李 莉 楊立新 周 寧

伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)是一種以鼻腔及鼻竇慢性炎癥為基礎的高度異質性疾病，以單側或雙側鼻息肉和特征性的臨床體征為表現，根據是否伴有嗜酸粒細胞(eosinophils,EOS)浸潤，將CRSwNP分為嗜酸粒細胞性慢性鼻竇炎伴有鼻息肉(eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps,ECRSwNP)和非嗜酸粒細胞性慢性鼻竇炎伴有鼻息肉(non-eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps,Non-ECRSwNP)2種亞型，這2種亞型在臨床表現、治療、預后等方面有顯著差異，區(qū)分2種亞型對該病的臨床診療非常重要。目前，普遍采用的分型方法是根據病理組織中EOS浸潤程度進行分型，但這種有創(chuàng)診斷方法有一定的局限性，不利于臨床診療，因此，尋求簡便快捷的分型診斷標準是目前探討的熱點。研究指出，可以使用外周血EOS百分比、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、鼻竇CT篩竇評分、鼻竇CT篩竇與上頜竇評分比值(ethmoid sinus /maxillary sinus,E/M)等操作簡便的無創(chuàng)指標作為ECRSwNP的診斷參考標準，但這些均為單一的診斷因素，在診斷效能方面結論尚不統(tǒng)一。本研究主要探討將外周血EOS百分比與鼻竇CT評分聯合起來作為ECRSwNP的診斷指標，指導CRSwNP分類的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2020年7月就診于淮南市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科并接受手術的53例CRSwNP患者，其中男性26例，女性27例，年齡12～70歲，平均(45.96±12.63)歲。所有患者術前1個月內未進行過藥物治療。根據術后病理組織EOS計數，分為嗜酸粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉(ECRSwNP)組(

n

=22)與非嗜酸粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉(Non-ECRSwNP)組(

n

=31)。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)性疾病者；②合并真菌性鼻竇炎、內翻性乳頭狀瘤、體內寄生蟲感染者等影響EOS水平的其他疾病者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 ①收集標本：收集外周血并記錄EOS絕對值及百分比，同時檢測患者血清總免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)及特異性IgE。②收集鼻竇CT評分：所有患者于術前3 d行鼻竇CT檢查。根據鼻竇CT Lund-Mackay評估方法提供的評分標準對術前鼻竇CT進行評分，評分范圍：上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇及竇口鼻道復合體。評分標準：鼻竇，0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；竇口鼻道復合體，0=無阻塞，2=阻塞。每側0～12分，總分0～24分。篩竇總分=前組篩竇評分+后組篩竇評分，并計算兩組患者鼻竇CT評分E/M評分比值。評分由2名研究人員共同完成。

1.2.2 鼻息肉病理組織學檢測 患者術后鼻息肉標本固定并進行HE染色，在×400高倍視野下任意選取10個視野，取平均值計算EOS絕對值。每份標本均由病理醫(yī)師和研究人員共同評估。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、鼻竇CT上頜竇評分、合并變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)、伴隨哮喘情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，ECRSwNP組患者外周血EOS百分比、外周血EOS絕對值、血清總IgE、鼻竇CT總分、鼻竇CT篩竇評分均高于Non-ECRSwNP組，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 預測診斷CRSwNP影響因素的logistic回歸分析 ①將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標(外周血EOS百分比、鼻竇CT總分、篩竇評分、血清總IgE)作為自變量，以是否為ECRSwNP(1=是，0=否)作為因變量，采用Enter法進行多因素二分類logistic回歸分析。結果顯示，外周血EOS百分比、篩竇評分是預測診斷CRSwNP的影響因素(

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<0.05)。見表2。②將外周血EOS百分比、鼻竇CT評分E/M比值、血清總IgE作為自變量，以是否為ECRSwNP(1=是，0=否)作為因變量，采用Enter法進行多因素二分類logistic回歸分析。結果顯示，外周血EOS百分比、鼻竇CT評分E/M比值是預測診斷CRSwNP的影響因素(

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<0.05)。見表3。

表2 預測診斷CRSwNP影響因素的logistic回歸模型1

表3 預測診斷ECRSwNP影響因素的logistic回歸模型2

2.3 外周血EOS百分比、篩竇評分、鼻竇CT 評分E/M比值對ECRSwNP的預測診斷價值 以組織病理學的診斷方法作為金標準，將患者分為ECRSwNP與Non-ECRSwNP，以是否為ECRSwNP(1=是，0=否)為狀態(tài)變量，以外周血EOS百分比、篩竇評分、鼻竇CT評分E/M比值為檢驗變量，繪圖進行ROC曲線分析。然后計算約登指數，約登指數最大時取診斷的最佳截斷值。外周血EOS百分比ROC曲線下面積為0.885(95%CI：0.795～0.974)，最佳截斷值為0.040(敏感度81.80%、特異度90.32%)。篩竇評分ROC曲線下面積為0.802(95%CI：0.678～0.926)，最佳截斷值為6.500(敏感度為50.00%、特異度為96.80%)。鼻竇CT評分E/M比值的ROC曲線下面積為0.799(95%CI：0.678～0.920)，最佳截斷值為1.165(敏感度為86.40%、特異度為67.74%)。比較3者之間的ROC曲線，差異無統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。外周血EOS百分比、鼻竇CT 評分E/M比值聯合預測診斷的ROC曲線下面積為0.908(95%CI：0.827～0.988)，敏感度為95.50%，特異度為77.42%。外周血EOS百分比、鼻竇CT篩竇評分聯合預測診斷的ROC曲線下面積為0.924(95%CI：0.847～1.000)，敏感度為90.90%，特異度為90.30%。見圖1。

圖1 外周血EOS百分比、鼻竇CT評分E/M比值及篩竇評分ROC曲線

3 討論

目前，可依據組織病理學方法，將CRSwNP診斷為ECRSwNP，但如在術前使用這種方法，存在組織標本取材困難、加重患者心理負擔及醫(yī)療費用增加等問題，最終會導致患者依從性較差。因此，尋找一種無創(chuàng)簡便的分型方法是有重要臨床意義的。

組織中浸潤的EOS是在各種細胞因子、炎性因子等化學物質的介導下，由血液中EOS轉移、聚集而來?？蓪⑼庵苎狤OS水平作為術前診斷ECRSwNP及預測術后療效的指標。本研究選取了外周血EOS百分比納入logistic回歸分析中，其預測診斷的ROC曲線下面積為0.885，提示外周血EOS對診斷ECRSwNP有一定的預測價值。外周血EOS百分比與外周血EOS絕對值相比更穩(wěn)定，更適合判斷組織EOS浸潤程度。但是外周血EOS水平受腫瘤、過敏反應、寄生蟲感染等影響較大，其診斷ECRSwNP的臨床價值不高。目前使用單一因素的外周血EOS水平診斷ECRSwNP的準確性尚有爭議。

鼻竇CT檢查為CRSwNP診療所必備，ECRSwNP的CT影像特點也為ECRSwNP的預測診斷提供了新思路。EOS增多時炎癥程度更強，鼻竇黏膜水腫程度更重，在鼻竇CT上表現為鼻竇異常密度影或者竇口鼻道復合體阻塞加重，鼻竇CT評分增加，因此，ECRSwNP組患者鼻竇CT總分高于Non-ECRSwNP組。在ECRSwNP的早期，通常不會累及上頜竇，而對Non-ECRSwNP患者的早期來說，則以上頜竇病變?yōu)橹?。因此，從CT上來看，以篩竇為主的病變通常提示ECRSwNP，以上頜竇為主的病變則提示Non-ECRSwNP。本研究結果顯示，ECRSwNP組患者篩竇評分高于Non-ECRSwNP組，與上述研究相符，其ROC曲線下面積為0.802，提示其可作為預測診斷ECRSwNP的因素之一；兩組患者上頜竇評分差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，考慮可能與樣本量小、抽樣誤差等因素有關。孟一帆等提出鼻竇CT 評分E/M比值與組織中EOS有較高的相關性，對診斷ECRSwNP有一定的價值，相比較于單純的鼻竇CT評分，穩(wěn)定性更高。本研究結果顯示，鼻竇CT 評分 E/M比值的ROC曲線下面積為0.799，提示其可作為預測診斷ECRSwNP的因素之一，與篩竇評分相比，預測價值略低。但是鼻竇CT評分有一定的主觀性，不同醫(yī)師對同一個鼻竇CT評分可能不同，導致鼻竇CT 評分診斷價值略顯不足。

本研究中，將外周血EOS百分比聯合鼻竇CT 評分E/M比值、外周血EOS百分比聯合鼻竇CT篩竇評分作為預測診斷ECRSwNP指標，其ROC曲線下面積分別為0.908、0.924，均高于單一的外周血EOS百分比、鼻竇CT篩竇評分或鼻竇CT 評分E/M比值，表明聯合診斷價值要高于單獨使用外周血EOS百分比、鼻竇CT篩竇評分或鼻竇CT 評分E/M比值，彌補了單一因素診斷的不足。外周血EOS百分比聯合鼻竇CT篩竇評分的ROC曲線下面積要高于外周血EOS百分比聯合鼻竇CT 評分E/M比值，因此，外周血EOS百分比結合鼻竇CT篩竇評分可以更準確地診斷ECRSwNP。

研究顯示，ECRSwNP與AR、哮喘等具有相似的發(fā)病基礎及治療方法，ECRSwNP合并哮喘、AR的比例較高。但本研究結果顯示，兩組患者合并哮喘、AR的差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，可能與以下因素有關：①對合并哮喘患者的診斷僅來自于既往病史，未進行相關檢查；②變應原檢測因操作、試劑盒的差異等產生的誤差。

綜上所述，外周血EOS百分比結合鼻竇CT預測診斷ECRSwNP的價值高于單一因素，其中外周血EOS百分比結合篩竇評分預測診斷ECRSwNP的價值最高，可替代病理學方法，作為臨床工作中術前診斷ECRSwNP的指標。本研究的局限性在于，樣本量不夠大，需進一步開展大樣本的前瞻性研究。