高 續(xù) 蔣 哲 張匯斌 鄧艷麗

腦出血約占所有卒中的13%～30%，具高致死致殘率。早期研究指出，腦出血患者顱內(nèi)血腫形成是一個短暫過程，但隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，血腫擴大在腦出血急性期神經(jīng)功能惡化中扮演的角色應(yīng)引起臨床重視。如何準確對腦出血患者早期血腫擴大進行預(yù)判，及時診斷腦出血早期血腫擴大于此類患者預(yù)后改善至關(guān)重要。計算機斷層掃描(computed tomography,CT)及CT血管造影(CT angiography,CTA)均是臨床預(yù)測早期血腫擴大的重要影像學手段。如梁奕等報道，CT“混雜密度征”預(yù)測腦出血早期血腫擴大的特異性為86.20%，但靈敏度僅為57.1%；閔曉黎等報道，CTA斑點征與急性腦出血患者血腫擴大密切相關(guān)，但其未對CTA斑點征的預(yù)測價值進行分析。鑒于此，本研究擬采集資料并探究CT及CTA對預(yù)測腦出血早期血腫擴大的臨床價值，以期為急性腦出血早期血腫擴大的預(yù)測提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年2月太和縣人民醫(yī)院收治的157例腦出血患者臨床資料。依據(jù)入院時基線血腫體積及發(fā)病后24小時 CT復查時的血腫體積增加程度，若增加幅度>33%或>12.5 mL則提示早期血腫擴大。按早期血腫是否擴大分為血腫擴大組(

n

=49)、非血腫擴大組(

n

=108)。血腫擴大組男性32例，女性17例，平均年齡(61.37±14.55)歲，吸煙史27例，飲酒史22例，高血壓病史36例，入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)為(10.18±3.55)分，入院時血糖(8.02±2.65)mmol/L；非血腫擴大組男性64例，女性44例，平均年齡(62.01±13.55)歲，吸煙史56例，飲酒史56例，高血壓病史79例，入院時GCS為(13.27±2.96)分，入院時血糖(7.01±1.72)mmol/L。兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，但血腫擴大組入院時GCS、入院時血糖高于非血腫擴大組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)CT、MRI等影像學明確為自發(fā)性腦出血；②發(fā)病6 h內(nèi)接受過CT、CTA檢查，發(fā)病后24小時接受CT復查；③臨床資料完整能滿足研究需求。

排除標準：①發(fā)病時間不明確；②接受急診手術(shù)患者；③繼發(fā)性腦出血；④入院前3個月內(nèi)有抗凝藥物使用史；⑤合并血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 檢查設(shè)備為荷蘭Philips 256排螺旋CT，患者均接受CT、CTA掃描，并在CT、CTA掃描所得原始圖像資料上完成基線血腫體積、部位、形態(tài)、混合征、斑點征等的計算和判斷；圖像資料由2名高年資神經(jīng)影像學主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，取統(tǒng)一意見為最終判定結(jié)果，若意見不統(tǒng)一則協(xié)商統(tǒng)一并作出最終判定。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學資料比較 血腫擴大組中血腫部位在丘腦比例、基線血腫體積、血腫形態(tài)不規(guī)則比例、CT混合征及CTA斑點征比例高于非血腫擴大組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者影像學資料比較

2.2 CT混合征、CTA斑點征及其聯(lián)合對腦出血早期血腫擴大的預(yù)測價值 分別以CT混合征、CTA斑點征、CT混合征聯(lián)合CTA斑點征為變量，腦出血早期血腫擴大為分類變量(是=1、否=0)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示,聯(lián)合預(yù)測的AUC值最高，高于單一CT混合征(

Z

=2.588，

P

=0.009)、CTA斑點征(

Z

=2.039，

P

=0.041)，對應(yīng)敏感性、特異性分別為69.39%、73.15%。見表2、圖1A。

2.3 腦出血早期血腫擴大的預(yù)測模型 選取兩組一般資料、影像學資料中差異有統(tǒng)計學意義的變量，包括入院時GCS評分(連續(xù)變量)、入院時血糖(連續(xù)變量)、血腫部位(基底節(jié)=1、腦葉=2、丘腦=3、小腦=4、腦干=5)、基線血腫體積(連續(xù)變量)、血腫形態(tài)(不規(guī)則=1、規(guī)則=0)、CT混合征(有=1、無=0)、CTA斑點征(有=1、無=0)為自變量，早期血腫擴大為因變量(早期血腫擴大=1、非早期血腫擴大=0)，二元logistic回歸分析顯示，入院時GCS評分、入院時血糖、血腫部位-丘腦、基線血腫體積、血腫形態(tài)、CT混合征、CTA斑點征均是腦出血早期血腫擴大的獨立危險因素；依據(jù)二元logistic回歸分析結(jié)果建立腦出血早期血腫擴大的預(yù)測模型：Log(X)=-2.775+(0.239×入院時GCS評分)+(0.236×入院時血糖)+(1.448×血腫部位-丘腦)+(0.036×基線血腫體積)+(2.104×血腫形態(tài))+(2.615×CT混合征)+(2.136×CTA斑點征)。見表3。

表2 CT混合征、CTA斑點征及其聯(lián)合對腦出血早期血腫擴大的預(yù)測價值

圖1 CT混合征、CTA斑點征及其聯(lián)合預(yù)測腦出血早期血腫擴大的ROC曲線

表3 腦出血早期血腫擴大的預(yù)測模型

2.4 腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型的ROC曲線分析 腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型的AUC為0.902，高于CT混合征聯(lián)合CTA斑點征(

Z

=5.181，

P

<0.001)，約登指數(shù)0.686，以0.231為臨界值，其預(yù)測腦出血早期血腫擴大的敏感性、特異性分別為91.84%、76.85%。見圖1B。

圖2 腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型預(yù)測腦出血早期血腫擴大的ROC曲線

3 討論

腦出血發(fā)病兇險、病情變化迅猛，具高致死及致殘率，約有36%的腦出血患者在發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴大。當前臨床關(guān)于腦血管早期血腫擴大的確切評定標準仍未統(tǒng)一，本研究將腦出血早期血腫擴大定義為發(fā)病24小時CT復查時血腫體積較入院時基線血腫體積增加幅度>33%或>12.5 mL。腦出血早期血腫擴大也被認為是患者病情惡化、預(yù)后不良的重要原因。探尋有效的臨床測評指標對腦出血患者早期血腫擴大進行預(yù)測，積極預(yù)防血腫擴大于提升腦出血患者預(yù)后有益。CT、CTA在腦出血早期血腫擴大的臨床預(yù)測上發(fā)揮重要價值。CT混合征、CTA斑點征均是臨床預(yù)測腦血管早期血腫擴大的重要影像學指標，血液凝固時血腫在CT平掃上主要表現(xiàn)為高密度，而活動性出血血腫則具低密度特征，不同出血時間的血液混合便可出現(xiàn)混合征；CTA斑點征則反映CTA滲透情況，造影劑從腦血管外溢出的速度與血腫擴大風險正相關(guān)。李瑞力等報道，CT混合征、CTA斑點征可作為腦出血患者早期血腫擴大的預(yù)測因子，但其未具體分析預(yù)測價值。

本研究顯示，血腫擴大組中血腫部位在丘腦比例、基線血腫體積、血腫形態(tài)不規(guī)則比例、CT混合征及CTA斑點征比例顯著高于非血腫擴大組。由此可見，腦出血早期血腫擴大患者在CT、CTA影像學上存在一定差異性。其中單一CT混合征、CTA斑點征預(yù)測腦出血早期血腫擴大雖具較高的特異性，分別為87.96%、85.19%，但敏感性均不足50%。提示單一CT混合征、CTA斑點征預(yù)測腦出血早期血腫擴大效能欠佳。王少華等報道，平掃CT混雜征預(yù)測高血壓性腦出血患者早期血腫擴大的靈敏度、特異性分別為37.3%、88.8%，與本研究結(jié)果均提示平掃CT預(yù)測早期血腫擴大靈敏度欠佳。但CT混合征、CTA斑點征聯(lián)合預(yù)測腦出血早期血腫擴大的AUC值最高，顯著高于單一CT混合征、CTA斑點征，敏感性、特異性分別為69.39%、73.15%。由此可見，CT混合征、CTA斑點征聯(lián)合應(yīng)用可提升其預(yù)測腦出血早期血腫擴大的效能，提升預(yù)測敏感性，但特異性低于單一CT混合征或CTA斑點征預(yù)測。分析CT混合征、CTA斑點征預(yù)測效果欠佳的原因，可能因腦出血早期血腫擴大的影像學表現(xiàn)不局限于CT混合征、CTA斑點征，還可表現(xiàn)為島征、黑洞癥等。

考慮單一CT混合征、CTA斑點征預(yù)測腦出血早期血腫擴大敏感性欠佳的局限性，本研究基于CT混合征、CTA斑點征，將一般資料及其他影像學指標納入logistic回歸分析建立腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型。結(jié)果顯示，除入院時GCS評分、入院時血糖外，血腫部位-丘腦、基線血腫體積、血腫形態(tài)、CT混合征、CTA斑點征均是腦出血早期血腫擴大的獨立危險因素。其中入院時GCS評分也是腦出血患者死亡、嚴重殘疾的預(yù)測因子，伴隨血腫擴大，患者意識障礙也逐漸加重，GCS評分更低；入院時高血糖則可導致血管彈性回縮差，增加再出血風險，使血腫面積擴大。另往期研究也報道，當血腫位于丘腦時，因毗鄰第三腦室，腦室壁支撐力薄弱，也極易破入腦室而導致血腫與腦室內(nèi)局部梯度壓力，最終引起血腫擴大；而血腫形態(tài)之所以是腦血管早期血腫擴大的危險因素之一，分析原因可能與不規(guī)則血腫更易導致腦水腫有關(guān)。而腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型預(yù)測早期血腫擴大的AUC為0.902，顯著高于CT混合征聯(lián)合CTA斑點征，預(yù)測腦出血早期血腫擴大的敏感性、特異性分別為91.84%、76.85%。因此，臨床在對腦出血患者開展CT或CTA檢查時，還應(yīng)重視入院時意識狀態(tài)、血糖、血腫部位及血腫體積等多個因素，綜合所有因素評估腦血管早期血腫擴大的風險。

綜上所述，CT、CTA典型影像學特征預(yù)測腦出血早期血腫擴大的效能仍有待提升，聯(lián)合應(yīng)用雖能提升預(yù)測效能，但效果仍然欠佳；而基于CT混合征、CTA斑點征建立腦出血早期血腫擴大預(yù)測模型預(yù)測不僅明顯優(yōu)于CT混合征、CTA斑點征聯(lián)合預(yù)測，且敏感性佳，值得臨床重視。