鄭永光 章振偉 肖大偉 江偉峰

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床上較常見，由于皮膚軟組織覆蓋少、局部血供較差，傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)常出現(xiàn)局部皮膚壞死、骨不連、延遲愈合等并發(fā)癥。近年來，專家型脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial intramedullary nail,ETN)及微創(chuàng)經(jīng)皮接骨鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate internal fixation,MIPPO)技術(shù)廣泛應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折治療，且2種固定方式臨床報道效果不一。本文回顧性分析阜陽市腫瘤醫(yī)院2017年1月至2019年4月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，比較2種內(nèi)固定方式治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月阜陽市腫瘤醫(yī)院診治的75例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方式不同，分為ETN組(

n

=39)與MIPPO組(

n

=36)。ETN組開放性骨折4例，Gustilo-AndersonⅠ型2例、Ⅱ型2例；MIPPO組開放性骨折3例，Gustilo-AndersonⅠ型2例、Ⅱ型1例。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折部位位于脛骨遠(yuǎn)端，距離踝穴4～11 cm者；②骨折AO/ASIF分型為43A型者，其中開放性骨折Gustilo-Anderson分型為Ⅰ型、Ⅱ型者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②病理性骨折者；③Gustilo-Anderson分型Ⅲ 型骨折者；④合并嚴(yán)重低蛋白血癥、糖尿病增加傷口感染機(jī)會疾病者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，予跟骨牽引，患肢抬高、消腫、止痛對癥處理，開放性骨折入院，常規(guī)抗生素預(yù)防感染對癥治療，傷后1周左右行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均采用椎管內(nèi)或全麻，對于合并腓骨骨折影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者先行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，再處理脛骨骨折。

ETN組患者麻醉成功后，患者取仰臥位，膝下墊枕，膝關(guān)節(jié)半屈曲，脛骨結(jié)節(jié)上方作縱形切口，切開皮膚、皮下、筋膜，縱行切開髕腱，于脛骨平臺前下方開口，插入克氏針，透視位置準(zhǔn)確后，空心錐開口，手法復(fù)位骨折端，插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針經(jīng)過骨折端進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，依次擴(kuò)髓，選擇合適ETN主釘，沿導(dǎo)針方向置入，使得主釘遠(yuǎn)端距離踝穴頂點1 cm左右，透視明確骨折復(fù)位情況，若骨折復(fù)位滿意，則于遠(yuǎn)端以3～4枚螺釘鎖定，若骨折復(fù)位不滿意，出現(xiàn)成角或側(cè)方移位，退出主釘至骨折近端，于遠(yuǎn)端距離骨折線約1 cm處骨皮質(zhì)少的一側(cè)置入阻擋螺釘，重新插入主釘，透視位置滿意后，于遠(yuǎn)端以3～4枚螺釘鎖定，滑錘擊打主釘，使得骨折端加壓，再于近端鎖緊2～3枚鎖定，再次透視，確認(rèn)位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

MIPPO組患者取仰臥位，以內(nèi)踝尖為中心作一長約4 cm弧形切口，手法復(fù)位骨折端，若復(fù)位困難，可輔助小切口復(fù)位骨折端，并可用螺釘固定，復(fù)位滿意后，將鋼板緊貼脛骨沿切口至遠(yuǎn)端向近端插入，于鋼板近端作一長約1 cm切口，輔助調(diào)整鋼板位置，克氏針固定，透視位置滿意后，小切口于骨折遠(yuǎn)、近端依次置入螺釘，再次透視位置滿意，沖洗切口，逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染24～48 h，術(shù)后第2天開始，行膝、踝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后6周，拄拐部分負(fù)重，術(shù)后門診定期行X片檢查隨訪，隨訪時間8～20個月，骨折愈合后方可完全負(fù)重。見圖1、2。

圖1 左脛骨遠(yuǎn)端骨折

圖2 右脛骨遠(yuǎn)端骨折

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、手術(shù)并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能評分。骨折愈合時間：以患肢可以完全負(fù)重、局部無壓痛及縱向扣擊痛、X線顯示骨折線模糊或消失為準(zhǔn)?；斡希褐赋山腔蛐D(zhuǎn)畸形>5°，平移或短縮>5 mm。骨折不愈合：指術(shù)后1年X線檢查仍未見骨痂生長。膝關(guān)節(jié)功能評分：參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，總分100分，其中跛行5分，支撐5分，交鎖15分，不穩(wěn)定25分，疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分。踝關(guān)節(jié)功能評分：參照美國足踝矯形外科協(xié)會AOFAS踝-后足評分，包括疼痛、功能、最大步行距離、踝-后足穩(wěn)定性等指標(biāo)，滿分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、AOFAS踝-后足評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組患者術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝、踝關(guān)節(jié)功能評分差值進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝、踝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 MIPPO組患者手術(shù)時間短于ETN組，骨折愈合時間長于ETN組，Lysholm評分低于ETN組，AOFAS評分高于ETN組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。MIPPO組患者出血量少于ETN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 MIPPO組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)，2例術(shù)后出現(xiàn)骨折端切口紅腫、滲出，經(jīng)清創(chuàng)、縫合、加強(qiáng)換藥后切口愈合，未見深部感染,1例骨折不愈合，再次植骨鋼板固定手術(shù)后骨折愈合。ETN組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39)，1例術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端切口紅腫、滲出，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合,1例骨折畸形愈合。兩組患者并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.309，

P

=0.461)。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折若治療不當(dāng)，術(shù)后常發(fā)生局部皮膚壞死、內(nèi)固定外露、骨折延遲愈合甚至不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床上常用的內(nèi)固定方式包括普通髓內(nèi)釘、ETN和MIPPO技術(shù)。國內(nèi)外臨床研究報道各種內(nèi)固定治療效果不一。Tong等研究發(fā)現(xiàn)，MIPPO技術(shù)具有軟組織剝離少、維持骨折愈合的生物力學(xué)環(huán)境、創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)勢。楊林等研究發(fā)現(xiàn)，MIPPO組有2例患者術(shù)后發(fā)生傷口裂開，而ETN組未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，二者均能取得滿意臨床療效，但ETN具有較少的并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。本研究結(jié)果顯示，MIPPO組患者術(shù)中出血量少于ETN組，但是2種手術(shù)方式術(shù)中出血量均不多，均不需要輸血，實際無明顯臨床意義。雖然ETN組部分患者術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛，MIPPO組部分患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛不適，但術(shù)前與術(shù)后末日隨訪時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)評分差值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，表明二者對膝、踝關(guān)節(jié)功能影響相當(dāng)，尤其術(shù)后內(nèi)固定取出后對于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均可消失。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，與楊林等報道不同?？赡芤驗榛颊哕浗M織損傷嚴(yán)重程度不同，對于軟組織損傷嚴(yán)重患者，選擇MIPPO技術(shù)術(shù)后具有較高的傷口愈合不佳可能性。

MIPPO技術(shù)對骨折塊有限剝離，能維持骨折端相對穩(wěn)定，符合BO固定原則，有效避免了術(shù)后軟組織壞死及骨折不愈合可能。固定過程中，不加壓，不與骨直接接觸，有效避免了應(yīng)力遮擋，利于骨膜灌注，利于術(shù)后骨折愈合。此外，螺釘與鋼板鎖定，成為一個整體，避免了術(shù)后螺釘松動而導(dǎo)致固定失效骨折再移位的發(fā)生。ETN可克服偏心固定形成應(yīng)力集中，防止了剪切、重疊和旋轉(zhuǎn)的發(fā)生，為骨折愈合提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境。同時ETN遠(yuǎn)端鎖孔離主釘尖端僅0.5 cm左右，在靠近關(guān)節(jié)面位置鎖定，進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，可適用于不同類型脛骨骨折。

綜上所述，MIPPO技術(shù)和ETN治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效相當(dāng)，均具有微創(chuàng)、軟組織損傷少、血供破壞少、利于骨折愈合及早期功能恢復(fù)優(yōu)點。術(shù)者術(shù)前做好正確的軟組織損傷情況評估，結(jié)合個人經(jīng)驗選擇合適的固定方式可取得滿意臨床療效。