戴胡明 汪建軍

骨質(zhì)疏松性胸椎骨折表現(xiàn)為胸背部疼痛，部分合并有肋間痛，甚至肋間痛比胸背部疼痛更為明顯，影響呼吸和翻身活動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸椎骨折的治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于合并肋間痛的骨質(zhì)疏松性胸椎骨折，采取PKP治療臨床療效報(bào)道不一。故本研究回顧性分析28例采用PKP治療合并有肋間痛的骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者的臨床資料，通過對(duì)影像學(xué)及臨床療效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，效果滿意，術(shù)后患者肋間痛明顯緩解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安慶市立醫(yī)院骨科2018年10月至2020年3月收治的采取PKP治療的合并肋間痛的骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者的資料，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共28例患者納入研究，其中男性7例，女性21例，年齡65～88歲，平均(75.00±6.29)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中骨質(zhì)疏松脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；胸背部棘突及椎旁有叩擊痛，合并有肋間痛；X線片示椎體楔形變或扁平，MRI明確單個(gè)胸椎的新鮮骨折，傷椎后壁完整，脊髓無明顯受壓；患者術(shù)前、術(shù)后臨床資料完整，并進(jìn)行了有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重暴力外傷造成的骨折；有下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；多節(jié)段胸椎骨折；合并肋骨骨折、帶狀皰疹、胸部及肺部腫瘤等基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致肋間痛的患者。

1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 行胸腰椎X線片檢查，了解椎體骨折情況，測量傷椎前緣、后緣高度及椎體后凸Cobb角。術(shù)前完善脊柱MRI檢查，明確椎體是否為新鮮骨折，排除腫瘤及結(jié)核可能。積極控制基礎(chǔ)病，給予抗骨質(zhì)疏松治療，擇期手術(shù)。術(shù)后1天復(fù)查X線片，疼痛緩解后可在家屬饞扶下下地活動(dòng)，一般術(shù)后2～4 d即可出院，出院后繼續(xù)予以補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松治療，定期門診復(fù)查。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)方法具體參考標(biāo)準(zhǔn)的PKP步驟進(jìn)行，詳見參考文獻(xiàn)[2]，采取單球囊雙側(cè)交替擴(kuò)張病椎，椎體高度復(fù)位滿意后，將骨水泥注入椎體內(nèi)，注入過程中需透視監(jiān)視其彌散情況，以防骨水泥滲漏。術(shù)中應(yīng)用的椎體擴(kuò)張成形系統(tǒng)由山東冠龍醫(yī)療有限公司提供。

1.5 療效分析

1.5.1 影像學(xué)療效評(píng)估 測量術(shù)前、術(shù)后1天、末次隨訪時(shí)患者側(cè)位X線片上椎體前緣高度、椎體后緣高度及椎體后凸Cobb角。椎體矢狀面指數(shù)=椎體前緣高度值/椎體后緣高度值，如果椎體后緣也有壓縮，取相鄰上下椎體后緣高度和的平均值為傷椎后緣高度，椎體矢狀面指數(shù)越大表示椎體前緣高度復(fù)位越好。椎體后凸Cobb角的測量方法：在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為Cobb角。比較術(shù)前、術(shù)后1天及末次隨訪時(shí)患者的椎體矢狀面指數(shù)、傷椎后凸Cobb角，評(píng)估椎體復(fù)位及后凸畸形改善狀況。

1.5.2 臨床療效評(píng)估 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)胸背部及肋間部疼痛，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評(píng)估患者的日?；顒?dòng)能力，比較術(shù)前、術(shù)后1天、末次隨訪時(shí)患者胸背部、肋間部VAS評(píng)分及ODI評(píng)分，由此評(píng)估患者疼痛及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，其中有2例出現(xiàn)少量骨水泥滲漏，為椎間隙及椎體周圍滲漏，未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪4～16個(gè)月，平均(6.5±2.5)個(gè)月。5項(xiàng)觀察指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后1天及末次隨訪時(shí)的均數(shù)比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。LSD-

t

法兩兩比較結(jié)果顯示：胸背部、肋間部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分術(shù)后1天較術(shù)前降低(

P

<0.05)，末次隨訪較術(shù)后1天進(jìn)一步降低(

P

<0.05)；椎體矢狀面指數(shù)術(shù)后1天較術(shù)前增加(

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<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后1天無明顯減小(

P

>0.05)；椎體后凸Cobb角術(shù)后1天較術(shù)前減小(

P

<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后1天增大不明顯(

P

>0.05)。見表1，典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較

圖1 手術(shù)前后胸椎壓縮性骨折影像表現(xiàn)

3 討論

胸背部疼痛是骨質(zhì)疏松性胸椎骨折最常見的臨床表現(xiàn)，部分患者合并肋間痛，表現(xiàn)為從背部放射至肋間前胸部及腹部，大多認(rèn)為是胸椎神經(jīng)根受刺激導(dǎo)致的放射痛。Kraan等通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，椎間孔外韌帶附著于胸椎神經(jīng)根，對(duì)其有保護(hù)作用，中柱塌陷后導(dǎo)致椎間孔韌帶損傷水腫，出現(xiàn)牽拉、壓迫肋間神經(jīng)，導(dǎo)致肋間痛發(fā)生。故有學(xué)者認(rèn)為中柱損傷塌陷椎體不穩(wěn)定，是胸椎骨折肋間痛的重要原因。唐向盛等研究發(fā)現(xiàn)，扁平型骨折及嚴(yán)重型骨折肋間痛的發(fā)生率高于楔形骨折及輕型骨折，也支持該理論。但臨床上部分壓縮程度不重的患者也出現(xiàn)了肋間痛，僅用椎體高度丟失難以解釋。為此有學(xué)者提出脊柱源性牽涉痛，認(rèn)為椎體骨折后，骨膜及終板異?；顒?dòng)對(duì)包括交感神經(jīng)在內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，引起定位模糊、彌散的疼痛，可沿肋骨向胸前和腹前壁放射，通過交感傳入纖維引起牽涉痛。總體來說引起肋間痛的機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究去證實(shí)。

本組28例均順利完成手術(shù)，無脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組中胸背部、肋間部疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前改善(

P

<0.05)，末次隨訪較術(shù)后1天繼續(xù)下降(

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<0.05)，而椎體矢狀面指數(shù)、椎體后凸Cobb角較術(shù)前改善，末次隨訪較術(shù)后1天變化不明顯。通過對(duì)上述指標(biāo)分析，筆者認(rèn)為，PKP能夠較好緩解肋間疼痛，有效恢復(fù)傷椎高度和改善后凸畸形，療效尚可。分析其機(jī)制：PKP通過球囊擴(kuò)張復(fù)位傷椎填充骨水泥，重建了椎體的穩(wěn)定性，避免了骨折端的微動(dòng)，減少了局部痛覺神經(jīng)末梢的刺激，并且椎體高度恢復(fù)后也可減輕椎間隙和椎間孔的狹窄，從而減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫，使得肋間痛得到緩解。然而也有研究指出，肋間痛組術(shù)后早期VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善不如對(duì)照組明顯，但兩組長期隨訪無差異，提示存在早期緩解不佳可能，本組中也有3例術(shù)后早期肋間痛緩解不佳，予以抗炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療后疼痛緩解。部分肋間疼痛緩解不佳的患者，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療具有一定作用，石晨等比較PKP及PKP聯(lián)合針刺治療，聯(lián)合組更能有效緩解肋間痛，而呂成國等采取浮針治療遺留的肋間痛取得了不錯(cuò)療效。

PKP穿刺入路主要有雙側(cè)椎弓根入路和單側(cè)入路，單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，但難以穿刺到達(dá)椎體中部，實(shí)現(xiàn)骨水泥在椎體兩側(cè)的均勻分布，且術(shù)后椎體高度再丟失風(fēng)險(xiǎn)大于雙側(cè)入路，故本組均采用雙側(cè)椎弓根入路。但無論何種入路，穿刺和骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)都難以完全避免，本組有2例少量骨水泥滲漏，為椎間隙及椎體周圍滲漏，未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了減少穿刺和滲漏風(fēng)險(xiǎn)，鄧永等采用克氏針輔助穿刺，指出可以減少透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、防止骨水泥滲漏。筆者體會(huì)：①術(shù)中清晰的X線透視十分重要，穿刺前要調(diào)整手術(shù)床和C形臂X線機(jī)角度，使終板投影呈一線影，兩側(cè)椎弓根影與棘突對(duì)稱。②穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)格按照穿刺針在椎弓根及椎體內(nèi)影像學(xué)定位方法進(jìn)行，上胸椎選用較細(xì)的穿刺針和工作套筒，在穿刺過程中如進(jìn)針阻力增大或有落空感時(shí)需特別注意，必要時(shí)調(diào)整穿刺方向。③球囊擴(kuò)張復(fù)位和骨水泥注射量不應(yīng)過分強(qiáng)求，適當(dāng)提高骨水泥的粘稠度是減少滲漏的有效方法，如椎體側(cè)壁有破裂時(shí)，可先注入少量較稠的骨水泥，將其破損處堵塞后再注入，骨水泥在推注過程中需密切監(jiān)視其彌散途徑，到達(dá)椎體后緣后及時(shí)停止推注。

綜上所述，對(duì)于伴有肋間痛的骨質(zhì)疏松性胸椎骨折，PKP能夠緩解肋間疼痛癥狀，恢復(fù)椎體高度和改善后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量，且該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，需要大樣本前瞻性研究來證實(shí)。