[摘要]目的分析惡性骨巨細(xì)胞瘤（MGCTB）的影像學(xué)特征，提高其診斷準(zhǔn)確率。方法回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MGCTB的影像學(xué)征象。結(jié)果12例MGCTB中，發(fā)生于膝關(guān)節(jié)3例，累及骨端，橫向生長(zhǎng);發(fā)生于髖關(guān)節(jié)2例，侵犯骶髂骨、髖臼;發(fā)生于脊柱7例，呈偏心性生長(zhǎng)，累及一側(cè)附件區(qū)，3例呈壓縮性改變。X線均示膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，局部見小斑片狀骨膜反應(yīng)。CT均示腫瘤周邊不完整骨性包殼，邊界不清，軟組織包塊均突出于骨殼之外，密度混雜;腫瘤呈皂泡狀，內(nèi)多發(fā)不規(guī)則骨嵴影。MRI示腫瘤均呈混雜T1、T2信號(hào)，內(nèi)部見多發(fā)小囊狀影，在T2WI上伴有更高信號(hào)區(qū);3例病變多發(fā)條索狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影;MR增強(qiáng)示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。結(jié)論MGCTB保留有良性骨巨細(xì)胞瘤的部分特點(diǎn)，如典型的發(fā)病部位、皂泡狀外觀、腫瘤內(nèi)部骨嵴及周邊骨殼、膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞等，但MGCTB的骨嵴排列雜亂，形態(tài)不規(guī)則，骨殼不完整且見軟組織突出，X線可見骨膜反應(yīng)，MRI可見低信號(hào)索條影，以上特征有助于本病診斷。

[關(guān)鍵詞]骨巨細(xì)胞瘤;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī);磁共振成像;診斷

[中圖分類號(hào)]R445.2;R738.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2021）01-0013-06

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the imaging findings of malignant giant cell tumor of bone （MGCTB）， and to improve its diagnostic accuracy.MethodsA retrospective analysis was performed for the imaging findings of 12 patients with pat-hologically confirmed MGCTB. ResultsAmong the 12 patients， 3 had lesions in the knee joint that involved the bone end and showed lateral growth; 2 had lesions in the hip joint that involved the sacro-iliac bones and the acetabulum; 7 had lesions in the spine that showed eccentric growth and involved the adnexa area at one side， among whom 3 patients showed compression changes of the vertebral body. X-ray showed expansible osteolytic bone destruction and local patchy periosteal reaction. CT scan showed incomplete bony shell and unclear boundary around the tumor， and soft tissue mass protruded from the bony shell and showed inhomogeneous density. The tumors had the shape of soap bubbles and irregular shadow of bone crest. MRI scan showed that the tumor had heterogeneous intensity on T1WI and T2WI images， multiple cystic shadows， and hyperintensity on T2WI images. Multiple linear long T1 and short T2 signals were observed in the lesions of 3 patients. Contract-enhanced MR showed heterogeneous enhancement of the tumors. ConclusionMGCTB has some imaging features of benign giant cell tumor of bone， such as typical lesion sites， the appearance of soap bubble， bone crest within tumor and bony shell around tumor， and expansible osteolytic bone destruction， but MGCTB has irregular arrangement and shape of bone crest， incomplete bony shell with soft tissue protrusion， pe-riosteal reaction on X-ray， and linear hypointensity signals on MRI， and these features may help with the diagnosis of this disease.

[KEY WORDS]giant cell tumor of bone; tomography， X-ray computed; magnetic resonance imaging; diagnosis

骨巨細(xì)胞瘤是一種具有局部侵襲性的常見骨腫瘤，而惡性骨巨細(xì)胞瘤（MGCTB）臨床少見，僅占骨巨細(xì)胞瘤總數(shù)的1%～2%[1-2]。MGCTB過去曾被稱作惡性巨細(xì)胞瘤，由DAHLIN等[3]于1970年正式更名為MGCTB，可分為原發(fā)與繼發(fā)兩種類型。MGCTB較之骨巨細(xì)胞瘤更具侵襲性，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率更高且預(yù)后差，臨床治療存在較大困難[4]。影像學(xué)檢查對(duì)于該病的定位、定性和早期診斷具有重要臨床價(jià)值。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于MGCTB的影像學(xué)研究較少，多為個(gè)例報(bào)道。因此，本文對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12例MGCTB的X線、CT和MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以期提高該病的診斷準(zhǔn)確率，為該病的臨床治療和預(yù)后判斷提供更多依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2004年3月—2015年11月，在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MGCTB的病人共12例，其中男性5例，女性7例，年齡16～57歲，平均35歲。8例病人有骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)切除史。12例MGCTB病人主要臨床癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、乏力5例，均伴軟組織腫脹（膝關(guān)節(jié)3例，髖關(guān)節(jié)2例），伴發(fā)熱2例;腰背部疼痛5例、髖部疼痛2例，疼痛均呈進(jìn)行性加重并伴活動(dòng)受限，伴雙下肢麻木無力6例、小腿疼痛2例、排尿困難2例、大小便失禁1例、發(fā)熱3例。

1.2影像學(xué)檢查方法

本文12例MGCTB病人中，行X線檢查6例，CT平掃檢查10例，MRI平掃檢查9例，MRI增強(qiáng)掃描檢查5例。X線檢查采用東芝500 mA的X線CR機(jī)，常規(guī)攝骨關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，在60 kV、6 mAs條件下拍攝，焦距90 cm。CT檢查采用GE Bright Speed 16層螺旋CT和GE寶石CT掃描儀，螺旋容積掃描，采集螺距1.25 mm;重建方法采用骨算法及軟組織算法，重建厚度1 mm，無間隔重建，視野（FOV）15～18 cm;分別用骨窗及軟組織窗觀察，骨窗的窗寬窗位為4 000/700 Hu，軟組織窗的窗寬窗位為350/50 Hu。MRI檢查采用美國(guó)Signal 公司生產(chǎn)的GE Signal 1.5 T及3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。脊柱檢查選用4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)序列進(jìn)行檢查，即矢狀位T1加權(quán)、矢狀位T2加權(quán)、矢狀位脂肪抑制T2加權(quán)和橫軸位T2加權(quán)，掃描參數(shù)：采用快速自旋回波序列（FSE），行T1WI（TR 500～600 ms，TE 10～15 ms）、T2WI（TR 3 000～3 500 ms，TE 120～130 ms）掃描，化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法。關(guān)節(jié)檢查均選用常規(guī)的冠狀面STIR序列（TR 3 100～4 000 ms，TE 40～80 ms）、矢狀位T1WI（TR 500～700 ms，TE 11～20 ms）、軸位T1WI（TR 500～700 ms，TE 11～20 ms）、軸位T2WI（TR 4 000～5 000 ms，TE 60～80 ms）掃描。增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑為釓噴酸普胺（拜耳先靈，德國(guó)），按照0.2 mL/kg劑量經(jīng)前臂靜脈注射。

1.3圖像分析

分析MGCTB的病變部位、形態(tài)、邊緣、CT密度及MRI信號(hào)特點(diǎn)、有無鈣化、骨質(zhì)改變、強(qiáng)化程度等。所有影像資料由3位有多年影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用盲法共同審閱，對(duì)影像累及部位及征象審閱不一致處，經(jīng)3位醫(yī)師協(xié)商達(dá)成一致。

1.4病理學(xué)分析

本文12例MGCTB病人均行腫瘤次全或全切術(shù)，腫瘤標(biāo)本均經(jīng)40 g/L中性甲醛固定，骨組織經(jīng)脫鈣處理后石蠟包埋，5 μm厚切片，蘇木精-伊紅（HE）染色。每例標(biāo)本均由2位資深病理醫(yī)師復(fù)驗(yàn)后確診。免疫組化檢查的分子標(biāo)志物包括CD57、CD68、Ki-67、波形蛋白（VIM）、細(xì)胞角蛋白（CK）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、上皮細(xì)胞鈣黏蛋白（E-Cadherin）和S-100蛋白等。

2結(jié)果

2.1病變部位與生長(zhǎng)方式

本文12例MGCTB，原發(fā)性4例，繼發(fā)性8例（繼發(fā)性 MGCTB 是對(duì)原良性骨巨細(xì)胞瘤病灶行放療或手術(shù)治療后產(chǎn)生的）。12例MGCTB中，向骨肉瘤惡變者共9例，向纖維肉瘤惡變者共3例。病變發(fā)生于膝關(guān)節(jié)3例（左側(cè)1例，右側(cè)2例），累及骨端，呈橫向生長(zhǎng);發(fā)生于髖關(guān)節(jié)2例（左側(cè)1例，右側(cè)1例），累及骶髂骨及髖臼;發(fā)生于胸椎2例（1例累及T8～T9層面，1例累及T11～T12層面），腰椎3例（L1～L2者1例，L4～L5者1例，L5者1例），腰-骶椎2例（均累及L5～S1層面），7例脊柱病變均呈偏心性生長(zhǎng)，累及一側(cè)附件區(qū)，其中3例所累及椎體呈壓縮性改變。

2.2X線表現(xiàn)

行X線檢查的6例MGCTB可見膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)膨脹、變薄，局部可見小斑片狀骨膜反應(yīng)，病變內(nèi)部可見排列雜亂的骨嵴影，使病變整體呈現(xiàn)肥皂泡狀外觀，但周圍骨殼邊界不清，可見突出于骨殼外的軟組織包塊影。

2.3CT表現(xiàn)

骨質(zhì)改變：行CT平掃的10例MGCTB均呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，腫瘤周邊示不完整的骨性包殼，骨殼殘缺不齊，邊界不清楚;腫瘤內(nèi)部均見排列雜亂的骨嵴影，骨嵴形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀，邊緣毛糙，但其模糊的輪廓仍形成數(shù)量不等的骨性分隔，使腫瘤外觀呈現(xiàn)肥皂泡狀（圖1A、B）。

軟組織改變：行CT平掃的10例MGCTB均見軟組織包塊突出于骨性包殼之外，累及脊柱者向椎管內(nèi)、椎旁突出，累及關(guān)節(jié)者則突入皮下脂肪間隙內(nèi)，包塊形態(tài)皆不規(guī)則，密度較混雜，內(nèi)含不均勻分布的低密度區(qū)（圖1C、D）。

1期臧玉偉，等. 惡性骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)15

2.4MRI表現(xiàn)

MRI平掃信號(hào)改變：本組行MRI平掃的9例MGCTB在T1WI、T2WI上均呈混雜信號(hào)，于病變內(nèi)部均見小囊狀短T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，數(shù)量不等;9例腫瘤內(nèi)均見“亮斑”結(jié)構(gòu)，即在混雜的T2WI上伴有一處或多處更高信號(hào)區(qū);3例腫瘤內(nèi)病變?cè)赥1WI、T2WI上呈多發(fā)條索狀低信號(hào)影（圖1E～J）。

MRI顯示病變范圍：9例MGCTB對(duì)周圍軟組織侵犯范圍較大。累及膝關(guān)節(jié)旁長(zhǎng)骨者可見鄰近肌肉、皮下筋膜及脂肪組織內(nèi)多發(fā)條索狀、片狀T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)影浸潤(rùn)，病變自股骨末端向上蔓延，髓腔內(nèi)異常信號(hào)邊界模糊;累及中軸骨者亦見骶髂骨、髖臼髓腔及鄰近肌肉與皮下組織的廣泛受累;累及脊柱者可見病變突入椎管內(nèi)，椎管明顯狹窄，椎旁肌肉、脂肪組織亦見明顯受累。

MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：行MRI增強(qiáng)掃描的5例MGCTB均呈明顯不均勻強(qiáng)化，提示腫瘤血供豐富（圖1K）。

2.5病理學(xué)表現(xiàn)

術(shù)中見灰白色、灰紅色腫物，質(zhì)軟，內(nèi)見骨樣組織。光鏡下見單核基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量明顯增多、排列雜亂，核分裂象多見;巨細(xì)胞數(shù)量較少、體積小。其中9例出現(xiàn)骨樣組織和大量不成熟骨基質(zhì)腫瘤細(xì)胞，3例出現(xiàn)大量相互交織的梭形纖維細(xì)胞（圖1L）。免疫組化：CD57、CD68、S-100、CK、VIM、NSE均呈彌漫性或局灶性表達(dá)，Ki-67陽性率為40%～60%。

3討論

3.1MGCTB的臨床表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

盡管骨巨細(xì)胞瘤被認(rèn)為是一種具有侵襲性的良性骨腫瘤，但它具備一定的惡性潛能，可完全轉(zhuǎn)化為惡性[5]。根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）的骨腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，MGCBT也被描述為“malignancy in GCT”，即骨巨細(xì)胞瘤內(nèi)的惡性[6]。MGCTB分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性極少見，多為繼發(fā)性。文獻(xiàn)報(bào)道，繼發(fā)性MGCTB的惡性潛伏期為1.4～25.0年，平均9.9年[7]。本組8例繼發(fā)性MGCTB病人均有骨巨細(xì)胞瘤病史，治療方式包括手術(shù)治療和放射治療，術(shù)后、放療后發(fā)生MGCTB的時(shí)間為11個(gè)月～18年，平均10.4年，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較為符合[7]。BEEBE-DIMMER等[8]對(duì)117例MGCTB進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，病人年齡主要集中在20～44歲，女性稍占優(yōu)勢(shì)。本組12例MGCTB病人年齡為16～57歲，其中20～45歲年齡段8例（占66.7%），平均年齡為35歲，男女之比為5∶7，與上述文獻(xiàn)的結(jié)果相近。MGCTB好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近的長(zhǎng)骨和中軸骨，也可以發(fā)生于脊柱，繼發(fā)性MGCTB多累及原發(fā)部位，可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9-10]。本組12例MGCTB，發(fā)生于膝關(guān)節(jié)3例，骶髂骨和髖臼2例，脊柱7例;8例繼發(fā)性MGCTB中，除1例發(fā)生全身多處轉(zhuǎn)移外，其余7例均累及原發(fā)部位。本病的臨床癥狀以疼痛和腫脹為主，可以伴有活動(dòng)受限和神經(jīng)功能缺失癥狀[11-13]。本組12例病人均出現(xiàn)患處疼痛及腫脹、包塊，其中存在神經(jīng)功能缺失癥狀如排尿困難、大小便失禁者3例，值得注意的是本組有5例病人出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。

組織學(xué)上，MGCBT以良性的骨巨細(xì)胞瘤組織中包含有高度惡性的肉瘤樣變?yōu)槠涮卣鱗14-15]。惡變后的骨巨細(xì)胞瘤在組織形態(tài)上主要接近于骨肉瘤以及纖維肉瘤，但病變?nèi)员Ａ粲辛夹怨蔷藜?xì)胞瘤的特征，仍可見到多核巨細(xì)胞，但巨細(xì)胞的數(shù)量和體積、單核基質(zhì)細(xì)胞的異型性均發(fā)生了明顯變化。此外，MGCTB在病灶內(nèi)還可見到骨樣組織、骨基質(zhì)和膠原纖維等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在良性的骨巨細(xì)胞瘤中是很少見的。按照肌肉骨骼系統(tǒng)良、惡性腫瘤的Enneking分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，本組12例MGCTB均在ⅡB期以上，其中ⅡB期11例，即高度惡性，累及間室外，但無轉(zhuǎn)移;Ⅲ期1例，即在任何惡性程度下發(fā)生了局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.2MGCTB的影像學(xué)表現(xiàn)與病理對(duì)照

HACHISUKA等[16]認(rèn)為，雖然惡變后的骨巨細(xì)胞瘤在病理組織形態(tài)上與肉瘤樣病變相近，但它具備自身的特點(diǎn)，惡變?yōu)楣侨饬稣呒?xì)胞核排列不規(guī)則，細(xì)胞核內(nèi)含假包涵體，缺乏促進(jìn)基質(zhì)鈣化的能力;惡變?yōu)槔w維肉瘤者細(xì)胞核內(nèi)亦含假包涵體，以及合成細(xì)胞基質(zhì)的細(xì)胞類脂質(zhì)，具有成纖維細(xì)胞的功能，能合成成膠基質(zhì)。

本組12例MGCTB中，向骨肉瘤惡變者共9例，CT上可見在保留骨巨細(xì)胞瘤部分特征的基礎(chǔ)上具有骨肉瘤的特點(diǎn)，即骨膜反應(yīng)、不規(guī)則的軟組織包塊、腫瘤周圍骨髓和軟組織的明顯水腫。但與普通骨肉瘤又有所不同，病變?cè)贑T上并未見到明顯的瘤骨成分、瘤軟骨鈣化和典型的篩孔征，考慮與其缺乏促進(jìn)基質(zhì)鈣化的能力相關(guān);此外，MGCTB的骨膜反應(yīng)與骨肉瘤有所不同，沒有表現(xiàn)出典型的放射狀骨膜反應(yīng)和Codman三角，而是呈現(xiàn)局部不規(guī)則的小斑片狀改變。本組MGCTB向纖維肉瘤惡變者3例，在保留骨巨細(xì)胞瘤部分特征的同時(shí)也具有纖維肉瘤的特點(diǎn)，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI上腫瘤內(nèi)部多發(fā)條索狀低信號(hào)影，對(duì)比CT所見，低信號(hào)影并非瘤內(nèi)鈣化、骨化，考慮為大量膠原纖維（膠原纖維在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)）。與普通纖維肉瘤不同的是，由于具備成纖維細(xì)胞的功能，該3例腫瘤能合成大量成膠基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)進(jìn)展，使得瘤體內(nèi)的低信號(hào)纖維成分顯得更加雜亂無章，形態(tài)極不規(guī)則，T2WI上基本見不到均勻高信號(hào)成分，說明其缺乏纖維肉瘤的組織細(xì)胞成分，大部分是成膠基質(zhì)所形成的纖維細(xì)胞成分。

依據(jù)本組病例的表現(xiàn)和相關(guān)文獻(xiàn)[17-21]，作者認(rèn)為MGCTB的X線、CT和MRI表現(xiàn)主要有如下特征：①發(fā)生于長(zhǎng)骨者多累及骨端，橫向生長(zhǎng)，發(fā)生于脊柱者呈偏心性生長(zhǎng)，累及一側(cè)附件;②腫瘤周圍骨質(zhì)呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，無鈣化及硬化邊;③腫瘤周邊可見不完整骨殼，邊界不清，內(nèi)部骨嵴排列雜亂，形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀;④軟組織包塊突出于骨殼之外，病變鄰近軟組織受累范圍較廣;⑤T1WI、T2WI上均呈混雜信號(hào)，內(nèi)部可見短T1WI、長(zhǎng)T2WI出血信號(hào);⑥MRI增強(qiáng)掃描呈明顯的不均勻強(qiáng)化;⑦病變?cè)赬線檢查中可以見到骨膜反應(yīng)，在MRI檢查中也可表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部多發(fā)T1WI、T2WI低信號(hào)索條影。

3.3良、惡性骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)差異

良性骨巨細(xì)胞瘤在影像上主要表現(xiàn)為骨端的囊性溶骨性破壞，有時(shí)病變表現(xiàn)為“分葉狀”或“皂泡狀”，可累及干骺端并向關(guān)節(jié)側(cè)延伸，侵及關(guān)節(jié)軟骨下的骨皮質(zhì)，在骨端的周圍可見明顯的骨皮質(zhì)變薄、膨脹。良性骨巨細(xì)胞瘤的病變內(nèi)部為不同程度的溶骨性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)外骨膜反應(yīng)極少見，骨膜保持完整，病變的松質(zhì)骨邊緣部分有明顯的界限[22-23]。本組12例MGCTB在腫瘤整體外觀上依然保留有良性骨巨細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。典型的發(fā)病部位與生長(zhǎng)方式：本組3例發(fā)生于膝關(guān)節(jié)旁長(zhǎng)骨者均累及骨端，橫向生長(zhǎng);7例侵犯脊柱者，均呈偏心性生長(zhǎng)，累及一側(cè)附件，由于脊柱為負(fù)重骨，其中3例MGCTB出現(xiàn)壓縮性骨折。膨脹性骨質(zhì)破壞：本組MGCTB可見受累骨質(zhì)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)亦變薄。溶骨性骨質(zhì)破壞：本組病變?cè)赬線、CT檢查中可見周圍骨質(zhì)呈明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見不規(guī)則殘留骨質(zhì)，無鈣化、骨化及硬化邊。皂泡狀外觀：在CT上可見本組病變內(nèi)含骨嵴影，將腫瘤分隔成多房區(qū)域，整體外觀呈現(xiàn)肥皂泡狀。腫瘤內(nèi)“亮斑”：本組病變?cè)贛RI上可見混雜的T2WI中伴有一處或多處更高信號(hào)區(qū)，即TEHRANZADEH等[24]所稱的“亮斑”，在病理上考慮為腫瘤內(nèi)部出血或部分囊變壞死。血供豐富、明顯強(qiáng)化：5例行MRI增強(qiáng)掃描的MGTCB均呈現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化。

MGCTB在發(fā)生部位、生長(zhǎng)方式、大體形態(tài)上與良性骨巨細(xì)胞瘤基本無異，且病變內(nèi)部也是以溶骨性破壞為主[25-26]。但與良性骨巨細(xì)胞瘤不同的是，本組12例MGCTB在CT上均顯示骨殼不完整，殘缺不齊，邊界不清楚;軟組織包塊突出于骨性包殼之外，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)含不均勻分布的低密度區(qū);腫瘤內(nèi)部的骨嵴排列雜亂，形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀，邊緣毛糙。在MRI檢查中，部分病例軟組織包塊信號(hào)較高，在T2WI上表現(xiàn)尤為顯著;此外，包塊鄰近軟組織侵犯范圍較大，病變鄰近肌肉、皮下組織可見多發(fā)條索狀、片狀異常信號(hào)影浸潤(rùn)。結(jié)合本組病例表現(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，作者認(rèn)為良、惡性骨巨細(xì)胞瘤的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①腫瘤周邊的骨殼：良性骨巨細(xì)胞瘤多邊界清楚，而MGCTB者多表現(xiàn)為邊界不清;②腫瘤內(nèi)部的骨嵴：良性者多排列有序、形態(tài)規(guī)整，而惡性者排列雜亂、形態(tài)不規(guī)則;③骨膜反應(yīng)：良性者皮質(zhì)外骨膜反應(yīng)極少見，惡性者多見;④軟組織包塊：良性者多局限于骨殼內(nèi)，范圍較小，而惡性者多突出于骨殼之外，范圍較廣;⑤MRI信號(hào)：惡性者混雜出血、壞死信號(hào)較良性者更為多見，強(qiáng)化更不均勻。

總的來說，在良性骨巨細(xì)胞瘤影像特點(diǎn)的基礎(chǔ)上把握腫瘤的惡變方向，尋找骨肉瘤或者纖維肉瘤的影像特征，再進(jìn)一步辨別其不同點(diǎn)，是MGCTB有效的影像診斷方法。3.4MGCBT的鑒別診斷

除與良性骨巨細(xì)胞瘤以及惡性分化形成的骨肉瘤、纖維肉瘤相鑒別之外，MGCTB還需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。①惡性纖維組織細(xì)胞瘤：好發(fā)于老年人，多累及四肢深部軟組織或腹膜后，發(fā)生于骨者以四肢長(zhǎng)骨為主，累及干骺端。CT上以不規(guī)則狀溶骨性骨質(zhì)破壞為主，與MGCTB相比膨脹性較輕，骨膜反應(yīng)少見，瘤體內(nèi)部可見鈣化，邊緣可見骨質(zhì)硬化;T1WI、T2WI上信號(hào)混雜，也可見出血信號(hào)，但T2WI上可見低信號(hào)的分隔樣結(jié)構(gòu)，為膠原纖維成分[27]。②腺泡狀軟組織肉瘤：以15～35歲多見，可發(fā)生于全身任何部位，最常見于下肢軟組織，也可發(fā)生于骨。CT上瘤體內(nèi)低密度影范圍較大，為腫瘤的出血壞死;MRI上則以條索狀的血管流空影及腫瘤周圍延遲強(qiáng)化的血管為特征性表現(xiàn)[28]。③滑膜肉瘤：好發(fā)年齡為20～40歲，多累及四肢，尤以下肢膝關(guān)節(jié)旁多見。CT上也可見偏心性生長(zhǎng)，但瘤體內(nèi)部常見鈣化灶，骨質(zhì)破壞類型多變，可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞以及壓迫性骨質(zhì)吸收，且邊界較為清楚;T2WI上可見低信號(hào)分隔帶，較小的腫瘤常呈現(xiàn)均勻信號(hào)[29]。

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（本文編輯 馬偉平）