江躍全

近年來，隨著人們對健康的重視，進(jìn)行肺CT掃描篩查的人越來越多，許多肺小結(jié)節(jié)得以被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后，自然想知道是良性還是惡性，下一步該怎么治療。患者因此而在網(wǎng)上搜索相關(guān)知識，或去多家醫(yī)院就診，結(jié)果莫衷一是。有的認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是肺癌的可能性很小，觀察隨訪即可；有的建議手術(shù)；有的建議穿刺檢查。那究竟該聽誰的呢？

最具權(quán)威性的NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，是由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織，每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循）指南推薦：直徑8mm以下觀察，8mm以上可以考慮手術(shù)。

但肺結(jié)節(jié)的診療真的就如指南這樣簡單嗎？我認(rèn)為，究竟是觀察還是手術(shù)，不能只看大小，更要根據(jù)每個患者的個體情況，考慮以下因素，力求個體化的治療方案。

病灶大小

如果結(jié)節(jié)很小，直徑小于5mm，大部分都可以長期隨訪觀察，除非結(jié)節(jié)形態(tài)高度懷疑肺癌，經(jīng)隨訪結(jié)節(jié)持續(xù)存在，甚至有微小變化，可以考慮手術(shù)切除。CT提示結(jié)節(jié)較大，直徑超過8mm，即使高度懷疑肺癌的結(jié)節(jié)，也還是可以觀察2周時間，看結(jié)節(jié)會不會縮小或者消失，然后再考慮是否需要手術(shù)。

結(jié)節(jié)性狀

如果CT發(fā)現(xiàn)增殖病灶或者有鈣化灶，考慮良性可能性大，每年復(fù)查CT就可以。

直徑小的純磨玻璃結(jié)節(jié)可以半年或者1年隨訪1次胸部CT；較大的考慮原位腺癌，但原位癌不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以隨訪時間長也不用太擔(dān)心。

混雜樣磨玻璃結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性成分占多數(shù)的，肺癌可能性顯著增加，不適合長時間隨訪，應(yīng)該盡早手術(shù)，即使結(jié)節(jié)直徑小于8mm。

結(jié)節(jié)位置

如果結(jié)節(jié)靠近肺門，考慮肺癌可能，建議密切觀察，3個月做1次CT。因為靠近肺門的結(jié)節(jié)一旦增大，手術(shù)切除就比較困難，而且容易發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

靠近肺周邊的結(jié)節(jié)，尤其是靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)，經(jīng)過一段時間隨訪，如果結(jié)節(jié)形態(tài)像肺癌，可以積極手術(shù)切除。理由是：1.靠近胸膜結(jié)節(jié)容易轉(zhuǎn)移，胸膜種植。2.切除肺組織相對少，對患者肺功能影響很小。

如果肺結(jié)節(jié)位于肺實(shí)質(zhì)較深的位置，但在肺段的中間，可以行肺段切除，這種情況就可以相對積極手術(shù)；但如果結(jié)節(jié)位置較深，位于幾個段交界處，又不適合亞肺段切除，則可以繼續(xù)觀察，在結(jié)節(jié)繼續(xù)增大或者出現(xiàn)部分實(shí)性成分時再考慮肺葉切除。

患者身體狀況

肺功能也是制定手術(shù)方案時需要考慮的因素。有的患者肺功能較差，只能承受肺段或者楔形切除手術(shù)，甚至不能手術(shù)，這種情況我們在確診后可以考慮射頻消融及術(shù)后輔助治療。對于多個肺結(jié)節(jié)，需要切除較多肺組織，而肺功能不容許，可以切除部分表淺的肺結(jié)節(jié)，對深部的結(jié)節(jié)射頻消融，之后進(jìn)行化療及靶向治療。

那也有患者會問，手術(shù)前要不要穿刺明確診斷呢？我建議：不要！因為穿刺的結(jié)果無外乎兩種——找到癌細(xì)胞和沒找到。如果沒找到，也不能百分百排除是肺癌的可能，還是需要手術(shù)；找到了，那肯定更需要手術(shù)。所以對需要手術(shù)的患者來說，穿刺沒有價值；相反，穿刺會刺破腫瘤的基膜，可能造成癌細(xì)胞種植、血液及淋巴結(jié)管播散，讓本來是早期的肺癌變成晚期。