧性研究，還存在樣本量較少等問題，后期還需多中心、大樣本量以及前瞻性的研究加以驗(yàn)證。