[摘要]目的 探討p16/Ki-67雙染對細胞學異常孕婦產(chǎn)后組織學結果的預測價值。方法 選取本院宮頸脫落細胞異常的孕早期婦女53例，行p16/Ki-67雙染，并隨訪其產(chǎn)后組織學結果，對p16/Ki-67雙染與細胞學、組織學診斷的相關性進行統(tǒng)計學分析。結果 由于孕期相關改變，有10例細胞學診斷為不典型鱗狀細胞-傾向高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）或高度鱗狀上皮內病變（HSIL），隨訪其組織學診斷為低度上皮內病變或宮頸炎，過診斷比例高達48%。過診斷10例孕婦其p16/Ki-67雙染結果除2例因技術問題不能明確外，其余8例雙染結果均為陰性;30例雙染陽性者產(chǎn)后隨訪除1例組織學診斷為低度鱗狀上皮內病變（LSIL）外，其余均為HSIL。產(chǎn)后組織學和p16/Ki-67雙染結果呈正相關關系（r=0.530，P<0.001），p16/Ki-67雙染診斷的靈敏度和特異度分別為69.2%和90.0%。結論 p16/Ki-67雙染可通過排除細胞學異常孕婦中非HSIL的病例，提高孕期細胞學檢查的特異性，從而有效提高產(chǎn)前宮頸細胞學篩查效率。

[關鍵詞]周期素依賴激酶抑制劑p16;Ki-67抗原;染色與標記;宮頸上皮內瘤樣病變;孕婦;預測

[中圖分類號]R737.33

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2021）02-0290-04

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of p16/Ki-67 dual-staining in predicting the postpartum outcome of pregnant women with abnormal cytology."Methods A total of 53 women in early pregnancy who had abnormal cervical exfoliated cells in our hospital were enrolled， and p16/Ki-67 dual-staining was performed for all women. The women were followed up to obtain postpartum histological results， and a statistical analysis was performed to investigate the correlation of p16/Ki-67 dual-staining with cytological and histological diagnoses."Results Due to related changes during pregnancy， 10 women had a cytological diagnosis of atypical squamous cells， cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion or high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL）， and follow-up examination showed a histological diagnosis of low-grade squamous intraepithelial lesion （LSIL） or cervicitis， with an overdiagnosis rate of 48%. Among the 10 pregnant women with overdiagnosis， 2 had unclear results of p16/Ki-67 dual-staining due to technical issues and 8 had negative results of p16/Ki-67 dual-staining; among the 30 women with positive results of p16/Ki-67 dual-staining， 1 had a histological diagnosis of LSIL and 29 had HSIL. There was a positive correlation between postpartum histology and p16/Ki-67 dual-staining （r=0.530，Plt;0.001）， and p16/Ki-67 dual-staining had a sensitivity of 69.2% and a specificity of 90.0% in diagnosis."Conclusion The p16/Ki-67 dual-staining can improve the specificity of cytological examination during pregnancy and effectively improve the efficiency of prenatal cervical cytological screening by excluding non-HSIL cases from the pregnant women with abnormal prenatal cytology.

[KEY WORDS]cyclin-dependent kinase inhibitor p16; Ki-67 antigen; staining and labeling; cervical intraepithelial neoplasia; pregnant women; forecasting

宮頸液基細胞學檢查是產(chǎn)前體檢中的一項常規(guī)檢測，細胞學涂片檢查異常在妊娠期間常被診斷，但診斷的準確性可能會因妊娠相關改變而降低[1]。診斷的不確定性和是否需要進一步的臨床干預常困擾著產(chǎn)科醫(yī)生，并增加了孕婦的心理壓力。目前，宮頸癌篩查正由細胞形態(tài)篩查轉向以高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）為基礎的分子學篩查[2-3]，其中重要的進展之一是應用免疫組織化學方法同時定性檢測P16和Ki-67[4-7]。到目前為止，還沒有關于這一方法用于產(chǎn)前檢查方面的報道。本研究通過分析雙染結果與產(chǎn)后組織學診斷的一致性，來評價p16/Ki-67雙染對細胞學異常孕婦產(chǎn)后組織學結果的預測價值。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月—2019年2月，選取在我院行宮頸脫落細胞涂片檢查結果異常的孕早期（孕17周前）婦女53例，年齡21～34歲，中位年齡26歲。本組孕婦均作進一步的臨床評估，進行陰道鏡檢查并取樣脫落細胞，每月重復一次陰道鏡檢查，排除進展和侵襲。產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查，行宮頸活檢并送病理檢查。

1.2 細胞學和組織學診斷

所有細胞學玻片均由兩名高年資細胞病理醫(yī)師進行重復檢查，其診斷分為低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、不典型鱗狀細胞-傾向高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）和不典型鱗狀細胞（ASC-US）。活檢標本由兩名高年資病理醫(yī)師在不知原細胞學診斷的情況下進行病理診斷，分為無宮頸上皮內瘤變（無CIN）、宮頸上皮內瘤變Ⅰ級（CIN1）、宮頸上皮內瘤變Ⅱ級（CIN2）和宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（CIN3）。

1.3 p16/Ki-67雙染

對原液基細胞學玻片進行褪色處理并行免疫組織化學染色。使用CINtec plus細胞學試劑盒（羅氏公司，p16（克隆系E6H4）和Ki-67（克隆系274-11 AC3）混合后的雞尾酒抗體），根據(jù)制造商的說明使用自動染色機進行檢測。免疫組織化學染色結果判斷參考文獻方法[8]：細胞質和（或）細胞核棕色染色表示p16過表達，細胞核紅色染色表示Ki-67過表達。在同一個細胞中同時存在特異性棕色胞質染色和特異性紅色胞核染色，結果為陽性;若無細胞內染色，或同一細胞內僅有一種標記物有免疫反應性（僅棕色胞漿染色或僅紅色胞核染色），結果為陰性[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，產(chǎn)后組織學和p16/Ki-67雙染結果相關性分析采用Spearman秩相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有孕婦產(chǎn)前陰道鏡檢查結果滿意，無宮頸侵犯及進展跡象，均生產(chǎn)一名健康的嬰兒。

2.1 產(chǎn)前p16/Ki-67雙染與產(chǎn)后組織學結果關系

由于技術問題，10例p16/Ki-67雙染無法評價（染色過程中蓋玻片滑落和細胞褪色可能會影響染色的質量，導致染色不充分和不確定）。其余43例中，p16/Ki-67雙染陽性30例，陰性13例。30例雙染陽性者產(chǎn)后組織學診斷為CIN1者3例（10.0%），CIN2者7例（23.3%），CIN3者20例（66.7%）;13例雙染陰性者產(chǎn)后組織學診斷為無CIN者9例（69.2%），CIN1者4例（30.8%）。4組不同組織學級別病人雙染陽性率比較差異具有顯著性（χ2=44.174，P<0.001），產(chǎn)后組織學和p16/Ki-67雙染結果間的列聯(lián)系數(shù)為0.669，二者之間存在顯著正相關關系（r=0.530，P<0.001）。p16/Ki-67雙染診斷CIN2+CIN3的靈敏度和特異度分別為69.2%（27/32）和90.0%（27/30）。見表1。

2.2 CIN1和無CIN孕婦產(chǎn)前p16/Ki-67雙染與細胞學診斷的關系

本組產(chǎn)后組織學診斷為CIN1和無CIN孕婦共21例，其中細胞學診斷為ASC-H或HSIL者共10例，過診斷的比例高達48%。過診斷10例孕婦其p16/Ki-67雙染結果除2例因技術問題不能明確外，其余8例雙染結果均為陰性。見表2。

3 討 論

宮頸細胞學檢查是一種敏感性和特異性有限的篩查方法[10]，容易造成誤診以及漏診[11-12]。FA-KHRELDIN等[13]研究顯示，細胞學診斷ASC-US者，活檢結果包括宮頸炎、宮頸上皮內瘤變及宮頸癌。細胞學診斷ASC-H是一個不確定的高風險結果，需要病人做陰道鏡及活檢以進一步排查。雖然人乳頭瘤病毒（HPV）檢測增加了敏感性，但其特異性受到限制[14]，難以將單純病毒感染和趨向癌變準確區(qū)分開。宮頸癌的發(fā)展是一個由HPV感染到癌變的進展性過程[15]，而年輕人群HPV一過性感染高發(fā)，多會自行消退而不進展為宮頸癌[16]。因此，需要一種高特異性的方法來輔助診斷，提高細胞學診斷的準確性。

在正常生理條件下，增殖標記物Ki-67和抗增殖標記物p16彼此相互排斥[17]。同一細胞內同時過表達Ki-67和p16與細胞周期調控失常有關，提示HPV的轉化性感染[18]，此時導致病變的細胞不斷分裂且具有致癌潛能。故通過檢測這兩種標志物的共表達，可以獲得高效的、與形態(tài)學無關的標記物，檢出存在HSIL高風險的婦女[19-20]。多項國內外研究顯示，p16/Ki-67雙染對HSIL及宮頸癌的診斷具有較高的特異性[21-26]。

在大多數(shù)國家，妊娠早期的細胞學檢查是常規(guī)產(chǎn)前篩查的一部分，而異常的宮頸細胞學檢查結果可導致病人焦慮[27]。HPV感染在妊娠和產(chǎn)后可能消退、持續(xù)或進展，大多數(shù)細胞學涂片異常與LSIL有關且多數(shù)可以自行消退[28-30]。妊娠期間細胞學檢查疑似HSIL的婦女推薦重復陰道鏡檢查。然而，由于生理妊娠的改變，細胞學檢查的準確性可能會受到影響[30]。退變的蛻膜細胞或成簇的細胞滋養(yǎng)細胞可與HSIL宮頸細胞相似，基層醫(yī)院可能將其判讀為ASC-H或HSIL。孕期細胞形態(tài)學的多種改變給準確判讀帶來挑戰(zhàn)，而診斷準確性降低導致對疾病嚴重程度的高估或低估。

宮頸上皮內瘤變是宮頸癌前病變的總稱[31]。本研究對產(chǎn)前細胞學異常標本的回顧性分析顯示，雙染陽性與產(chǎn)后宮頸活檢宮頸上皮內瘤變之間有顯著的相關性，所有經(jīng)組織學證實的產(chǎn)后CIN2或者CIN3病例除少數(shù)雙染不能明確外，其余雙染均為陽性。在CIN2以下病變中，有近一半細胞學診斷為ASC-H或HSIL，過診斷比例很高，其雙染結果除2例不能明確外，其余8例雙染結果均為陰性。提示通過雙染排除非HSIL的病例，可提高細胞學檢查的特異性，這對提高宮頸癌篩查的準確性具有一定的意義[32]。在細胞學檢查難以判讀的情況下，雙染可以輔助診斷，改變孕期液基細胞學檢查結果準確性不高的現(xiàn)狀。因此，p16/Ki-67雙染可幫助識別真正存在HSIL的孕婦，讓實際沒有病變的孕婦避免做活檢，可能是進一步臨床干預和產(chǎn)后組織學預測的一個很好的指標。樣本量小、染色技術的問題使本研究結果受到限制，今后將進一步完善實驗設計，如進行前瞻性研究及技術改進等，更好地研究p16/Ki-67雙染細胞學的應用價值。

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（本文編輯 馬偉平）