章潔

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都 610000）

腎康注射液是一種復(fù)方中藥制劑，為黃棕色澄明液狀物，其內(nèi)含有多種有效成分，主要是從大黃、丹參、紅花、黃芪等提取，有降逆泄?jié)?，解毒祛瘀，益氣活血，利濕通腑，利尿、保肝之功效，同時其可有效降低機(jī)體內(nèi)的丙二醛含量，抑制血管基底膜的增厚，增加超氧化物歧化酶的活性，緩解患者氧化應(yīng)激狀態(tài)［1］。腎康注射液治療慢性腎衰竭是通過多種通路的作用機(jī)制，包括影響炎癥細(xì)胞因子、生長因子、趨化因子和抗凋亡因子的活性?；咀饔脵C(jī)理是注射液通過ACE/AngII/AT1R-TGF-β1/Smads途徑、NF-κB途徑和JAK/STAT 信號途徑減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積(如FN，Col I，Col-III，α-SMA，E-cadherin，波形蛋白)，從而抑制炎癥產(chǎn)生，在降低纖維化發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。此外，還可通過調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶、丙二醛和促炎細(xì)胞因子(TNF-、IL-1、CD68、CD3、TLR4)來減少氧化應(yīng)激；通過調(diào)節(jié)SIRT1 和eNOS 的表達(dá)來減少足細(xì)胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和自噬；通過JAK/STAT、AMPK/mTOR 和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(Caspase-3、BAX 和Bcl-2)途徑阻止腎細(xì)胞凋亡；通過AT1R-TGF-β1/Smads 途徑、NFκB 途徑和JAK/STAT 途徑降低肌酐和血尿素氮，以達(dá)到緩解外周微循環(huán)狀態(tài)，使腎功能衰竭、惡化的速度減慢，從而改善腎小球壓力和濾過；通過抑制JAK/STAT、Wnt/β-連環(huán)蛋白、NF-κB、p38MAPK 信號通路實(shí)現(xiàn)其抗炎作用。但需要注意的是腎康注射液在治療慢性腎衰竭的同時，也會產(chǎn)生對腎臟的損傷，因此在使用時，須嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，以減少相關(guān)不良事件的發(fā)生?？傊?，腎康注射液在慢性腎病的預(yù)防和治療中的作用主要是防止進(jìn)一步的腎損傷，減少氧化應(yīng)激和炎癥，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積累和自噬，并抑制細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化［2］。

為了保證腎康注射液在臨床使用上更加的安全，我院本次病例采取注射腎康注射液聯(lián)合口服用藥的方式進(jìn)行治療。此次聯(lián)合口服用藥為百令膠囊，該藥物是由冬蟲夏草的菌絲后經(jīng)發(fā)酵而成，腺苷、甘露醇糖、氨基酸及維生素等皆是百令膠囊的主要成分，其中含有的腺苷不僅能有效調(diào)控機(jī)體免疫，同時還能加速修復(fù)腎小管上皮，并抑制腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及改善腎小球硬化，調(diào)節(jié)微循環(huán)，使蛋白排出減少，減少血中肌酐含量等，達(dá)到起延緩腎功能惡化的目的［3］。相關(guān)文獻(xiàn)表明慢性腎衰竭發(fā)生時，聯(lián)合使用百令膠囊加腎康注射液治療，可在一定程度上提高臨床治療的有效性和安全性［4］。

腎康注射液相關(guān)說明書中描述不良反應(yīng)為：靜滴過程中，或可出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、瘙癢、皮疹等局部刺激性癥狀及口渴現(xiàn)象。這種不良反應(yīng)也曾在本院發(fā)生過，當(dāng)時臨床科室1 例滴注本品后，首發(fā)癥狀為腰痛，并伴有畏寒發(fā)熱及腎功能惡化的趨勢，現(xiàn)就該病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，藏族，77 歲，因“下肢水腫伴血壓升高1年余，腎功能異常1月余”入院治療。患者長期服用絡(luò)活喜、厄貝沙坦、阿托伐他汀鈣片。監(jiān)測血壓105～153/63～90mmHg，既往行膽囊結(jié)石、闌尾手術(shù)。20 日前 查 腎 功 能：Cr150umol/ L，UA573umol/ L，Bun17.59mmol/L；尿常規(guī)：PRO 3+，BLD 3+;胸部CT：雙下肺炎癥？間斷下肢水腫，長期腰痛、腰脹，伴泡沫尿,體格檢查:T：36.5℃P：77 次/分R：21 次/分BP：143/85mmHg。顏面部無浮腫，雙肺可聞及粗性呼吸音，下肺存在少量濕性啰音，暫未聞及胸膜摩擦音。心率：77 次/分、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部稍飽滿，腹軟，右上腹及右下腹分別可見約5cm、2cm 手術(shù)瘢痕，肝區(qū)及雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。故診斷為：（1）慢性腎臟病3 期；（2）高血壓病1 級很高危；（3）社區(qū)獲得性肺炎？給予相應(yīng)對癥支持治療：給予百令膠囊2.0g tid、腎衰寧1.44g tid，腎康注射液100ml qd，繼續(xù)口服厄貝沙坦150mg qd，阿托伐他汀鈣20mg qn。

患者輸注腎康約10分鐘后感腰痛明顯，測生命體征平穩(wěn)，給予停止輸注腎康注射液后腰痛仍不能緩解，隨后患者突發(fā)嗜睡、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，測體溫39.7℃，血壓81/42mmHg，血氧飽和度89%，予面罩吸氧、腎上腺素1mg 靜推，0.9%氯化鈉46mL+多巴胺40mg 靜脈泵入；地塞米松10mg 靜推，5%葡萄糖100mL+10%葡萄糖酸鈣10mL 靜脈滴注。柴胡2mL，肌肉注射、一般物理降溫。臨時補(bǔ)液：0.9% 250mL+維生素C 2.0g，靜滴，5%葡萄糖氯化鈉250mL 靜脈滴注，停自備降壓藥。之后血壓逐漸上升，心率120～140 次/分，停多巴胺，改為0.9%氯化鈉45mL+間羥胺50mg，靜脈泵入，復(fù)測體溫40℃，給予異丙腎25mg，肌肉注射，冰袋物理降溫。復(fù)測血壓123/73mmHg，心率87 次/分，血氧飽和度91%，患者搶救成功后送至ICU繼續(xù)治療。

2 討論

腎康注射液于2004 年被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可用于慢性腎衰竭(Z20040110)，并用于治療慢性腎衰竭患者的腎小管間質(zhì)纖維化［5］，其與腎衰竭相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量相對較少，中藥注射液在科研和臨床上的研究資料相對較少，這也是不良反應(yīng)增加和多發(fā)的重要原因之一［6］。曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過腎康注射液的各種不良反應(yīng)：比如可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及其附件損害，呼吸系統(tǒng)的損害、心血管系統(tǒng)的損害、消化系統(tǒng)的損害以及血液系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致全身性疾病的損害［7］。在查閱相關(guān)的文獻(xiàn)之后發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)與本例相似的腰痛癥狀［8］，且本例是以腰痛為首發(fā)病癥表現(xiàn)，所以需要對本醫(yī)院出現(xiàn)的該不良反應(yīng)作特殊分析。

在對本例病例進(jìn)行分析之前，需要對患者的既往用藥史進(jìn)行詳細(xì)闡述。對本例中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)分析如下：(1)本案例中，患者靜滴腎康注射液約10min后出現(xiàn)腰痛同時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)及時搶救后緩解。在停用此藥后沒有再出現(xiàn)相關(guān)類似的反應(yīng)，因此推測是腎康注射劑所致藥品不良反應(yīng)的可能性大；(2)患者使用腎康注射劑100mL，加入5%葡萄糖注射液250mL 中，液體濃度及媒介均符合說明書規(guī)定；(3)患者開始輸注時滴速30滴/分鐘，該速度為臨界值，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。腎康注射劑的說明書寫有“20～30 滴/分鐘，開始滴注藥物的前30分鐘需記錄治療，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，加強(qiáng)對患者的巡視和觀察，如有異常，應(yīng)該立即停藥，并馬上采取相關(guān)積極救治措施，對患者進(jìn)行救治”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，藥物滴注如病人體內(nèi)速度過快是可是相關(guān)中藥注射劑出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因之一，當(dāng)?shù)嗡龠^快時，極易造成局部藥物濃度過高，同時內(nèi)毒素也會超過閾值，部分敏感患者因此產(chǎn)生輸液反應(yīng)，同時在前30 分鐘內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的比例大約為83.3%［9-10］，因此需要嚴(yán)格合理地控制前半個小時的滴注速度；(4)患者使用腎康注射劑時，并未聯(lián)合輸注其他藥物，但聯(lián)合口服中藥成分百令膠囊，聯(lián)合使用時是否會加劇腎功能或出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)目前暫不明確。

隨著國內(nèi)中藥制劑的規(guī)范化和政府相關(guān)部門的管控，中藥在國內(nèi)的藥劑市場上占據(jù)著越來越重要的地位，在研究和臨床上，中藥注射液的應(yīng)用越來越廣泛。在臨床的研究中這類注射液所引發(fā)的不良反應(yīng)也有增多的趨勢。這是由于中藥制劑所含成分比較復(fù)雜，藥劑內(nèi)可能含有的多糖、蛋白質(zhì)等大分子抗原性物質(zhì)，極易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，將會發(fā)生無法預(yù)見的不良反應(yīng)，因此在臨床的中藥注射劑的使用過程中，醫(yī)護(hù)人員需要對患者的既往史和過敏史有詳細(xì)的了解，根據(jù)患者的情況來具體施藥。同時在對老人、兒童、孕婦等特殊群體使用中藥滴注時，應(yīng)進(jìn)行實(shí)施個體化給藥，密切關(guān)注患者的用藥反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止藥物注射，并且立即采取相應(yīng)的治療措施。各醫(yī)務(wù)工作者需要根據(jù)中醫(yī)藥理論進(jìn)行辨證施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，按照其說明書的規(guī)定進(jìn)行規(guī)范化用藥?？傊?，只要臨床各個環(huán)節(jié)都能夠引起足夠的重視，共同合作，就可以有效地減少甚至是避免中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生，從而使患者的用藥安全得到保障。確保規(guī)范合理的使用中藥注射藥劑是每一位醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，這樣才能保證中醫(yī)醫(yī)藥整體規(guī)范化。