[摘要]"目的 分析臨床技能學教學實踐中小型臨床演練評估（Mini-CEX）評價的效果。方法 在臨床技能學教學實踐中，采用“示教-訓練-評價-再訓練（反饋-改進）-再評價”教學模式，對91名醫(yī)學生的病史采集和體格檢查等進行教學與Mini-CEX評價，分析Mini-CEX評價的教學效果和師生滿意度。結(jié)果 91名醫(yī)學生3次病史采集和體格檢查的Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有統(tǒng)計學意義（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001），不同時間Mini-CEX評價醫(yī)學生表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經(jīng)過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現(xiàn)不符合要求，且以人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧尤為明顯。師生對多次Mini-CEX評價滿意度得分逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學意義（F=101.444、127.326，P<0.001）。結(jié)論 Mini-CEX作為一種有效的注重反饋的形成性評價方法，能顯著提高臨床技能學的教學效果。

[關鍵詞]"臨床技能學;形成性評價;小型臨床演練評估;教學方法;臨床工作能力

[中圖分類號]"G642

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0613-04

小型臨床演練評估（Mini-CEX）是一種評價醫(yī)學生病史采集和體格檢查技能的形成性評價方法，也是一種基于工作場所評價的評價方法[1-4]。為了進一步提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件，著力推進以勝任力為導向的教育教學改革，著力提升醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力[5-6]。為了進一步實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0，我們在臨床醫(yī)學專業(yè)卓越醫(yī)生班開設了臨床技能學課程，并建立以重實踐、重過程、重反饋、重反思的臨床技能學教學形成性評價體系[7-8]，現(xiàn)將Mini-CEX評價效果分析報告如下。

1"對象與方法

1.1"研究對象

2017—2019年秋季學期，學習臨床技能學課程的2014～2016年級臨床醫(yī)學專業(yè)卓越醫(yī)生班醫(yī)學生91名，男40名，女51名。其中2014年級30名，2015年級31名，2016年級30名。

1.2"方法

1.2.1"教學安排"按照卓越醫(yī)生班培養(yǎng)方案，開設臨床技能學課程[7]，課內(nèi)學時32學時，課外學時（開放實驗室）32學時。3個年級開課時間（第7學期）、授課教師、評價教師、教學內(nèi)容、教學與評價方法、評價內(nèi)容一致，并對每位授課教師和評價教師開展12學時的課前培訓。在教學第2、4、6周進行Mini-CEX評價，第8周進行客觀結(jié)構化考試（OSCE），以評價醫(yī)學生的臨床實踐能力。

1.2.2"教學內(nèi)容"開展Mini-CEX評價的主要內(nèi)容是病史采集與體格檢查，教材選用人民衛(wèi)生出版社的《臨床技能學》（第2版）和《臨床基本技能考核與評價》。根據(jù)教學安排，醫(yī)學生3～4人為一組，每名醫(yī)學生每4學時訓練2個癥狀的病史采集和2個癥狀相關系統(tǒng)（部位）的體格檢查，每位老師指導一組醫(yī)學生。病史采集和體格檢查均按照教師示教、指導訓練、開放訓練（課外訓練）、Mini-CEX評價、再訓練（反饋與改進）、再Mini-CEX評價的模式開展教學。

1.2.3"Mini-CEX評價"（1）評價方式：在教學過程中，直接觀察醫(yī)學生對標準化病人（SP）進行病史采集和體格檢查的表現(xiàn)。（2）評價方法：按照Mini-CEX評價表，對醫(yī)學生的病史采集和體格檢查先后進行3次評價，分析3次Mini-CEX評價的效果。（3）評價內(nèi)容：①病史采集（14個子項目）;②體格檢查（12個子項目）;③人文/職業(yè)素養(yǎng)（8個子項目）;④臨床判斷（7個子項目）;⑤咨詢技巧（4個子項目）;⑥組織效能（4個子項目）;⑦整體評價（5個子項目）。對每名醫(yī)學生均按照上述7項內(nèi)容，以三等級9分制評分法進行評價。三等級分別為不符合要求、符合要求、表現(xiàn)優(yōu)異;1～3分為不符合要求，4～6分為符合要求，7～9分為表現(xiàn)優(yōu)異。（4）評價反饋：每項操作的直接觀察時間為15～20 min，反饋時間為5～10 min，教師對醫(yī)學生具體技能操作的優(yōu)缺點及需要改進之處進行點評，并對每項操作提出建設性意見、建議、改善及追蹤計劃，同時傾聽醫(yī)學生的意見和建議，并注意醫(yī)學生是否正確理解反饋的內(nèi)容。最后，教師對醫(yī)學生的知識、能力和素質(zhì)進行評價、總結(jié)反饋，提出教學指導，以促進教學持續(xù)改進。（5）滿意度評價：根據(jù)教學評價與反饋結(jié)果，分別由醫(yī)學生和教師以9分制評分法（1～9分），對Mini-CEX評價的滿意程度進行評分，得分越高表示滿意度越高。

1.2.4"統(tǒng)計學處理"采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以X2±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2"結(jié)"果

本文91名醫(yī)學生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有顯著性（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001）。見表1。不同時間Mini-CEX評價醫(yī)學生表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，差異有顯著性（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經(jīng)過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現(xiàn)不符合要求，且人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧表現(xiàn)優(yōu)異的比例低于50%。見表2。

師生對3次Mini-CEX評價滿意度得分均逐漸增高，差異具有顯著性（F=101.444、127.326，P<0.001），但師生之間的滿意度得分比較差異無著性（P>0.05）。見表3。

3"討"論

臨床技能或者臨床實踐能力是評價醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標。為了進一步提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件和措施，其目的是全面加強德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，著力培養(yǎng)醫(yī)學生“珍愛生命、大醫(yī)精誠”的救死扶傷精神，提升醫(yī)學生促進健康和解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學習能力[9-10]?；谧吭结t(yī)生培養(yǎng)教育計劃2.0，我們開展了臨床實踐能力教學方法改革與探索，創(chuàng)立了“親身體驗、研讀經(jīng)典、名師指導、模擬訓練、臨床實踐、反思強化”的臨床實踐能力教學方法，并取得了明顯教學效果[8]?！吨袊究漆t(yī)學教學標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（2016版）》明確指出，重視和強調(diào)教與學過程中的及時反饋和改進，醫(yī)學院校在做好終結(jié)性評價的同時，應加強形成性評價的應用，并及時進行反饋，以便指導醫(yī)學生更好地學習[11]。形成性評價是基于對醫(yī)學生學習過程的持續(xù)觀察、認真記錄，對教學結(jié)果深刻反思、不斷改進而進行的發(fā)展性評價，它強調(diào)教學過程與評價過程相結(jié)合[3，12-15]。有研究結(jié)果表明，Mini-CEX可為師生提供雙向反饋，有效提高醫(yī)學生的臨床實踐能力[16-19]。

本文研究結(jié)果顯示，91名醫(yī)學生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，且醫(yī)學生7個方面臨床技能表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，提示Mini-CEX是一種評價和提高臨床技能教學效果的有效方法，且對師生具有雙向反饋和相互促進的積極影響，可有效提高醫(yī)學生臨床技能操作水平和學習效果[20-21]。但本文結(jié)果也顯示，在多次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面表現(xiàn)不符合要求，且以人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧方面尤為明顯，其主要原因是訓練時間短、接觸真實病人少以及溝通能力不足等[22-23]。雖然Mini-CEX更加注重人文關懷和醫(yī)患溝通的評價與反饋，但是人文關懷與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)需要多途徑、多時段、多環(huán)境的實踐與訓練，才能達到有效的效果[24-25]。

本文研究結(jié)果還顯示，師生對3次Mini-CEX評價的滿意度得分均逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學意義，提示教與學雙方對具有雙向反饋和促進作用的Mini-CEX是滿意的。本研究所采用的“示教-訓練-評價-再訓練（反饋-改進）-再評價”的教學與評價相結(jié)合模式中，有效的反饋是Mini-CEX的重點和關鍵，通過現(xiàn)場實時師生雙向反饋，既可以使教師及時發(fā)現(xiàn)教學過程中存在的問題并及時改進，又可以提高醫(yī)學生學習的自覺性和主動性，師生共同探討教學過程中存在的問題或缺陷，以提高臨床技能學的教學效果[11，17]。因此，Mini-CEX評價不僅重視教學過程，而且注重教學與評價相結(jié)合，從而達到教學相長的目的。

Mini-CEX是一種一對一的、具有教學功能的形成性評價方法，可有效地反映醫(yī)學生臨床實踐能力掌握的程度[24-26]，具有簡單方便、評價全面、注重人文、反饋及時、持續(xù)改進等特點。但Mini-CEX也存在著評價的主觀性較強、評價標準不一致、反饋結(jié)果難以標準化等問題。因此，進一步強化教師培訓是有效實施Mini-CEX的關鍵[27]。

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（本文編輯"馬偉平）