李莫振 尉玉杰 高 靜

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)，急性腎損傷是膿毒癥危重患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，膿毒癥并發(fā)急性腎損傷，與腎內(nèi)血流重組和低灌注導(dǎo)致的腎前性氮質(zhì)血癥以及毒性物質(zhì)、低灌注和炎性介質(zhì)引起的腎小管損傷和凋亡有關(guān)，均使腎小球?yàn)V過率下降，造成尿液障礙，水電解質(zhì)障礙等，增加患者的死亡率。因此，構(gòu)建一個(gè)簡單而且有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對(duì)于預(yù)防或者識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者以及制定適宜的預(yù)防措施非常重要。列線圖模型可以預(yù)測膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，繪制的受試者工作特征曲線可以對(duì)列線圖模型的預(yù)測能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文回顧性分析100例膿毒癥患者臨床資料，探討膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖模型，以期為膿毒血癥患者并發(fā)急性腎損傷的早期預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年1月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者100例，男性45例，女性55例，年齡20～80歲，平均(51.34±4.78)歲。依據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分組，將29例發(fā)生急性腎損傷患者設(shè)為觀察組，將71例無急性腎損傷患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②采用改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5 μmol/L或>50%，或者尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)6 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤終末期者；②心源性疾病引起的膿毒癥者；③慢性心、腎、肝等疾病終末期者；④免疫功能低下者。

1.2 方法 采用本科室數(shù)據(jù)庫，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、肺部感染、呼吸衰竭、動(dòng)脈血乳酸、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血清肌紅蛋白(serum myoglobin，MYO)、尿量、氧合指數(shù)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況-II (acute physiology and chronic health evaluation-II，APACHEII)評(píng)分等。分別使用單因素和多因素logistic回歸分析患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，制作列線圖預(yù)測模型，繪制受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC) 計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)評(píng)估模型的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組患者高血壓、肺部感染、糖尿病、呼吸衰竭情況及動(dòng)脈血乳酸、MAP、MYO、尿量、氧合指數(shù)、BUN、SCr、APACHEII評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量[急性腎損傷發(fā)生情況(是=1，否=0)；高血壓(是=1，否=0)；肺部感染(是=1，否=0)；糖尿病(是=1，否=0)、呼吸衰竭(是=1，否=0)，連續(xù)性變量以原值錄入]納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肺部感染、糖尿病、高動(dòng)脈血乳酸、低MAP、尿量少及高APACHEII評(píng)分為膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的單因素分析

表2 膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的多因素logistic回歸分析

2.3 列線圖預(yù)測模型的建立及驗(yàn)證 本研究基于肺部感染、糖尿病、高動(dòng)脈血乳酸、低MAP、尿量少和高APACHEII評(píng)分膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，運(yùn)用R軟件(R3.6.3)和rms軟件包，建立膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的列線圖模型，根據(jù)患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)指標(biāo)情況選擇對(duì)應(yīng)線段端點(diǎn)，向上對(duì)評(píng)分軸做垂直線得到單項(xiàng)評(píng)分值，即肺部感染為95分，糖尿病為96分，動(dòng)脈血乳酸為64分，MAP為90分，尿量為92分，APACHEII評(píng)分為99分。將各項(xiàng)評(píng)分值求和統(tǒng)計(jì)總分并在總分軸找到對(duì)應(yīng)分值點(diǎn)，再向下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測軸做垂直線即可得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的預(yù)測發(fā)生率。見圖1。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，通過計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)確定模型區(qū)分度，通過構(gòu)建膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的預(yù)測值與實(shí)測值的校準(zhǔn)曲線，進(jìn)行一致性測試，結(jié)果顯示膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的 預(yù)測值與實(shí)測值基本一致。見圖2。通過ROC計(jì)算的AUC為0.877(95%CI：0.841～0.913)。見圖3。

圖1 膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的列線圖預(yù)測模型的建立

圖2 膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的列線圖預(yù)測模型的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的ROC

3 討論

膿毒癥并發(fā)的急性腎損傷是一種特殊的急性腎損傷，其特征是血清肌酐水平升高或尿量減少，此類腎損傷可明顯增加患者死亡率。因此，探討膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型，對(duì)臨床盡早采取措施促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)肺部感染、糖尿病、高動(dòng)脈血乳酸、低MAP、尿量少和高APACHEII評(píng)分為膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。范妙儀等研究也發(fā)現(xiàn)肺部感染是膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者本身可能已經(jīng)存在糖尿病腎病，膿毒癥時(shí)患者的高血糖又可提高氧化應(yīng)激水平以及激活核因子κB，使患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。肖濤等研究亦發(fā)現(xiàn)糖尿病是膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈血乳酸水平的增加使組織氧耗和氧供失衡，因此動(dòng)脈血乳酸偏高也是造成腎損傷的主要因素。劉梅探討了急診重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血乳酸等是膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥發(fā)病過程中，可能由于全身的血流動(dòng)力學(xué)改變及不穩(wěn)定性，醫(yī)源性因素和局部的炎性介質(zhì)的共同作用，使腎臟灌注不足，從而易導(dǎo)致急性腎損傷。宗媛等發(fā)現(xiàn)MAP是膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。韓輝等發(fā)現(xiàn)少尿是老年膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分越高，則預(yù)后越差。腎臟生理功能降低，將會(huì)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性和萎縮，腎基底膜增厚等，增加了膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥和急性腎損傷患者的預(yù)后影響因素。Young等發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥發(fā)生急性腎損傷患者死亡率的危險(xiǎn)因素，非幸存者的APACHEⅡ評(píng)分高于幸存者，上述研究與本研究結(jié)果基本一致。

列線圖是建立在多因素回歸模型基礎(chǔ)上，將多個(gè)臨床指標(biāo)整合，由不同長度線段組成，用于預(yù)測某一臨床結(jié)局的可視化圖形。王梟杰等通過建立列線圖預(yù)測模型探討了非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。鐘麗萍等為了研究西妥昔單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后建立了列線圖預(yù)測模型。Kim等利用列線圖模型預(yù)測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是減少內(nèi)鏡下胃切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效臨床工具。本研究基于膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的列線圖模型，并且對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示預(yù)測值與實(shí)測值基本一致，AUC為0.877(95%CI：0.841～0.913)，說明該研究的列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)性和區(qū)分性。本研究根據(jù)患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)指標(biāo)情況選擇對(duì)應(yīng)線段端點(diǎn)，向上對(duì)評(píng)分軸做垂直線得到單項(xiàng)評(píng)分值，再向下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測軸做垂直線即可預(yù)測膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的發(fā)生率。臨床應(yīng)對(duì)篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，盡可能地消除危險(xiǎn)因素對(duì)患者病情進(jìn)展的影響，例如及時(shí)對(duì)肺部感染行抗生素治療，控制高血糖，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血乳酸水平，增加尿量等措施，才有利于患者病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，針對(duì)膿毒癥患者應(yīng)及時(shí)關(guān)注其肺部感染、糖尿病、動(dòng)脈血乳酸、MAP、尿量和APACHEII評(píng)分等指標(biāo)，并進(jìn)行早干預(yù)，早治療。列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能夠較好地預(yù)測膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的概率，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行更深入的研究對(duì)本文結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。