[摘要]目的 探討小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）在非乙醇性脂肪性肝病中的應用價值。方法 回顧性納入2018年4月—2019年5月就診于復旦大學附屬華山醫(yī)院門診的非乙醇性脂肪性肝病病人87例，以87例健康體檢者作為對照。收集所有研究對象的一般臨床資料、血脂水平及FibroTouch肝臟脂肪衰減值。根據(jù)肝臟脂肪衰減度將非乙醇性脂肪性肝病病人分為輕度、中度和重度組，比較各組脂肪肝病人的臨床資料，并分析血清sd-LDL水平與肝臟脂肪衰減度相關性。結果 與健康對照相比，非乙醇性脂肪性肝病病人的體質量指數(shù)（BMI）、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）、sd-LDL及肝臟脂肪衰減度顯著升高（Z=1 206～3 098，P<0.05）。輕度、中度、重度組脂肪肝病人的sd-LDL水平比較，差異具有顯著性（H=15.2，P<0.01）。血清sd-LDL水平與肝臟脂肪衰減度呈正相關（r=0.37，P<0.01）。結論 血清sd-LDL與肝臟脂肪化程度相關，可作為一種新型非乙醇性脂肪性肝病的生物學標志物，有助于臨床評估及監(jiān)測病情。

[關鍵詞]非乙醇性脂肪性肝病;脂蛋白類，LDL;生物標記

[中圖分類號]R575.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2021）02-0294-05

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of small dense low-density lipoprotein （sd-LDL） in nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）. "Methods A retrospective analysis was performed for 87 patients with NAFLD who attended the outpatient service of Huashan Hospital， Fudan University， from April 2018 to May 2019， and 87 individuals who underwent physical examination were enrolled as control. General clinical data， blood lipid levels， and FibroTouch controlled attenuation parameter （CAP） were collected from all subjects. According to CAP， the patients with NAFLD were divided into mild， moderate， and severe groups， and clinical data were compared between groups to analyze the correlation between serum sd-LDL level and CAP. "Results"Compared with the healthy control group， the NAFLD group had significantly higher body mass index， fasting blood glucose， triglyceride， cholesterol， low-density lipoprotein， and sd-LDL （Z=1 206-3 098，Plt;0.05）. There was a significant difference in the level of sd-LDL between the mild， moderate， and severe groups （H=15.2，Plt;0.01）. Serum sd-LDL level was positively correlated with CAP （r=0.37，Plt;0.01）.Conclusion Serum sd-LDL is associated with the severity of NAFLD， and as a promising biomarker for NAFLD， it can help with clinical evaluation and monitoring of disease condition.

[KEY WORDS]non-alcoholic fatty liver disease; lipoproteins， LDL; biomarkers

非乙醇性脂肪性肝病是肝酶學異常和慢性肝病的主要病因之一，也是造成肝臟纖維化以及肝硬化的常見原因[1]。近10年來，我國部分發(fā)達地區(qū)非乙醇性脂肪性肝病的患病率從15%上升到31%以上[2-3]。血脂代謝異常是導致非乙醇性脂肪性肝病的重要危險因素之一[4]。小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）因其顆粒特點，易通過血管內皮進入內皮下組織，不僅易于被氧化修飾，還能影響低密度脂蛋白（LDL）與其受體的結合，從而引起脂質及其他代謝障礙[5-6]。已有研究結果表明，sd-LDL水平在冠狀動脈粥樣硬化病人中顯著升高[5]，但其在非乙醇性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展中的作用尚不明確。因此，深入探討和研究sd-LDL在脂肪肝，特別是非乙醇性脂肪性肝病中的作用，具有客觀的臨床價值。Fibro Touch是近年來用于評估和篩查脂肪肝的新手段，該法所檢測的脂肪衰減參數(shù)是利用超聲波衰減的原理來衡量組織內脂肪含量，從而對不同程度的脂肪肝進行量化分級[7]。本研究采用FibroTouch對非乙醇性脂肪性肝病病人肝臟脂肪含量進行評估，分析不同程度脂肪肝病人的sd-LDL水平，以期為該病早期診斷和療效評估提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2018年4月—2019年5月，選取我院門診初診的非乙醇性脂肪性肝病病人87例作為病例組，所有病人均符合我國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標準。根據(jù)病例組病人的年齡、性別進行匹配，隨機選取同期我院體檢中心的健康體檢者87例作為對照組。對照組需滿足以下條件：①腹部B超未提示脂肪肝，否認有糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等代謝綜合征病史;②無飲酒史或每周飲酒乙醇含量<140 g（男性）或<70 g（女性）;③未應用胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質激素等藥物，并排除病毒性肝炎、肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎、乏β脂蛋白血癥、先天性脂質萎縮癥、乳糜瀉等可以導致脂肪肝的特定疾病。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集

病例組和對照組均進行腹部B超檢查，并采用FibroTouch檢測肝臟的受控衰減參數(shù)（CAP）。另外，收集性別、年齡、體質量指數(shù) （BMI）、空腹血糖、血壓、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、LDL、sd-LDL、載脂蛋白A（Apo-A）和載脂蛋白B（Apo-B）等臨床指標。

1.3 檢測方法

1.3.1 肝臟CAP檢測 采用無錫海斯凱爾公司生產(chǎn)的FibroTouch無創(chuàng)肝纖維化診斷儀進行肝臟CAP檢測[8]，所有檢測均由同一名操作熟練的醫(yī)師完成。測量時病人取仰臥位，充分暴露胸腹部，右手置腦后以擴展肋間隙，右側第7、8、9肋間腋前線至腋中線為檢測區(qū)域。首先使用B超探頭定位，保證探頭中心線下8.5 cm范圍內為均勻的肝實質，無囊腫、大血管、結節(jié)、肋骨等。定位后用標配動態(tài)寬頻探頭進行檢測，使探頭與皮膚表面垂直，待壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強度一致且分布均勻、A波形呈線形時即開始檢測。至少進行10次有效測量，要求成功率≥60%，相對偏差<33%，得到脂肪衰減值（db/m），同時得到肝臟硬度值（kPa）。根據(jù)脂肪衰減值將肝臟分為4級：<240 db/m為正常;240～264 db/m為輕度脂肪肝;265～295 db/m為中度脂肪肝;>295 db/m為重度脂肪肝。

1.3.2 血清sd-LDL檢測 收集空腹8 h的肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離血清。采用過氧化物酶法檢測血清sd-LDL水平，試劑購自北京柏定生物工程有限公司，參考值范圍為90～530 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。分類變量以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。計量資料間的相關性分析采用Spearman相關分析，繪圖采用GraphPad Prism 6.0。P<0.05（雙側概率檢驗）認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病例組和對照組臨床資料比較

病例組的BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL、sd-LDL、ALT、AST、GGT和CAP均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=1 074～3 098，P<0.05）。見表1。

2.2 不同程度脂肪肝病人臨床資料比較

根據(jù)肝臟脂肪衰減度將非乙醇性脂肪性肝病病人分為輕度、中度和重度組。3組病人BMI、舒張壓和sd-LDL比較差異有統(tǒng)計學意義（H=7.4～15.2，P<0.05），其中重度組病人血清sd-LDL水平明顯高于輕度和中度組（U=365、130，P<0.05）。

3組其他指標比較差異均無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.3 血清sd-LDL水平與肝臟脂肪含量的相關性

血清sd-LDL水平與肝臟脂肪衰減度呈正相關（r=0.37， P<0.01），與TG水平也呈正相關（r=0.55，P<0.01）。見圖1。而血清LDL、TC水平與肝臟脂肪衰減度無明顯相關性（P>0.05）。

3 討 論

非乙醇性脂肪性肝病是指過多的脂肪堆積在肝臟中（>5%的肝細胞組織）導致的脂肪變性[9]。部分病人可有肝細胞損傷、炎癥并出現(xiàn)肝臟纖維化，導致發(fā)生肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的風險顯著增加[10]。非乙醇性脂肪性肝病與體質量超標、肥胖以及代謝綜合征密切相關[11-12]。近期一項大型流行病學調查的數(shù)據(jù)表明，80%以上的非乙醇性脂肪性肝病病人處于體質量超標或肥胖狀態(tài)，其中72%的病人存在血脂代謝紊亂[13]。目前認為非乙醇性脂肪性肝病是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)[14]。

本文研究結果顯示，非乙醇性脂肪性肝病病人的BMI、空腹血糖、TG、LDL、sd-LDL均明顯高于對照組，提示脂肪肝與代謝綜合征關系密切。國內外有關研究同樣表明，高BMI、TG和空腹血糖水平均是發(fā)生脂肪肝的獨立危險因素[15-16]，而且脂肪肝更易導致并加劇代謝綜合征的發(fā)生及進展[17]。目前認為，通過生活干預，1年內體質量下降超過7%的脂肪肝病人肝臟炎癥、脂肪變性以及纖維化程度可得到明顯改善，同時脂肪肝所導致的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[13]。

非乙醇性脂肪性肝病具有病程長、易反復、預后差別大等特點[18]。脂質代謝異常被認為是發(fā)生非乙醇性脂肪性肝病的危險因素和主要原因[19]。研究表明，他汀類藥物治療后非乙醇性脂肪性肝病相關的脂質代謝指標及肝功能指標明顯好轉，同時非乙醇性脂肪性肝病相關心血管疾病風險也明顯降低[20-21]。然而， 目前臨床仍缺乏特異的、靈敏的血清學標志物來評估肝脂肪變性程度。因此，探討影響非乙醇性脂肪性肝病嚴重程度的高危因素，尋找非乙醇性脂肪性肝病嚴重程度的預測指標對該病的早期發(fā)現(xiàn)、預后判斷尤為重要。sd-LDL是LDL中顆粒較小、密度較大的亞組分。近來研究發(fā)現(xiàn)，與普通LDL相比，sd-LDL顆粒小，更易穿過動脈內膜，且與LDL受體親和力降低，血漿半衰期更長，易被氧化從而被巨噬細胞吞噬并形成泡沫細胞，致動脈粥樣硬化能力更強[22]。因此，高水平sd-LDL已成為重要心血管疾病的危險因素之一[23]。非乙醇性脂肪性肝病是冠心病的獨立危險因素[24]，然而在非乙醇性脂肪性肝病中，sd-LDL的致病作用尚不明確。既往研究顯示，與健康人群相比，sd-LDL在脂肪肝人群中水平升高[25-27]，這可能與肝組織固醇調節(jié)元件結合蛋白-1c（SREBP-1c）調節(jié)LDL受體，導致脂肪酸代謝失衡、TG合成增多，從而引起非乙醇性脂肪性肝病的發(fā)生有關[28]。

目前推薦肝臟超聲作為非乙醇性脂肪性肝病影像學診斷的首選[29-30]，但超聲的靈敏度有限，特別當脂肪變性<20%或BMI>40 kg/m2時容易漏診。CAP因可量化，在診斷和隨訪非乙醇性脂肪性肝病相關的肝纖維化和肝硬化中已被廣泛應用[31]。但一項較大規(guī)模的篩查研究結果顯示，血清生物標志物更具有可行性和重復性[32]。聯(lián)合使用生物標志物和影像學檢查可以進一步提高診斷準確度，減少診斷性肝臟活檢的應用[33]。為此，本研究根據(jù)不同脂肪衰減度將非乙醇性脂肪性肝病病人進行分層，比較不同程度脂肪肝病人臨床資料的差異。本文結果顯示，隨著肝臟脂肪變程度加重，血清sd-LDL水平顯著升高，兩者具有相關性。2020年韓國的一項研究納入了126例非乙醇性脂肪性肝病病人[34]，其結果顯示sd-LDL水平與CAP呈正相關，這與本文結果相一致。因此，在影像學檢查缺乏的情況下，血清sd-LDL作為新型血清學標志物可為評估肝臟脂肪變程度提供依據(jù)。

目前研究表明，人群中sd-LDL的偏態(tài)性特征與TG的分布偏態(tài)性相對應[26]。本文研究結果也顯示，在非乙醇性脂肪性肝病人群中血清sd-LDL水平與TG濃度密切相關，TG濃度越高，血清sd-LDL水平也越高。這可能是由于高TG血癥可促進LDL從大顆粒疏松LDL向sd-LDL轉變，也可能因為TG與富含TC脂蛋白在膽固醇酯轉運蛋白介導下發(fā)生脂質交換，促進sd-LDL的生成。因此，在非乙醇性脂肪性肝病病人中，血清TG和sd-LDL水平可作為評估脂代謝障礙程度的指標[5]。

綜上所述，血清sd-LDL水平增高是非乙醇性脂肪性肝病的危險因素之一，血清sd-LDL能夠較為敏感地提示病人肝臟內脂肪含量，聯(lián)合影像學檢查可以更加全面地評估肝臟脂肪變程度。血清sd-LDL與肝臟脂肪化程度相關，可作為一種新型非乙醇性脂肪性肝病的生物學標志物，有助于臨床評估及監(jiān)測病情。但是由于本研究僅為病例對照的橫斷面研究，生活干預或藥物治療前后sd-LDL水平是否發(fā)生變化，以及sd-LDL在脂肪肝發(fā)病機制中的作用仍有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[J]. 中華肝臟病雜志， 2010，3（18）：163-166.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組，中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會. 酒精性肝病防治指南（2018更新版）[J]. 中華肝臟病雜志， 2018，26（3）：188-194.

[3]ZHU J Z， ZHOU Q Y， WANG Y M， et al. Prevalence of fatty liver disease and the economy in China： a systematic review[J]. World Journal of Gastroenterology， 2015，21（18）：5695-5706.

[4]FENG S， DAI Z， LIU A B， et al. Intake of stigmasterol and beta-sitosterol alters lipid metabolism and alleviates NAFLD in mice fed a high-fat western-style diet[J]. Biochim Biophys Acta Mol Cell Biol Lipids， 2018，1863（10）：1274-1284.

[5]呂利雄，諸駿仁. 小而密低密度脂蛋白、甘油三酯致冠心病的危險性[J]. 中華老年醫(yī)學雜志， 2000，19（4）：308-310.

[6]IVANOVA E A， MYASOEDOVA V A， MELNICHENKO A A， et al. Small dense low-density lipoprotein as biomarker for atherosclerotic diseases[J]. Oxidative Medicine and Cellular Longevity， 2017， 2017：1273042.

[7]曾靜，孫婉璐，陳光榆，等. FibroTouch與FibroScan肝臟硬度和脂肪定量檢測效能的比較[J]. 中華肝臟病雜志， 2016，24（9）：652-658.

[8]SHEN F， ZHENG R D， MI Y Q， et al. Controlled attenuation parameter for non-invasive assessment of hepatic steatosis in Chinese patients[J]. World Journal of Gastroenterology， 2014，20（16）：4702-4711.

[9]BRYNE C D， TARGHER G. NAFLD： a multisystem disease[J]. J Hepatol， 2015，62（1 Suppl）：S47-S64.

[10]YOUNOSSI Z， ANSTEE Q M， MARIETTI M， et al. Global burden of NAFLD and NASH： trends， predictions， risk factors and prevention[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2018，15（1）：11-20.

[11]POLYZOS S A， KOUNTOURAS J， MANTZOROS C S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease： from pathophysio-logy to therapeutics[J]. Metabolism， 2019，92：82-97.

[12]MUNDI M S， VELAPATI S， PATEL J， et al. Evolution of NAFLD and its management[J]. Nutr Clin Pract， 2020，35（1）：72-84.

[13]DIEHL A M， DAY C. Cause， pathogenesis， and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. The New England Journal of Medicine， 2017，377（21）：2063-2072.

[14]IPSEN D H， LYKKESFELDT J， TVEDEN-NYBORG P. Molecular mechanisms of hepatic lipid accumulation in non-]alcoholic fatty liver disease[J]. Cellular and Molecular Life"Sciences： CMLS， 2018，75（18）：3313-3327.

[15]邱秀霞，左苗，孫鵬，等. 肪肝與代謝障礙綜合征的相關性分析[J]. 中國肝臟病雜志（電子版）， 2012，4（3）：6-8.

[16]WONG V W， CHAN W K， CHITTURI S， et al. Asia-pacific working party on non-alcoholic fatty liver disease guidelines 2017—Part 1： definition， risk factors and assessment[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2018，33（1）：70-85.

[17]XU C F， YU C H， MA H， et al. Prevalence and risk factors for the development of nonalcoholic fatty liver disease in a nonobese Chinese population： the Zhejiang Zhenhai Study[J]. The American Journal of Gastroenterology， 2013，108（8）：1299-1304.

[18]WONG V W S， WONG G L H， CHOI P C L， et al. Disease progression of non-alcoholic fatty liver disease： a prospective study with paired liver biopsies at 3 years[J]. Gut， 2010，59（7）：969-974.

[19]田新濤，周秀梅，顧華麗，等. 阿托伐他汀對非乙醇性脂肪性肝病細胞因子的影響[J]. 青島大學醫(yī)學院學報， 2016，52（1）：75-77.

[20]ATHYROS V G， BOUTARI C， STAVROPOULOS K， et al. Statins： an under-appreciated asset for the prevention and the treatment of NAFLD or NASH and the related cardiovascular risk[J]. Current Vascular Pharmacology， 2018，16（3）：246-253.

[21]SIDDIQUI M B， ARSHAD T， PATEL S， et al. Small dense low-density lipoprotein cholesterol predicts cardiovascular events in liver transplant recipients[J]. Hepatology （Baltimore， Md）， 2019，70（1）：98-107.

[22]GERBER P A， NIKOLIC D， RIZZO M. Small， dense LDL： an update[J]. Current Opinion in Cardiology， 2017，32（4）：454-459.

[23]TOTH P P. Coronary artery disease and cardiovascular outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J]. Yearbook of Endocrinology， 2012，2012：53-56.

[24]SIDDIQUI M S， FUCHS M， IDOWU M O， et al. Severity of nonalcoholic fatty liver disease and progression to cirrhosis are associated with atherogenic lipoprotein profile[J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology， 2015，13（5）：1000-1008.

[25]SUGINO I， KUBOKI K， MATSUMOTO T， et al. Influence of fatty liver on plasma small， dense LDL-cholesterol in subjects with and without metabolic syndrome[J]. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis， 2011，18（1）：1-7.

[26]MOSLEHI A， HAMIDI-ZAD Z. Role of SREBPs in liver di-seases： a mini-review[J]. Journal of Clinical and Translational Hepatology， 2018，6（3）：332-338.

[27]European Association for the Study of the Liver （EASL）， European Association for the Study of Diabetes （EASD）， European Association for the Study of Obesity （EASO）. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease[J]. Journal of Hepatology， 2016，64（6）：1388-1402.

[28]DIFFENDERFER M R， SCHAEFER E J. The composition and metabolism of large and small LDL[J]. Current Opinion in Lipidology， 2014，25（3）：221-226.

[29]PAPATHEODORIDI M， CHOLONGITAS E. Diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD）： current concepts[J]. Current Pharmaceutical Design， 2018，24（38）：4574-4586.

[30]EDDOWES P J， SASSO M， ALLISON M， et al. Accuracy of FibroScan controlled attenuation parameter and liver stiffness measurement in assessing steatosis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. Gastroenterology， 2019，156（6）：1717-1730.

[31]VILAR-GOMEZ E， CHALASANI N. Non-invasive assessment of non-alcoholic fatty liver disease： clinical prediction rules and blood-based biomarkers[J]. Journal of Hepatology， 2018，68（2）：305-315.

[32]WONG V W， ADAMS L A， DE LDINGHEN V， et al. Noninvasive biomarkers in NAFLD and NASH-current progress and future promise[J]. Nature Reviews Gastroenterology amp; Hepatology， 2018，15（8）：461-478.

[33]CASTERA L， FRIEDRICH-RUST M， LOOMBA R. Noninvasive assessment of liver disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. Gastroenterology， 2019，156（5）：1264-1281.

[34]HWANG H W， YU J H， JIN Y J， et al. Correlation between the small dense LDL level and nonalcoholic fatty liver disease[J]. Medicine， 2020，99（28）：e21162.

（本文編輯 馬偉平）