馬鵬飛 儲 婧 龍 云 吳 成 李傳應(yīng)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, HSP)是一種在機體免疫介導(dǎo)下形成的免疫復(fù)合物沉積在全身小血管的炎性疾病，以皮膚、胃腸道、腎臟和關(guān)節(jié)的小血管受累為主。該疾病為自限性疾病，大多數(shù)預(yù)后良好，兒童和成人均可發(fā)病，但以學(xué)齡期及學(xué)齡前兒童較為多見。HSP臨床癥狀以胃腸道反應(yīng)最為常見，占50%～80%，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉、腹脹等，部分患者甚至出現(xiàn)消化道大出血或者穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于腹型HSP胃腸道癥狀呈多樣化，經(jīng)常被誤診為急性闌尾炎、急性胃腸炎等消化道疾病。本研究通過回顧性分析腹型HSP患兒臨床表現(xiàn)，探討腹型HSP患兒胃鏡及組織病理學(xué)特點，深化對HSP疾病的認(rèn)識，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2019年12月在安徽省兒童醫(yī)院診治的腹型HSP患兒臨床資料。所有患兒均符合2010年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① HSP患兒非首次發(fā)病者；② HSP患兒在確診前有激素單用或者聯(lián)合使用免疫抑制劑類藥物史；③ HSP患兒確診時合并外科急腹癥或胃腸道感染性疾病。符合下述任何一項，患兒均需胃鏡檢查：①已排除急腹癥的，無紫癜的不明原因的腹痛；②反復(fù)劇烈腹痛，腹痛程度與體征不匹配，持續(xù)不緩解頻率至少1次/天，至少持續(xù)3 d；③反復(fù)嘔吐伴或不伴鮮紅色或咖啡色樣液體；④反復(fù)黑便或血便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)；⑤未見血便，但多次大便常規(guī)提示隱血檢驗陽性。共有71例腹型HSP患兒臨床資料納入研究，其中男性42例，女性29例，年齡3～15歲，平均(6.4±0.7)歲。所有患兒均在征得監(jiān)護(hù)人同意且符合行內(nèi)鏡檢查的情況下行胃鏡檢查，其中有63例患兒同時行組織病理學(xué)檢查。

1.2 分析方法 查閱患兒病歷資料，回顧患兒臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)資料、內(nèi)窺鏡檢查以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 腹痛100%(71/71)：臍周痛66.2%(47/71)，上腹痛19.7%(14/71)，全腹痛7.0%(5/71)，下腹痛2.8%(2/71)，位置不詳4.2%(3/71)；紫癜性皮疹100%(71/71)：雙下肢皮疹76.1%(54/71)，雙下肢及臀部皮疹9.9%(7/71)，四肢皮疹14.1%(10/71)；嘔吐74.6%(53/71)，其中嘔血15.5%(11/71)；關(guān)節(jié)痛22.5%(16/71)：踝關(guān)節(jié)7.0%(5/71)，膝關(guān)節(jié)7.0%(5/71)，同時累及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)1.4%(1/71)，累及四肢關(guān)節(jié)4.2%(3/71)，表述不清2.8%(2/71)；神經(jīng)性水腫8.5%(6/71)：雙下肢4.2%(3/71)，四肢1.4%(1/71)，顏面部1.4%(1/71)，頭皮游走性水腫1.4%(1/71)；其他癥狀：大便性狀改變21.1%(15/71)，便血11.3%(8/71)，明顯腹脹1.4%(1/71)。在紫癜性皮疹出現(xiàn)之前已有消化道癥狀45.1%(32/71)；在紫癜性皮疹出現(xiàn)之前內(nèi)鏡確診病例9.9%(7/71)，其中3例以急腹癥收住外科；紫癜性皮疹延遲出現(xiàn)在消化道病癥之后1～31 d。

2.2 實驗室檢查 血常規(guī)分析可見28.2% (20/71)HSP患兒白細(xì)胞數(shù)異常升高，73.2%(52/71)患兒血小板異常升高，所有患兒嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍，31.0%(22/71)患兒CRP水平異常升高。HSP患兒中,37例進(jìn)行食物不耐受檢測，11例進(jìn)行過敏原IgE檢測，17例二者都檢測以及6例未檢測，其中食物不耐受檢測76.0%(41/54)為陽性結(jié)果，過敏原IgE檢測39.3%(11/28)為陽性結(jié)果。食物不耐受陽性率依次為：雞蛋、牛奶、小麥、西紅柿、大豆。過敏原IgE檢測陽性率依次為：塵螨、蟹、蝦、黃豆等。此外還有7.0%患兒尿蛋白陽性，7.0%患兒尿紅細(xì)胞陽性。

2.3 影像學(xué)檢查 60例患兒行腹部B超或腹部CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同部位腸管壁水腫、增厚及不同程度的腹腔積液43例。不同部位占比如下：中上腹58.1%(25/43)，右下腹23.3%(10/43)，左側(cè)腹14.0%(6/43)，胃、十二指腸2.3%(1/43)，膽囊壁2.3%(1/43)。

2.4 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 71例患兒胃鏡下見食管、胃、十二指腸黏膜有不同程度的損傷，可見黏膜紅斑、充血、水腫，點狀或者條片狀糜爛，黏膜下或黏膜出血，嚴(yán)重者伴有淺凹潰瘍等。見圖1。損傷部位：食道1.4%(1/71)，胃底19.7%(14/71)，胃體16.9%(12/71)，胃角4.2%(3/71)，胃竇46.5%(33/71)，球部57.7%(41/71)，降部81.7%(58/71)。綜合參考內(nèi)鏡下黏膜損傷分級文獻(xiàn)[6-7]，損傷黏膜得分依次為：食道2分，胃底18分，胃體17分，胃角5分，胃竇44分，球部61分，降部111分。

2.5 病理組織學(xué)特征 在征得家長同意后，63例患兒行病理組織學(xué)活檢。結(jié)果顯示：胃竇部黏膜上皮及腺體結(jié)構(gòu)尚規(guī)則，部分血管壁可見纖維素樣變性，少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤。十二指腸球降部淺表腸黏膜組織腺體規(guī)則，間質(zhì)水腫，小血管壁纖維素樣變性，淋巴漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞有不同程度的浸潤，伴局灶淺表糜爛及淋巴組織增生。見圖2。

圖1 腹型HSP患兒胃鏡下不同部位損傷表現(xiàn)

圖2 HSP患兒胃竇部和降部組織病理學(xué)表現(xiàn)

3 討論

HSP是一種全身性白細(xì)胞增生性血管炎，免疫復(fù)合物在機體形成后沉積在血管壁中，激活補體因子，增加中性粒細(xì)胞趨化，導(dǎo)致炎癥、缺血性損害和血管壁改變。兒童的發(fā)病率約1/10 000，發(fā)病高峰在4～7歲。臨床上有5種分型，腹型HSP相對常見，但其病因目前還不完全清楚，已知病毒或細(xì)菌感染、食物、藥物及過敏原等可誘發(fā)該病。本研究結(jié)果顯示，食物過敏是引起腹型HSP的主導(dǎo)誘因，但過敏食物的排序與其他研究稍有不同，考慮可能與不同區(qū)域人群飲食習(xí)慣差異性有關(guān)。

腹型HSP的臨床表現(xiàn)以腹痛最為常見及突出，程度可輕可重，大多數(shù)為劇烈腹痛，位置以臍周及上腹部為主，可伴有嘔吐、嘔血、腹瀉、便血、腹脹；腸套疊、腸穿孔、腸梗阻及休克可在極少部分患兒中出現(xiàn)。腹痛是因為胃腸道的小動脈及毛細(xì)微血管管壁出現(xiàn)了無菌性炎性變化，致血管壁通透性和脆性增加，血管周圍漿液性滲出，使腸道缺血缺氧，功能紊亂所致，與本研究影像學(xué)提示患兒腸管壁不同程度的水腫、增厚和腹腔積液相符合。

近幾年，隨著兒童內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡在腹型HSP患兒中的應(yīng)用也越來越廣泛，包括胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡等。本研究71例患兒均在符合上述內(nèi)窺鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)的前提下進(jìn)行，血管炎可以累及食管、胃底、胃體、胃角、胃竇、十二指腸球部及降部，黏膜損傷程度從局部充血水腫、點或灶狀糜爛、條片狀糜爛、黏膜出血、血腫樣隆起及多發(fā)潰瘍不等，其損傷部位最多及程度最嚴(yán)重的是十二指腸降部，其次為球部、竇部、胃底、胃體，食道及胃角很少累及，且程度較輕，這與其他研究提出十二指腸降部多發(fā)潰瘍及血腫隆起作為腹型HSP的特征性表現(xiàn)相符合。對腹型HSP患者行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡的研究中，十二指腸降部亦最易受累且程度最重。胃腸道黏膜的損傷程度與該病的發(fā)病時間、嚴(yán)重程度及是否使用藥物治療(特別是激素類)有很大相關(guān)性。本研究中，7例患兒在紫癜性皮疹出現(xiàn)前利用胃鏡協(xié)助確診，其中3例患兒是以急腹癥收住外科，后期該7例患兒下肢均出現(xiàn)不同程度的紫癜性皮疹，由此可見胃鏡在早期診斷腹型HSP的優(yōu)勢，且避免了不必要的手術(shù)。

腹型HSP患兒組織病理學(xué)特征為非特異性的增生性血管炎、間質(zhì)水腫伴不等量淋巴漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，黏膜活檢價值在于排除其他疾病，如炎癥性腸病等。腹型HSP除有消化道癥狀外還可伴有關(guān)節(jié)痛、腎臟損害及神經(jīng)性水腫，本研究中，1例頭皮水腫呈游走性。腎臟的損害程度直接影響患兒的預(yù)后，故定期檢測尿常規(guī)中有無隱血、蛋白尿，了解腎臟損害情況是至關(guān)重要的。

兒童腹型HSP在紫癜性皮疹出現(xiàn)前已有胃腸道病癥的較為常見，且形式多樣，對急腹癥患兒需高度警惕腹型HSP，腹部影像學(xué)檢查見腸管壁增厚、水腫有提示性作用，有條件的可盡早行胃鏡檢查，協(xié)助診斷，避免誤診、漏診、延遲診斷。胃鏡能幫助臨床醫(yī)師了解胃腸道黏膜損傷的部位及程度，特征性的黏膜改變能協(xié)助早期診斷腹型HSP，但應(yīng)嚴(yán)格把握內(nèi)鏡指征，避免增加患兒痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。