卞岍雨 姚曉波 謝 強(qiáng) 汪世存

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，也是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，其中，約85%以上為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)。 PTC雖然侵襲性低，預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期死亡率依然達(dá)到10%。同時該腫瘤復(fù)發(fā)率高，尤其部分中高?；颊邩O易多發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，學(xué)者對于 PTC 預(yù)后的研究由死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)換為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前Ι治療后的臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素已經(jīng)成為學(xué)者們研究的重點(diǎn)，但是尚未形成統(tǒng)一的意見。本研究擬通過對中高危PTC患者術(shù)后臨床特征與其Ι治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素進(jìn)行分析，以便于臨床進(jìn)行相關(guān)治療方案的制定。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2019年10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行Ι清甲治療的104例中高危PTC患者為研究對象，其中男性30例，女性74例，年齡17～70歲，平均(42.72±11.22)歲。所有患者均行甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理及隨訪資料齊全，Ι治療后的8～12個月進(jìn)行病情評估。

1.2 方法 患者Ι治療前均需停優(yōu)甲樂14～25 d，期間停含碘食物、藥物，Ι治療前3個月內(nèi)禁止使用含碘造影劑。治療前行常規(guī)檢查項(xiàng)目：一般情況、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)及其抗體測定、血清促甲狀腺素測定、頸部超聲、胸部CT平掃及頭顱MRI平掃檢查，所有患者促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)測定>30 mIU/L后，予Ι溶液70～100 mCi口服進(jìn)行清甲治療。所有患者手術(shù)病理切片均經(jīng)HE染色。

1.3 分組 將臨床轉(zhuǎn)歸分為滿意(excellent response,ER)、可接受(acceptable response,AR)及欠佳(incomplete response,IR)。治療后刺激性TSH、抑制性TSH均降至1 ng/mL以下，且Ι全身顯像、頸部超聲及胸部CT均提示無病變的患者判定為ER；治療后刺激性TSH為1～10 ng/mL、同時抑制性TSH<1 ng/mL，且Ι全身顯像、頸部超聲及胸部CT均提示非特異性改變的患者判定為AR；治療后刺激性TSH >10 ng/mL、和/或抑制性TSH >1 ng/mL、和/或TSH測定值持續(xù)升高、和/或影像學(xué)檢查提示存在病灶者判定為IR。ER、AR、IR患者分別為53例、19例與32例。分析各組的轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者的年齡、性別、病灶數(shù)目、原發(fā)病灶直徑、腺外侵犯、合并癥(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、其他、無)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及手術(shù)治療間隔時間等資料進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，二分類或無序多分類資料的比較采用

χ

檢驗(yàn)、校正

χ

檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，有序多分類資料的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用多分類logistic回歸分析中高危PTC患者Ι治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 原發(fā)腫瘤直徑、病灶數(shù)目、甲狀腺癌合并癥及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在臨床轉(zhuǎn)歸的組間分布構(gòu)成進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，見表1。

表1 104例患者一般臨床特征與131Ι 治療后轉(zhuǎn)歸的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.2Ι治療后轉(zhuǎn)歸影響因素的多分類logistic回歸分析 在多分類logistic回歸分析中，以臨床轉(zhuǎn)歸為因變量(ER=1，AR=2，IR=3)，以單因素分析中

P

<0.05的原發(fā)腫瘤直徑(>2 cm=0，1～2 cm=1，<1 cm=2)、病灶數(shù)目(多發(fā)=0，單發(fā)=1)、甲狀腺癌合并癥(無=0，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎=1，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫=2，其他=3)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目(<5個=0，5～10個=1，≥11個=2)為自變量納入多分類logistic回歸方程。結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤直徑和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對甲狀腺癌Ι治療后臨床轉(zhuǎn)歸有影響，具體表現(xiàn)為：病灶直徑<1 cm的患者相較于病灶直徑>2 cm的患者，臨床轉(zhuǎn)歸趨向于ER或AR(

OR

=0.199，

P

=0.037)；淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目<5個和5～10個的患者，相較于>10個的患者，臨床轉(zhuǎn)歸趨向于ER或AR且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

OR

=0.255，

P

=0.009；

OR

=0.254，

P

=0.007)。

表2 104例患者臨床轉(zhuǎn)歸影響因素的多分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，公認(rèn)中高危PTC的最佳治療方式為手術(shù)治療+術(shù)后的Ι治療+內(nèi)分泌抑制治療，該治療方式可明顯降低患者的復(fù)發(fā)和死亡率。國內(nèi)外學(xué)者一直在對可能影響PTC患者Ι治療效果的因素進(jìn)行研究，但是目前尚未形成一致性的結(jié)論。本項(xiàng)研究主要分析中高危PTC患者Ι治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素。

本研究多因素分析結(jié)果提示原發(fā)腫瘤直徑越大，Ι治療療效越差，考慮腫瘤直徑越大，患者的病情越嚴(yán)重，治療的難度也會上升，與有關(guān)研究結(jié)果相符合。腫瘤單灶或多灶對Ι治療后的臨床轉(zhuǎn)歸亦有一定影響，研究表明多灶性是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，本研究觀察了單灶性腫瘤與多灶性腫瘤，發(fā)現(xiàn)單灶性腫瘤和多灶性腫瘤Ι治療后的療效并未有明顯的差異，考慮可能是樣本量較小的緣故。目前國內(nèi)外有較多關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PTC的預(yù)后影響的研究，約有1/3的患者在初次確診甲狀腺癌時就有臨床上可檢測到的受累淋巴結(jié)，而在術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)的患者中，約80%有術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量與Ι治療的預(yù)后密切相關(guān)，隨著頸淋巴結(jié)數(shù)目的增多，Ι治療的療效也隨之越差，與有關(guān)報(bào)道相符合。另外，甲狀腺癌常合并良性甲狀腺病變，其中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在合并癥中的發(fā)生比例較高，且與甲狀腺癌病因?qū)W有明顯相關(guān)性。本組甲狀腺癌合并癥者共62例，其中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占所有合并癥的70.97%，本研究慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和其他合并癥的臨床轉(zhuǎn)歸雖未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是

P

值比較接近0.05，考慮合并慢性淋巴性甲狀腺炎和其他類型甲狀腺合并癥會對臨床轉(zhuǎn)歸造成一定影響。

綜上所述，原發(fā)腫瘤直徑(原發(fā)腫瘤直徑<1 cm)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目(頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目<5個、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目5～10個)是甲狀腺癌I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素，對甲狀腺癌Ι治療后的臨床轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測價(jià)值，臨床也可根據(jù)以上幾種因素制定針對性的方案促進(jìn)患者的恢復(fù)，對后續(xù)的治療也有一定幫助。