[摘要]目的 探討心電圖（ECG）聯(lián)合超聲心動圖（Echo）對診斷心尖肥厚型心肌?。ˋHCM）的價值。方法"選取我院2016年10月—2018年3月診治的60例AHCM病人作為研究對象，設為病例組;另選取同期于我院健康體檢者60例設為對照組。兩組入院后均采取ECG及Echo檢查，統(tǒng)計兩組Echo檢查結果（包括：左心室舒張末期內徑（LVDD）、左心室收縮末期內徑（LVDS）、左心室后壁厚度（LVPW）、舒張期室間隔厚度（IVSD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心房內徑（LAD）、左心室縮短分數(shù)（FS）等指標）、心電檢測異常狀況（T波倒置、R波波幅增高及ST段下移）、ECG檢查心肌肥厚指標（包括：ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5等）情況，并比較ECG與Echo單獨及聯(lián)合診斷效能。結果 病例組LVEF、FS、LVDD、LVDS與對照組間差異無顯著性（P>0.05），病例組LVPW、IVSD、LAD大于對照組（t=6.601～21.235，P<0.05）;病例組T波倒置、R波波幅增高及ST段下移大于對照組（t=16.128～41.635，P<0.05）;病例組ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5均大于對照組（t=6.089～13.687，P<0.05）;Echo診斷ROC曲線下面積0.867，靈敏度78.3%，特異度95.0%，P<0.01;ECG診斷ROC曲線下面積0.842，靈敏度75.0%，特異度93.3%，P<0.01;ECG+Echo聯(lián)合診斷ORC曲線下面積0.958，靈敏度96.7%，特異度95.0%，P<0.01。聯(lián)合診斷ROC曲線下面積最大，診斷效能最高。結論 ECG和Echo在診斷AHCM中均具有一定價值，兩種方式聯(lián)合可進一步提高AHCM的診斷效能，值得推廣。

[關鍵詞]心肌病，肥厚性;心電描記術;超聲心動描記術，多普勒;診斷技術和方法

[中圖分類號]R542.2;R446.9

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2021）02-0271-05

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of electrocardiography （ECG） combined with echocardiography （Echo） in the diagnosis of apical hypertrophic cardiomyopathy （AHCM）."Methods A total of 60 patients with AHCM who were diagnosed and treated in our hospital from October 2016 to March 2018 were enrolled as subjects （case group）， and 60 healthy individuals who underwent physical examination in our hospital during the same period of time were enrolled as control group. ECG and Echo were performed for both groups after admission， and related examination results were analyzed， including Echo findings （left ventricular end-diastolic diameter （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVDS）， left ventricular posterior wall thickness （LVPW）， diastolic interventricular septal thickness （IVST）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left atrial diameter （LAD）， and left ventricular fractional shortening （FS））， ECG abnormalities （T-wave inversion， increased R-wave amplitude， and ST-segment depression）， and myocardial hypertrophy indices on ECG （ΣQRS， SV3+RaVL， RV3+SV1， RV2+SV1， and SV1+RV5）. Diagnostic efficiency was compared between ECG and Echo used alone or in combination."Results There were no significant differences in LVEF， FS， LVDD， and LVDS between the case group and the control group （Pgt;0.05）， and the case group had significantly higher LVPW， IVST， and LAD than the control group （t=6.601-21.235，Plt;0.05）. Compared with the control group， the case group had significantly greater degrees of T-wave inversion， increased R-wave amplitude， and ST-segment depression （t=16.128-41.635，Plt;0.05）. The case group had significantly larger ΣQRS， SV3+RaVL， RV3+SV1， RV2+SV1， and SV1+RV5 than the control group （t=6.089-13.687，Plt;0.05）. Echo had an area under the ROC curve of 0.867， a sensitivity of 78.3%， and a specificity of 95.0% in diagnosis （Plt;0.01）; ECG had an area under the ROC curve of 0.842， a sensitivity of 75.0%， and a specificity of 93.3% （Plt;0.01）; ECG combined with Echo had an area under the ROC curve of 0.958， a sensitivity of 96.7%， and a specificity of 95.0% （Plt;0.01）. The combination of ECG and Echo had the largest area under the ROC curve and the highest diagnostic efficiency."Conclusion Both ECG and Echo have a certain value in the diagnosis of AHCM， and the combination of ECG and Echo has a higher diagnostic efficiency for AHCM and thus holds promise for clinical application.

[KEY WORDS]cardiomyopathy， hypertrophic; electrocardiography; echocardiography， Doppler; diagnostic techniques and procedures

心尖肥厚型心肌?。ˋHCM）占肥厚型心肌病的20%左右，為原發(fā)性肥厚型心肌病特殊類型，發(fā)病年齡以30～50歲居多，男性多于女性。AHCM與經典的肥厚型心肌病不同，主要指病因不明的、主要局限于左心室乳頭肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病[1-3]。 AHCM發(fā)病與酗酒、長期劇烈運動、高血壓等關系密切，疾病發(fā)生初期缺乏典型臨床表現(xiàn)，隨病情進展可出現(xiàn)心悸、乏力、頭暈、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，且胸痛癥狀持續(xù)時間較長，采用硝酸甘油治療后多難以取得良好效果[4-6]。目前，隨診療技術不斷發(fā)展完善，AHCM診斷方式趨向多樣化，其中心電圖（ECG）、超聲心動圖（Echo）在多種心血管疾病臨床診斷中均有所應用，具有操作簡單、無創(chuàng)傷、檢查迅速等優(yōu)勢。ECG臨床應用較早，但單獨診斷存在弊端，準確度較低;而Echo能清晰呈現(xiàn)是否出現(xiàn)左心室梗阻、室間隔非對稱性肥厚、梗阻前后壓力差等，為疾病診斷提供客觀依據(jù)[7-10]?；诖?，本研究選取我院60例AHCM病人，通過設置對照組，探討ECG與Echo檢查聯(lián)合診斷的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年10月—2018年3月，選擇我院收治的AHCM病人60例設為病例組。診斷標準[11]：Echo或心臟MR檢查結果提示肥厚心肌僅局限于左心室乳頭肌以下的心尖部，心尖部厚度（舒張末期）≥15 mm;左心室后壁、室間隔基底段及中間段心肌厚度正常（lt;12 mm） ;心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度≥1.3;或表現(xiàn)為左室心尖部心肌增厚，收縮期呈“黑桃征”。納入標準：①符合AHCM診斷標準;②知曉本研究，簽署同意書。排除標準：①合并先天性心臟病及冠心病者;②并發(fā)重度心力衰竭者;③合并肝腎功能重度障礙者;④合并尿毒癥者;⑤心臟瓣膜病及中重度高血壓（血壓≥21.28/13.30 kPa）。另選取同期于我院健康體檢者60例設為對照組，知曉本研究，簽署同意書。病例組男37例，女23例;年齡31～64歲，平均（47.33±12.08）歲;合并疾?。禾悄虿?例，高血壓13例;吸煙18例，飲酒39例。對照組男34例，女26例;年齡為29～68歲，平均（46.91±11.86）歲;吸煙16例，飲酒41例。兩組研究對象性別、年齡、煙酒嗜好等差異無顯著意義（P>0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 兩組入院后均采取ECG及Echo檢查，于檢查前指導病人放松身心，若過度緊張則給予適量鎮(zhèn)靜藥物，但應避免服用洋地黃及其他可對ECG檢查結果產生不利影響的藥物。①ECG檢查：采用標準12導聯(lián)心電圖機ECG 1200，重點觀察胸前導聯(lián)及肢體導聯(lián)R波及ST段振幅，正向波形測量值為水平線上緣至波頂垂直距離，負向波形測量值為水平線上緣至波底間垂直距離，12導聯(lián)最長測量值選取QT間期及QRS波內。②Echo檢查：設備為GE VIVID E9型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇心臟相控陣探頭，頻率3.5 Hz，病人取平臥位或左側臥位，將探頭置于胸骨旁、心尖、劍突下、胸骨上窩獲取所需平面。重點檢查左心室乳頭肌以下室間隔、心尖部及左室后壁等部位。

1.2.2 觀察指標 ECG評估心肌肥厚指標主要包括ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5。Echo測量心肌肥厚的指標主要包括左心室舒張末期內徑（LVDD）、左心室收縮末期內徑（LVDS）、左心室后壁厚度（LVPW）、舒張期室間隔厚度（IVSD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心房內徑（LAD）、左心室縮短分數(shù)（FS）。并對兩組的數(shù)據(jù)進行如下處理：①統(tǒng)計兩組心電檢測異常狀況;②統(tǒng)計兩組ECG檢查心肌肥厚指標情況;③統(tǒng)計兩組Echo檢查結果;④比較ECG與Echo單獨及聯(lián)合診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以x2±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示。診斷效能評價應用ROC曲線，比較曲線下面積。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心電檢測異常指標比較

病例組T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平均大于對照組，二者比較差異均具有顯著意義（t=16.128～41.635）。見圖1、表1。

2.2 兩組ECG檢查心肌肥厚指標情況比較

病例組病人ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1和SV1+RV5均大于對照組，二者比較差異均有顯著意義（t=6.089～13.687，Plt;0.001）。見圖1、表2。

2.3 兩組Echo檢查結果比較

病例組LVEF、FS、LVDD、LVDS與對照組間無顯著差異（P>0.05），病例組LVPW、IVSD、LAD均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.601～21.235，Plt;0.001）。見圖2、表3。

經Echo檢查可見心尖部、室間隔與左心室后下壁顯著增厚，收縮期可見肥厚心尖部心肌瘤狀突起，且突出部位可致使心室腔縮小或左心室腔閉塞。

2.4 ECG與Echo單獨及聯(lián)合診斷效能比較

結果表明，ECG診斷ROC曲線下面積0.842，靈敏度75.0%，特異度93.3%，P<0.01;Echo診斷ROC曲線下面積0.867，靈敏度78.3%，特異度95.0%，P<0.01;而ECG+Echo聯(lián)合診斷ROC曲線下面積0.958，靈敏度96.7%，特異度95.0%，P<0.01。聯(lián)合診斷ROC曲線下面積最大，診斷效能最高。見圖3、表4。

3 討 論

由于AHCM病人無左心室流出道狹窄，故在收縮時不會產生負壓，二尖瓣前葉運動沒有變化，AHCM為發(fā)病位置較局限的一種原發(fā)性肥厚型心肌病，早期無明顯癥狀，且不易被察覺，但肥厚心肌易致使心室舒張不足，造成小血管流通受阻，引發(fā)心肌缺血性壞死，進而影響病人生活質量及身心健康[12-13]。已有研究表明，若AHCM病人早期得到有效治療，則其生活質量及生存時間均可恢復至正常水準，因此該病及早診斷極為重要[14]。

AHCM臨床診斷中較常用左室造影及放射性核素檢查，具有較高診斷準確度，但存在一定風險性，而且診斷費用較高，故未能得到推廣應用[15-16]。ECG為臨床診斷AHCM的重要方法，通過6個胸前導聯(lián)、3個加壓肢體導聯(lián)、3個肢體導聯(lián)檢測心肌狀況，心電圖機接受信息并以波形方式記錄心肌電位變化情況[17-18]。張維龍[19]研究結果表明，AHCM病人ST-T段壓低幅度、T波倒置幅度及平均QTc時間顯著大于對照組，且心尖心肌厚度和ST段壓低深度、T波倒置深度間存在負相關關系，與R波最大幅度及左室后壁厚度則存在正相關關系。本研究結果顯示，T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平大于對照組，且心肌肥厚指標與對照組間存在顯著差異，與既往研究具有一致性。雖臨床尚未明確ECG特征性變化具體作用機制，但分析其可能原因如下。①ST段下移：心尖部心肌肥厚可進一步增加室壁激動時間，使心內膜于未完全至心包臟層時便已開始復極，并改變復極程序。②T波倒置：肥厚心肌可延長心內膜面到心外膜面動作電位時程，致使心肌復極程序改變，小冠狀動脈病變到冠狀動脈血管舒張儲備遭受損害，引起心室充盈壓異常增高，并出現(xiàn)心內膜下心肌缺血。另有研究指出，AHCM病人經ECG檢查多可出現(xiàn)RV4>RV5>RV3的表現(xiàn)，其中最大R波分布與負向T波分布比較一致，主要是因心尖部肥厚心肌具有較大向量，并投影向V3～V5導聯(lián)[20-21]。但李文英等[22]報道，AHCM病人的ECG表現(xiàn)主要為ST段改變及T波倒置，多數(shù)ST段呈下斜型下移或水平，部分呈ST段抬高，T波倒置多呈對稱性倒置，而部分病人伴有不同程度心絞痛表現(xiàn)，因此易與冠心病相誤診。但ECG檢查結果極易受病人心理因素及并發(fā)癥等影響，因此需聯(lián)合其他方法進行綜合診斷[23-24]。

Echo可通過靈活的操作手法及多方位、多角度地實時動態(tài)掃查，觀察分析心臟多個切面上的形態(tài)結構上有否異常改變;其次明確是否有異常的血流動力學改變;最后還可觀察心臟局部或整體運動情況及心功能的情況。因此，臨床上常用Echo診斷AHCM，并且準確性較高[25-29]。本研究Echo檢查顯示，病例組LVPW、IVSD、LAD大于對照組，與袁晰[30]研究結果具有一致性，證實Echo可用于診斷AHCM。但Echo極易因如下因素造成誤診：①心尖處偽像;②缺乏對應聲學窗口而較難鑒定心內膜邊界，難以準確評估室壁厚度;③檢查過程中未注意心尖部，受操作者臨床經驗影響。因此，本研究對ECG及Echo在AHCM中聯(lián)合診斷效能進行進一步研究，結果顯示，聯(lián)合診斷靈敏度與準確度顯著高于對照組，提示通過ECG及Echo對AHCM進行綜合診斷，可顯著提高診斷靈敏度與準確度，最大程度降低漏診風險，避免延誤病人最佳治療時機。

綜上所述，ECG和Echo檢查在AHCM診斷中均具有一定診斷價值，兩種方式聯(lián)合診斷可進一步提高AHCM的診斷效能，為臨床制定有針對性干預方案提供客觀依據(jù)，值得推廣。但本研究選取樣本較少，且全為我院病人，加之因時間、病人自身病情等因素，未進行更長期隨訪研究，可能對本研究結果可信度造成一定影響，因此，此結論有待多中心、大樣本試驗證實。

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（本文編輯 于國藝）