邊祥兵 齊葉青 王家柱

鼻淚管阻塞性疾病(nasolacrimal duct obstruction, NDO)是眼科常見(jiàn)病，準(zhǔn)確評(píng)估骨性鼻淚管的形態(tài)、阻塞部位和阻塞程度對(duì)治療方案的制定至關(guān)重要。目前臨床常通過(guò)CT淚道檢查、MR淚道檢查、超聲生物顯微鏡淚道檢查、核素淚道檢查等方法來(lái)評(píng)估鼻淚管影像學(xué)形態(tài)和變化，其中CT淚道造影(computed tomographic dacryocystography, CT-DCG)因成像速度快等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用最為廣泛，但其輻射劑量比較高。錐形束CT (cone beam computed tomography,CBCT)因大角度三維立體成像、空間分辨力高、高對(duì)比度骨組織成像及輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于口腔頜面科及顳頜關(guān)節(jié)等的檢查，而將其應(yīng)用于NDO的研究鮮有報(bào)道。本文擬通過(guò)比較CBCT與CT-DCG成像在NDO患者鼻淚管的影像解剖形態(tài)、阻塞部位及阻塞程度上的差異，探討CBCT成像對(duì)鼻淚管阻塞性疾病輔助診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年8月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院眼科門診就診的NDO患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各52例。觀察組：男性11例，女性41例；年齡34～68歲，平均(55.95±11.69)歲。對(duì)照組：男性13例，女性39例；年齡36～67歲，平均(54.69±12.23)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.217，

t

=0.537；

P

=0.642、0.592)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《實(shí)用眼科學(xué)》中NDO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有碘對(duì)比劑等藥物過(guò)敏史者；②眶內(nèi)有占位性病變者；③有手術(shù)禁忌證及嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病患者、妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用CBCT成像方法檢查NDO患者鼻淚管。操作方法：患者坐位，行眼部麻醉后，使用生理鹽水沖洗淚道，通過(guò)淚小點(diǎn)注入稀釋的碘普羅胺注射液對(duì)比劑1～2 mL到淚囊內(nèi)，當(dāng)有溢出時(shí)停止，使用棉球拭去眼部及結(jié)膜囊內(nèi)的對(duì)比劑。隨即患者行仰臥位，行CBCT成像掃描。掃描上界為眶上緣，掃描參數(shù)：管電壓為110 kV，管電流為42.9 mA，固定視野12 cm×8 cm，曝光時(shí)間為4.8 s。

1.3.2 對(duì)照組 采用CT-DCG成像方法檢查NDO患者鼻淚管。操作方法：患者同上方法行對(duì)比劑的注入，隨即患者仰臥位，行Philips Brilliance 64 層螺旋CT 機(jī)掃描，范圍自眶上緣至上頜竇下緣。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為220 mA,旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.75 s，層厚/層間距為5 mm/0.5 mm。CT-DCG成像原始數(shù)據(jù)傳入EBW(Extended brilliance workspace)工作站行圖像后處理，包括多平面重建技術(shù)(multiple planar reconstruction, MPR) 和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique, VRT)。CBCT掃描圖像直接顯示為重組后的圖像，應(yīng)用合理窗口技術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別由2名副高職稱影像科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估兩組患者骨性鼻淚管的阻塞部位及阻塞程度，并測(cè)量骨性鼻淚管的解剖參數(shù)：在斜冠狀位圖像上測(cè)量骨性鼻淚管的長(zhǎng)度，在軸位圖像上測(cè)量骨性鼻淚管中段最窄處的橫徑大小及其橫截面積，記錄所得數(shù)據(jù)。每個(gè)數(shù)據(jù)分別測(cè)量3次，取3次測(cè)量值的平均值為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻淚管影像形態(tài)學(xué)比較 CT-DCG與CBCT多平面重組影像：CT-DCG與CBCT均可清晰顯示兩組患者骨性鼻淚管的形態(tài)和變化，準(zhǔn)確顯示骨性鼻淚管有對(duì)比劑殘留及阻塞部位、阻塞程度(圖1)。CT-DCG與CBCT容積再現(xiàn)影像：CT-DCG影像比CBCT影像的表面更光滑(圖2)，兩種檢查技術(shù)均不能充分顯示骨性鼻淚管解剖形態(tài)和變化,只能顯示阻塞部位的位置。

圖1 NDO患者右側(cè)淚囊區(qū)CT-DCG及CBCT成像軸位、冠狀位及矢狀位的多平面重組影像

圖2 NDO患者右側(cè)淚囊區(qū)CT-DCG及CBCT的容積再現(xiàn)影像

2.2 兩組骨性鼻淚管解剖參數(shù)比較 兩組患者骨性鼻淚管長(zhǎng)度、管徑最小橫徑及管徑最小面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鼻淚管解剖參數(shù)比較

2.3 兩組輻射劑量比較 CT-DCG成像輻射劑量：CT容積劑量指數(shù)(computerized tomographic dose index volume, CTDI vol)為28.5 mGy、劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length product, DLP)為313.5 mGy.cm。CBCT成像輻射劑量：CTDI vol為5.59 mGy，DLP為50.35 mGy.cm。CBCT成像輻射劑量是CT-DCG成像輻射劑量的1/6左右。

3 討論

NDO是眼科常見(jiàn)疾病，目前CT淚道檢查是臨床首選的檢查方式，其具有密度和空間分辨率高，無(wú)組織結(jié)構(gòu)重疊等優(yōu)點(diǎn)，但此檢查存在三維后處理技術(shù)要求高、輻射劑量較大等不足。CBCT檢查技術(shù)因空間分辨率高、輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)目前在口腔頜面及矯形外科等臨床科室應(yīng)用廣泛。本文探討了CBCT檢查技術(shù)在NDO輔助診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明CBCT影像可清晰顯示鼻淚管影像形態(tài)，定量評(píng)估骨性鼻淚管解剖參數(shù)，且具有輻射劑量低、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。

本組資料顯示，兩種成像技術(shù)均可清楚觀察NDO患者骨性鼻淚管形態(tài)，此結(jié)果與眾多學(xué)者研究結(jié)果較為一致，表明多平面重組技術(shù)和容積再現(xiàn)技術(shù)的影像學(xué)三維特征用于NDO的評(píng)估準(zhǔn)確可靠。兩種成像技術(shù)的多平面重組技術(shù)均可準(zhǔn)確顯示骨性鼻淚管的阻塞部位及阻塞程度。兩種成像技術(shù)的容積再現(xiàn)影像均只能顯示阻塞部位的位置。CT-DCG 檢查適用于低對(duì)比度軟組織檢查，本研究也提示CT-DCG成像技術(shù)在高對(duì)比度成像方面的不足，CBCT成像技術(shù)在顯示NDO形態(tài)學(xué)方面的空間分辨率更高，這可能與鼻淚管的結(jié)構(gòu)和周圍組織存在高對(duì)比度有關(guān)。

本研究顯示，兩種成像技術(shù)測(cè)量?jī)山M患者骨性鼻淚管解剖學(xué)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，表明CBCT成像技術(shù)可以定量分析骨性鼻淚管的影像解剖參數(shù)。骨性鼻淚管的影像解剖參數(shù)的變化主要為鼻淚管的長(zhǎng)度、管徑、體積等的改變，本研究的兩組檢查主要分析了骨性鼻淚管的長(zhǎng)度、中段最窄處的橫徑和橫截面積的測(cè)量結(jié)果平均值，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道的結(jié)果一致，表明CBCT成像技術(shù)對(duì)患者相關(guān)解剖參數(shù)的定量分析準(zhǔn)確可靠，可以為臨床治療決策的制定提供參考。

本研究顯示CBCT成像輻射劑量是CT-DCG成像輻射劑量的1/6左右，表明CBCT成像方法輻射劑量較低，考慮與CBCT成像檢查使用固定的視野、成像的參數(shù)如管電壓較低等有關(guān)?；陬^顱的解剖學(xué)特點(diǎn)及相對(duì)組織權(quán)重因子較低，CBCT成像設(shè)置的FOV比較小，CBCT成像檢查技師擺位時(shí)只需定位到掃描部位的上界，能非常方便準(zhǔn)確的確定感興趣區(qū)。CT-DCG成像檢查時(shí)，技師擔(dān)心有漏掃的情況，一般選擇視野時(shí)會(huì)比較大，輻射劑量的大小與掃描視野、掃描參數(shù)和掃描分辨率等有關(guān)，當(dāng)其他因素不變時(shí)，掃描視野越大，患者的輻射劑量越大。CBCT成像技術(shù)也存在不足，如射線劑量低，軟組織對(duì)比度不如CT-DCG成像等。

綜上所述，CBCT成像技術(shù)可清楚顯示鼻淚管形態(tài)，具有輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn),可輔助診斷NDO患者鼻淚管阻塞部位及阻塞程度。