蔣雅瓊 馬福才 普赤 張致英 張寒 梁田 董文學(xué) 馬利鋒 康龍麗**

（1.西藏拉薩市城關(guān)區(qū)扎細(xì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2.西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；3.日喀則市人民醫(yī)院，西藏 日喀則 857000；4.西藏民族大學(xué)，a.高原病分子機(jī)制與干預(yù)研究省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；b.環(huán)境與疾病相關(guān)基因研究高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽(yáng) 7 120000）

在全球范圍內(nèi)，高血壓（hypertension,HBP）是心血管疾病和過(guò)早死亡的主要可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素之一［1］，也是反映個(gè)體健康狀況不佳的一個(gè)重要指標(biāo)。在2010年，約有13.9 億成年人不幸被檢測(cè)出患有高血壓［2］。當(dāng)然全球高血壓患病率仍然還在上升，原因可能是人口老齡化和生活方式等風(fēng)險(xiǎn)因素增加，包括不健康飲食(高鈉、低鉀攝入)和日常鍛煉活動(dòng)不足等［3］。肥胖癥（obesity）是血管功能障礙和胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素。在2015 年，全世界約有6.09 億成年人肥胖［4］。如果高血壓和肥胖癥同時(shí)存在，可能會(huì)出現(xiàn)極其復(fù)雜和難以治療的一系列特殊表型［5］，最終給患者帶來(lái)嚴(yán)重的健康問(wèn)題。目前還沒(méi)有明顯的證據(jù)顯示存在著徹底解決這些問(wèn)題的辦法。

現(xiàn)有報(bào)道提示高血壓［3,6］和肥胖［4］患病情況存在一定的地區(qū)差異。居住于青藏高原（平均海拔4 000m以上）高原低氧環(huán)境下的世居居民，其高血壓和肥胖癥的發(fā)生也可能與其他地區(qū)不同。但目前有關(guān)偏遠(yuǎn)地區(qū)高原世居居民的報(bào)道較少，對(duì)于同時(shí)患有高血壓和肥胖癥患者的研究更少。本研究基于西藏拉薩市（平均海拔3650m 以上），以在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的世居居民為研究對(duì)象，了解高血壓合并肥胖檢出情況及特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究是基于拉薩市某社區(qū)的現(xiàn)況調(diào)查研究，以2017 年5 — 6 月期間在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的世居居民為研究對(duì)象，年齡為30～80 歲，共946 人。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①體檢資料完整；②在該社區(qū)長(zhǎng)期（累計(jì)6 個(gè)月以上）居住，在外地學(xué)習(xí)或工作的居民需排除。本研究經(jīng)西藏民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫研批第（201801）號(hào)］，所有的研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）高血壓合并肥胖組：①高血壓［7］：收縮壓（systolic pressure,SBP//）＞140 mmHg 和（或）舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）/＞90 mmHg；②肥胖［8］：體重指數(shù)（body mass index,BMI/）＞28 kg/m2。（2）健康組：①無(wú)高血壓［7］：收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg；②BMI正常［8］：BMI為（18.5～24）kg/m2。

1.3 研究方法及內(nèi)容

1.3.1 體格檢查。在檢查前30 min 內(nèi)，受檢者避免吸煙和劇烈活動(dòng)。用身高體重秤（江蘇蘇宏RDZ-120）測(cè)量身高值和體重值時(shí)，受檢者只穿單衣并脫鞋摘帽，并計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重值/身高2（kg/m2）。受檢者取坐位5 min，用電子血壓儀（大連歐姆龍OMRON-U16）統(tǒng)一測(cè)量?jī)纱斡疑媳垩獕海╩mHg），測(cè)量間隔5 min并提前排空袖帶內(nèi)空氣，取平均數(shù)計(jì)數(shù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查。采集受檢者空腹（空腹8 h 以上，當(dāng)日未服抗壓藥）外周靜脈血，經(jīng)全血自動(dòng)分析儀（深圳邁瑞MINDRAY-BC-3000plus）測(cè)定紅細(xì)胞數(shù)（erythrocyte count,RBC）、血紅蛋白（hemoglobin concentration,HGB）、血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）；經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（長(zhǎng)春迪瑞DIRUI-CS-1200）測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）和血尿酸（serum uric acid,SUA）等。用B 型超聲儀（荷蘭飛利浦PHILIPS-HD6）檢查肝臟。

1.4 參考標(biāo)準(zhǔn)

（1）血脂異常類［9］：①T/C ＞5.2mmol/L，判定為膽固醇升高；②T/G＞ 1.7 mmol/L，判定為甘油三酯升高；③LDL-/C ＞3.4 mmol/L，判定為L(zhǎng)DL-C 升高；④HDL-C＜1.0 mmol/L，判定為HDL-C 升高。（2）腹部B 超提示脂肪肝，判定為脂肪肝。（3）男性SUA＞420 μmol/L，女性SUA＞360 μmol/L，判定為高尿酸血癥［10］。（4）其他［11］：①男性RBC＞6.0 × 1012/L，女性RBC＞5.5 × 1012/L，判定為紅細(xì)胞增多；②男性HGB＞170 g/L，女性HGB＞160 g/L，判定為血紅蛋白增多；③男性HCT＞0.5，女性HCT＞0.48，判定為血細(xì)胞比容增高；④ALT＞40 U/L，判定為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

1.5 資料整理與質(zhì)控

所有參與工作的醫(yī)務(wù)人員在上崗前均通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和考核，根據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)提示，校準(zhǔn)和設(shè)置儀器。所有檢查結(jié)果用Excel 2016 軟件錄入、儲(chǔ)存并兩兩核查數(shù)據(jù)。如果檢查結(jié)果有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，質(zhì)控人員會(huì)及時(shí)聯(lián)系調(diào)查對(duì)象返回衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行完善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述,比較時(shí)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，比較時(shí)用χ2檢驗(yàn)。用多因素logisitic 回歸模型進(jìn)一步篩選出各組的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

本研究共納入30～80歲世居居民946 人，其中男性340 人（35.9%），女性606 人（64.1%）。將研究對(duì)象是否有高血壓和BMI情況進(jìn)行分組，結(jié)果顯示高血壓合并肥胖者156 人（16.5%，男性67 人（19.7%），女性89 人（14.7%）），無(wú)高血壓BMI 正常者197 人（20.8%，男性66人（19.4%），女性131人（21.6%）），無(wú)高血壓肥胖者164 人（17.3%），高血壓BMI正常者35 人（3.7%）。

2.2 高血壓合并肥胖組與健康組

2.2.1 一般情況。本次研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并肥胖組的紅細(xì)胞數(shù)目（5.32 ± 0.74）× 1012/L、血紅蛋白（160.17±25.01）g/L、血細(xì)胞比容（50.33±11.42）%、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（53.22 ± 38.75）U/L、膽固醇（4.70 ±1.31）mmol/L、甘油三酯（1.53 ± 0.68）mmol/L、LDL-C（2.45 ± 0.65）mmol/L和血尿酸（335.47 ± 85.97）μmol/L 均高于健康組的紅細(xì)胞數(shù)目（4.95 ± 0.63）×1012/L、血紅蛋白（146.42 ± 21.39）g/L、血細(xì)胞比容（46.81± 10.47）%、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（33.36± 17.00）U/L、膽固醇（4.70±0.98）mmol/L、甘油三酯（1.09±0.59）mmol/L、LDL-C（1.90 ± 0.59）mmol/L和血尿酸（257.17 ± 90.95）μmol/L，健康組的HDL-C（1.40 ±0.28）mmol/L 高于高血壓合并肥胖組（1.26 ± 0.30）mmol/L，這些差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.14、5.57、3.01、5.96、3.28、6.39、8.29、8.02 和-4.36，均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 高血壓合并肥胖組和健康組的一般情況

2.2.2 各年齡層構(gòu)成比。本次研究發(fā)現(xiàn)在高血壓合并肥胖組中，50～59 歲占比最高為56.4%（男性為47.8%，女性為62.9%）；30～49 歲占比最低為16.0%（男性為22.4%，女性為11.2%），見(jiàn)表2。

表2 高血壓合并肥胖組和健康組的各年齡層構(gòu)成比

2.2.3 指標(biāo)異常情況。本次研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并肥胖組的脂肪肝（63.5%）、紅細(xì)胞增多（20.5%）、血紅蛋白增多（42.9%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（50.6%）、膽固醇升高（34.0%）、甘油三酯（31.4%）、HDL-C 降低（12.2%）、LDL-C升高（7.7%）和高尿酸血癥（21.2%）的檢出率均高于健康組脂肪肝（7.6%）、紅細(xì)胞增多（8.6%）、血紅蛋白增多（16.2%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（22.3%）、膽固醇升高（13.2%）、甘油三酯（9.1%）、HDL-C 降低（5.6%）、LDL-C升高（1.0%）和高尿酸血癥（5.1%），這些差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=124.19、10.28、30.77、30.73、21.63、28.09、4.87、“—”和21.04，均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 高血壓合并肥胖組和健康組的指標(biāo)異常情況

2.3 高血壓合并肥胖的多因素logisitic回歸分析

以是否有脂肪肝、紅細(xì)胞增多、血紅蛋白增多、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇升高、甘油三酯升高、HDL-C降低、LDL-C 升高和高尿酸血癥作為自變量，是否有高血壓合并肥胖作為因變量。進(jìn)行l(wèi)ogisitic 回歸分析，結(jié)果提示脂肪肝（OR（95%CI）為16.54（8.75～31.25）,P＜0.001）、血紅蛋白增多（OR（95%CI）為2.70（1.47～4.95）,P=0.001）和甘油三酯升高（OR（95%CI）為3.18（1.55～6.52）,P=0.002）均與高血壓合并肥胖的發(fā)生正相關(guān)。

表4 高血壓合并肥胖的多因素logisitic回歸分析

3 討論

高血壓和肥胖癥在成人中的發(fā)病率都在不斷上升［3-4］，這兩種疾病都與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。如果患者已經(jīng)存在肥胖的負(fù)擔(dān)，同時(shí)又患有高血壓，則對(duì)其身體健康是極為不利的。本研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓合并肥胖組中，50～59 歲占比最高為56.4%，這與Huang 等［12］報(bào)告西南地區(qū)患者50～59 歲占比最高的結(jié)果相比較為一致。對(duì)這一年齡段的社區(qū)居民需要更多地注意檢測(cè)和預(yù)防高血壓合并肥胖。高血壓合并肥胖組的甘油三酯升高、LDL-C 升高和高尿酸血癥的檢出率均高于健康組的結(jié)果，這與Huang等［12］報(bào)道的西南地區(qū)患者的特征也相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝（OR=16.54）、血紅蛋白增多（OR=2.70）和甘油三酯升高（OR=3.18）均與高血壓合并肥胖的發(fā)生正相關(guān)。Lee等［13］認(rèn)為韓國(guó)高血壓患者EPHA6 基因rs4857055 C＞T 的多態(tài)性與甘油三酯水平及LDL-C 的大小有關(guān)。脂肪肝是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病理病變?yōu)橹饕卣鞯母闻K疾病，肝臟內(nèi)的脂肪堆積可影響胰島素抵抗的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖和高血壓等代謝性疾病。由于早期脂肪肝是可逆的,盡早發(fā)現(xiàn)與治療脂肪肝［14］，可能會(huì)降低高血壓合并肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Suh 等［15］在一個(gè)包含4899名韓國(guó)人的研究中未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白濃度與高血壓發(fā)生的有關(guān)，但是Wilna 等［16］發(fā)現(xiàn)南非沙佩維爾人的血紅蛋白濃度與老年高血壓風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，尤其是針對(duì)那些存在內(nèi)皮損傷的血小板計(jì)數(shù)較低的日本60～90歲老年男性而言，這種相關(guān)性更強(qiáng)［17］，血紅蛋白可能作為預(yù)測(cè)高血壓血管損傷的有效指標(biāo)［18］。另外，Sung等［19］發(fā)現(xiàn)血紅蛋白變異可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)。因此，除了測(cè)量身高體重和血壓，這些監(jiān)測(cè)高血壓合并肥胖的方法外，還可以及時(shí)監(jiān)測(cè)是否存在這些潛在的危險(xiǎn)因素（特別是血紅蛋白），評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

血壓控制對(duì)于高原人群似乎是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，F(xiàn)csanz 等［20］認(rèn)為拉薩地區(qū)居民（尤其是農(nóng)業(yè)地區(qū)）對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)程度較低。這些居民不清楚高血壓的發(fā)生的危險(xiǎn)因素和病程的最終結(jié)局，甚至不知道他們已經(jīng)患病，因此從未接受合理的抗壓治療，這是非常危險(xiǎn)的。通過(guò)開(kāi)展社區(qū)高血壓篩查項(xiàng)目，可以有效地解決欠發(fā)達(dá)的地區(qū)居民對(duì)高血壓?jiǎn)栴}認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題［21］。對(duì)于那些已患有高血壓合并肥胖的患者，需要制定需要制定一個(gè)長(zhǎng)期的總體目標(biāo)，即保持體重下降并積極控制血壓，扭轉(zhuǎn)與該病相關(guān)的病理生理級(jí)聯(lián)［22］。如果健康生活方式干預(yù)措施（如控制飲食和適度鍛煉）不能給他們帶來(lái)良好的減肥效果，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用減肥相關(guān)藥物進(jìn)行治療，另外還可選用減肥手術(shù)（如腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)［23］）和穴位按摩［24］。當(dāng)然，本研究仍有一些局限性。首先，本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，這意味著研究結(jié)果不能用來(lái)確定高血壓合并肥胖與相關(guān)因素之間的確切的因果關(guān)系。其次，研究對(duì)象來(lái)自于拉薩某社區(qū)，本研究結(jié)論不能完全代表拉薩其他地區(qū)的情況。第三，受制于資料的來(lái)源，本研究未能獲取到這些研究對(duì)象同年內(nèi)可供參考的復(fù)測(cè)數(shù)據(jù)。

綜上所述，該社區(qū)世居居民高血壓合并肥胖的檢出率較高，控制高血壓和體重是必要的長(zhǎng)期目標(biāo)。