梁培培 俞 風(fēng)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是全世界主要的死亡原因之一，特別是在急診科，死亡率高達(dá)20%～50%。對于急診醫(yī)師來說，及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，及時(shí)確定合適的治療方案和措施，是降低急診CAP病死率的關(guān)鍵。因此，有必要為急診CAP患者尋找更加準(zhǔn)確、有效、簡便的評估量表。目前，CURB-65評分系統(tǒng)是臨床上常用于評估CAP患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，因需要檢測生化指標(biāo)，限制了急診快速病情評估。肺炎本身屬于感染性疾病。近年來，對感染患者是否存在膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，提出了更為快捷簡便的快速序貫器官衰竭(quick sequential organ failure assessmen,qSOFA)評分方法，尤其對重癥監(jiān)護(hù)病房外感染評估效果良好。qSOFA評分較CURB-65評分能更好識別危重患者和預(yù)測不良預(yù)后，但qSOFA評分的低靈敏度局限了不良預(yù)后的識別。本研究將比較CURB-65評分與qSOFA評分對急診CAP患者臨床預(yù)后的預(yù)測能力，并試圖優(yōu)化調(diào)整qSOFA量表提高預(yù)測效能，以尋找更適用于急診醫(yī)師的評分系統(tǒng)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年6月至2019年10月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診門診的312例CAP患者作為研究對象，男性157例，女性155例。根據(jù)入院后30 d內(nèi)是否死亡，分為非死亡組(

n

=262)與死亡組(

n

=50)；將入院第7d患者，根據(jù)2016年版中國成人CAP 診斷與治療指南中CAP 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，分為重癥CAP組(

n

=109)與非重癥CAP組(

n

=203)，其中死亡病例納入重癥CAP組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2016 年版中國成人CAP診斷與治療指南中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲者；②嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)，使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素，進(jìn)展期惡性腫瘤，活動期自身免疫系統(tǒng)性疾病者；③外院已行抗生素治療或機(jī)械通氣者；④疾病終末期者。

1.3 方法 收集所有患者的年齡、性別、既往史，記錄就診急診時(shí)的生命體征(最差值)，如意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓，同時(shí)檢測血常規(guī)、肝腎功能、動脈血乳酸，記錄就診急診時(shí)qSOFA評分、CURB-65評分。除qSOFA評分及CURB-65評分量表中共有的評分指標(biāo)外(呼吸頻率、血壓)，將研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的其余指標(biāo)加入qSOFA評分量表中，對qSOFA評分量表進(jìn)行改良優(yōu)化。比較改良優(yōu)化后的qSOFA評分量表與qSOFA評分及CURB-65評分對重癥CAP及死亡預(yù)后的預(yù)測效能。

1.4 評分系統(tǒng) CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙，尿素氮≥7 mmol/L，呼吸頻率≥30次/分，收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤ 60 mmHg，年齡≥65歲。每項(xiàng)1分，總分5分。qSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)：意識狀態(tài)改變，收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，呼吸頻率≥22次/分。每項(xiàng) 1分，總分3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、呼吸頻率、血乳酸水平、qSOFA評分及CURB-65評分均高于非死亡組，收縮壓低于非死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，見表1。重癥CAP組與非重癥CAP組患者年齡、呼吸頻率、收縮壓、血乳酸水平、qSOFA評分及CURB-65評分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表1 死亡組與非死亡組患者臨床資料比較

2.2 優(yōu)化調(diào)整qSOFA評分量表 重癥CAP以《中國成人CAP 診斷與治療指南》(2016年版)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。以年齡及血乳酸水平為檢驗(yàn)變量，以重癥CAP及30 d死亡為結(jié)局變量，行ROC分析預(yù)測急診CAP為重癥CAP及死亡預(yù)后的最佳截?cái)嘀捣謩e為75歲和2.3 mmol/L，見表3。將患者年齡(Age)及血乳酸(Lac)各作為1條評分標(biāo)準(zhǔn)加入qSOFA評分量表中，構(gòu)成Age-Lac-qSOFA評分、Age-qSOFA評分及Lac-qSOFA評分量表，其中年齡≥75歲計(jì)1分，Lac≥2.3 mmol/L計(jì)1分，意識狀態(tài)改變計(jì)1分，收縮壓 ≤100 mmHg計(jì)1分，呼吸頻率≥22次/分計(jì)1分。

表2 重癥CAP組與非重癥CAP組患者臨床資料比較

表3 年齡、血乳酸對重癥CAP及死亡預(yù)后預(yù)測分析

2.4 qSOFA、CURB-65評分及優(yōu)化調(diào)整后qSOFA評分對急診社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后預(yù)測效能比較 以qSOFA評分、CURB-65評分及Age-Lac-qSOFA評分、Age-qSOFA評分、Lac-qSOFA評分為檢驗(yàn)變量，以重癥CAP及30 d死亡作為結(jié)局變量，繪制ROC曲線。qSOFA評分、CURB-65評分、Age-Lac-qSOFA評分、Age-qSOFA評分及Lac-qSOFA評分預(yù)測重癥CAP的AUC分別為0.835、0.846、0.958、0.805和0.830，特異度分別為 89.80%、 83.24%、79.89%、29.83%和62.27%，靈敏度分別為58.14%、70.30%、97.15%、98.06%和82.17%。對死亡預(yù)后預(yù)測的AUC分別為0.856、0.860、0.956、0.782和0.812，特異度分別為92.00%、97.04%、83.45%、39.43%和36.14%，靈敏度分別為49.80%、38.14%、91.52%、82.12%和96.27%。CURB-65評分與qSOFA評分對重癥CAP及死亡預(yù)后的預(yù)測效能相仿，Age-qSOFA評分及Lac-qSOFA評分預(yù)測效能最低，而Age-Lac-qSOFA評分預(yù)測效能最高。見表4。圖1、2。

表4 5種評分量表對急診社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后預(yù)測效能比較

圖1 Age-Lac-qSOFA、qSOFA、CURB-65、Age-qSOFA及Lac-qSOFA評分預(yù)測CAP患者為重癥CAP的ROC曲線

圖2 Age-Lac-qSOFA、qSOFA、CURB-65、Age-qSOFA及Lac-qSOFA評分預(yù)測CAP患者為死亡CAP的ROC曲線

3 討論

CAP具有高發(fā)病率、高死亡率，尤其是重癥CAP，病死率高達(dá)50%。本研究急診門診急性肺炎患者中，70%為CAP。對于繁忙的急診科醫(yī)師來說，能做到早期識別高?；颊撸⒔o予及時(shí)正確的處治，是降低病死率的關(guān)鍵。因此，需要尋求簡便易行、有效的評估量表，以幫助急診科醫(yī)師對急診CAP患者的預(yù)后做出正確的判斷。

CURB-65評分是目前臨床上常用的肺炎病情嚴(yán)重程度評估方法，但應(yīng)用于急診室還存在一定的局限性。qSOFA評分是急性感染患者病情評估常用指標(biāo)，且不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，可用于預(yù)測成人CAP的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與CURB-65評分相比，qSOFA評分在住院死亡率及重癥CAP預(yù)測方面無差異，具有高特異度，但敏感度低，與Tokioka等研究結(jié)果一致。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡是CAP患者病情危重程度預(yù)測因素，高齡與CAP不良預(yù)后相關(guān)，血乳酸水平反映患者缺氧、呼吸窘迫程度及臟器灌注情況，間接反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，是死亡預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與CURB-65評分具有可比性。研究表明血乳酸在預(yù)測急診肺炎患者的死亡方面優(yōu)于CURB-65評分，且急診室血乳酸水平可通過快速血?dú)夥治霁@取，相比CURB-65評分量表生化指標(biāo)獲取更加簡便。本研究結(jié)果顯示，年齡和血乳酸對院內(nèi)死亡及重癥CAP均有很高的預(yù)測效能，將年齡及血乳酸指標(biāo)加入qSOFA評分量表中，進(jìn)行優(yōu)化改良，構(gòu)成Age-Lac-qSOFA評分系統(tǒng)，相比CURB-65評分、qSOFA評分，提高了重癥CAP及死亡預(yù)后的預(yù)測效能，具有更高的靈敏度和特異度，彌補(bǔ)了qSOFA評分低靈敏度的缺陷，且數(shù)據(jù)收集簡便易行。

綜上所述，相比CURB-65評分，qSOFA評分對急診CAP患者早期病情評估及預(yù)后預(yù)測能力相似，但預(yù)測敏感度較低，優(yōu)化調(diào)整后的Age-Lac-qSOFA評分系統(tǒng)對急診CAP患者早期病情評估及預(yù)后預(yù)測價(jià)值優(yōu)于CURB-65評分及qSOFA評分，且具有高敏感度及特異度，更有利于急診醫(yī)師對患者病情精準(zhǔn)評估。本研究屬于單中心研究，樣本量有限，且未對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，可能會對結(jié)果造成一定的偏倚，其有效性和可靠性還需大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。