李佳佳 吳瑞 劉彬 姜澤威 姚樹強 楊永軍 周紀平△ 譚遠超

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)的發(fā)病率約為2%[1]。AIS患者外觀畸形，可有雙肩不等高、剃刀背，有的心肺功能減退[2]。脊柱側(cè)凸主彎Cobb角>45°的AIS患者建議手術(shù)治療，但手術(shù)難度巨大，本身置釘困難[3]、出血多、易損傷重要血管、神經(jīng)。脊柱側(cè)凸Cobb角<45°的AIS患者建議保守治療，本院摸索出了一套行之有效的治療AIS患者的方法，患者側(cè)凸Cobb角改善明顯，外觀畸形得到了矯正，患者和家長非常滿意。

1 臨床資料

納入標準采用《中國整脊學》[4]及《實用骨科學》[5]中的AIS診斷標準：主彎10°

2016年1月至2020年6月，本院收治AIS患者72例，所有患者均需簽署我院倫理委員會制定的知情同意書?；颊咧委熐熬鶖z脊柱站立位全長DR片(由同一組技師操作)，治療實施者為同一組醫(yī)師?；颊咭话阗Y料見表1。

2 方法

2.1 治療過程

患者入院后拍攝脊柱站立位全長DR片，由同一組技師測量并記錄初始主彎Cobb角、頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度。

表1 一般資料(例)

指導(dǎo)患者骨盆牽引，給予5～15 kg不等的個體化牽引(患者體質(zhì)量的1/5)，牽引3周。期間需要臥床，1日牽引5次/d，1 /次h，間歇1 h。仰臥位，放置骨盆牽引帶于患者身下，牽引帶上緣距肚臍水平2指(見圖1)。

圖1 骨盆牽引情況

患者休息時指導(dǎo)患者學習幾種體操鍛煉方式，有五點支撐法、飛燕點水法、常規(guī)俯臥撐、脊柱不對稱伸張運動、體側(cè)運動，骨盆后傾運動等，要求患者熟練掌握2或3種。牽引完成后即時復(fù)查脊柱全長站立位DR，測量記錄主彎Cobb角、頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度。指導(dǎo)佩戴Boston支具(圖2)，患者出院回家。堅持佩戴支具，每隔4個月復(fù)查DR，患者側(cè)彎主彎無加重變化者可放寬至6個月復(fù)查，有進展者每個月復(fù)查一次。隨訪至患者成年或者患者Risser征達Ⅳ度及以上，記錄末次隨訪時患者側(cè)彎主彎Cobb角和頂椎旋轉(zhuǎn)度。典型病例影像資料見圖3-圖5。

圖2 佩戴支具

圖3 典型病例1(女，學生，年齡16歲)

圖4 典型病例2(女，學生，年齡16歲)

圖5 典型病例3(女，學生，年齡12歲)

2.2 觀察指標及評價標準

Cobb角：采用Cobb法測量。

頂椎旋轉(zhuǎn)度：采用Nash法測量。

側(cè)彎矯正率=[(治療前Cobb角-末次隨訪Cobb角)/治療前Cobb角]×100%。

治療標準如下：1)治愈：DR表現(xiàn)無側(cè)彎或者側(cè)彎Cobb角<10°。2)好轉(zhuǎn)：DR表現(xiàn)側(cè)彎Cobb角改善>5°。3)穩(wěn)定：DR表現(xiàn)側(cè)彎Cobb角變化<5°。4)失敗：DR表現(xiàn)側(cè)彎Cobb角加重>5°。治療有效率=[(總?cè)藬?shù)-失敗人數(shù))/總?cè)藬?shù)]×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

治療前后患者主彎Cobb角改善明顯(見表2)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，側(cè)彎矯正效果好。

表2 治療結(jié)果比較

4 討論

AIS患者凸側(cè)椎旁肌張力大，凹側(cè)椎旁肌及韌帶瘢痕攣縮，產(chǎn)生了“弓弦效應(yīng)”[9]。牽引治療能松解凹側(cè)攣縮的肌肉、韌帶，放松這種繃緊的“弓弦”。

本院骨盆牽引重量統(tǒng)一制定為患者體質(zhì)量的1/5，如果牽引質(zhì)量過大容易引起皮膚水腫、潰破，患者不能堅持，牽引質(zhì)量過小不能保障牽引效果。有醫(yī)師使患者仰臥，倒懸60°～90°，利用自身質(zhì)量牽引，力量均衡持續(xù)。還有醫(yī)師使用頸部枕頜吊帶讓患者雙足離地牽引，效果也不錯[10]。

牽引期間指導(dǎo)五點支撐、小燕飛、仰臥起坐、側(cè)屈運動等功能鍛煉。自古醫(yī)家就認識到功能鍛煉可以疏通筋脈[11]，如唐代王冰“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動支節(jié)”，清代張志“導(dǎo)引者，擎手而引欠也”?，F(xiàn)代研究認為功能鍛煉可以強化脊柱椎旁肌肉，調(diào)節(jié)肌肉張力，增強脊柱柔韌性。AIS患者容易疲勞，肺功能差[12]，可以通過練功改善呼吸功能。

傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)夾板固定動靜結(jié)合[13]，佩戴支具能很好地平衡內(nèi)在動靜力系統(tǒng)，治療效果肯定[14]。筆者指導(dǎo)患者佩戴支具時，要求每天23 h，留1 h進行功能鍛煉、個人衛(wèi)生。每隔3～4個月復(fù)查，1 a后畸形糾正≥50%的每天佩戴支具21 h，再次復(fù)查時如果側(cè)凸沒有進展就可以繼續(xù)減少佩戴時間。李衛(wèi)平等[15]認為患者每天佩戴20 h即可，規(guī)律戴支具組有效率為90.9%，間歇戴支具組有效率為50.0%，不戴支具組有效率為48.0%，證明規(guī)律戴支具效果更好。陳瑞理等[16]認為復(fù)查治療效果好的可以減少佩戴時間，減至每天20 h 。如果復(fù)查患者側(cè)凸有進展的佩戴時間應(yīng)恢復(fù)至每天23 h。當患者Risser征在Ⅳ度以上或者月經(jīng)1 a以上，應(yīng)轉(zhuǎn)為其他療法[17]。

本研究兩組患者Cobb角均有明顯改善，驗證了佩戴支具治療AIS患者的可靠性。而綜合組對Cobb角的矯正效果更優(yōu)，說明在傳統(tǒng)佩戴支具之前輔助一些骨盆牽引、功能鍛煉是可行的、有效的，且這種操作相對簡單，基層醫(yī)院更容易開展。

AIS患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，能帶來可觀的社會和經(jīng)濟效益，甚至在一定程度上挽救一個孩子。筆者提倡普及小學生及初中生的脊柱體格檢查和影像檢查。部分患者對于長期佩戴支具有抵觸心理，自己去除支具，不利于持續(xù)治療。筆者一直追求一種輕便、可靠的支具形態(tài)，讓患者易于接受。臨床報道的3D打印支具比較貼合患者個性化佩戴要求，可以作為未來佩戴支具的選擇。