王寺晶，宋雪陽，馮 路，許朝霞＊＊，王憶勤，金美玲，張 勇，徐貴華

（1. 上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 上海 201203；2. 上海市健康辨識與評估重點實驗室 上海 201203；3. 復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032；4. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203）

肺癌五年生存率一般低至5%-10%，只有確診為I期的肺癌患者其五年生存率可達到60%-70%[1]。在對上海21 萬余名體檢者檢出腫瘤的情況進行調查后發(fā)現(xiàn)，肺癌的檢出遠高于其他類型癌癥[2]。但在進行手術治療的患者中有近半數(shù)的良性結節(jié)患者[3-5]，因此目前對孤立性肺結節(jié)處理盡量少選擇外科治療[6]。而多數(shù)肺結節(jié)患者選擇CT（Computed Tomography，電子計算機斷層掃描）隨訪。但反復CT 篩查存在假陽性結果與增加患者焦慮等負擔[7]。本研究從中醫(yī)的角度探討其舌象表現(xiàn)，為突出中醫(yī)整體觀與辨證論治優(yōu)勢提供數(shù)據(jù)支持，從而為分析肺結節(jié)發(fā)生的病因病機以及臨床診療提供參考。

根據(jù)肺結節(jié)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘息”“肺積”等范疇。舌象能提示人體虛實變化，舌質變化與氣血運行有關，舌苔顏色變化可以判斷病邪性質，舌苔厚薄可以判斷病位表里[8]。中醫(yī)診斷學具有“思外揣內”的思維特點。通過觀察舌象可以判斷邪氣進退及臟腑、氣血、津液盛衰。傳統(tǒng)舌診觀察受到環(huán)境、光線與醫(yī)生經(jīng)驗的制約，中醫(yī)舌象儀器的發(fā)展為舌象客觀定量觀察提供了有利條件，亦為探討肺結節(jié)患者的舌象特征研究奠定了基礎。本項目利用上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)研制的TF-1 型舌面一體儀采集舌象信息，分析不同影像學性質肺結節(jié)患者的舌象特征，以期為肺結節(jié)的病證預測提供一定的舌診參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例來源

所有病例來源于2016年9月-2018年2月中山醫(yī)院呼吸科門診、強生醫(yī)院中醫(yī)科門診、岳陽名醫(yī)特診部門診、曙光醫(yī)院呼吸科門診及病房的患者。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準

肺結節(jié)診斷依據(jù)參考中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組“肺亞實性結節(jié)影像學處理專家共識”等[9,10]確立肺結節(jié)的診斷標準為①結節(jié)直徑小于3 cm；②放射學影像上不透明；③沒有肺不張、肺門增大和胸腔積液。

1.1.3 納入及排除標準

（1）納入標準

①符合肺結節(jié)西醫(yī)診斷標準；②年齡大于18歲小于85歲；③完成肺結節(jié)舌象信息采集、理化指標檢測；④患者知情同意。

（2）排除標準

①嚴重心、腦、腎疾病者；②具有精神或意識障礙者；③資料不全者；④拒絕配合者。

1.2 方法

1.2.1 舌診信息的采集

（1）采集儀器

采用上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)四診信息化驗室前期研究中自行研制的TF-I 型舌面一體儀采集患者舌象圖片。

（2）采集方法

被采集者安靜休息5 s 以上，取正坐位，將下頜放于固定支架上，面部肌肉放松，囑采集對象保持姿勢3 s，張口伸舌，囑采集對象同樣保持姿勢3 s，拍攝舌象。

（3）提取舌診參數(shù)

提取舌質（Tongue Color，TC）和舌苔（Coating Color，CC）的顏色參數(shù)，包括舌尖（TIP）、舌左邊（LEFT）、舌右邊（RIGHT）、舌中（MIDDLE）、舌根（ROOT）各區(qū)域的R、G、B 和色相（Hue，H）、飽和度（Saturation，S）、明度（Value，V）顏色參數(shù)（圖1）。

圖1 舌象參數(shù)分析

1.2.2 肺部CT影像學信息

記錄患者肺部CT 檢查結果信息，包括肺結節(jié)直徑、結節(jié)密度、結節(jié)形態(tài)、結節(jié)部位、結節(jié)空洞、鈣化等情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料分析根據(jù)其正態(tài)性有無選擇獨立樣本t檢驗、方差分析或秩和檢驗。計數(shù)資料分析選擇χ2檢驗。

1.2.4 色彩模型

RGB 最常用的色彩模型，其框架是一種加色模型，模型中各種顏色都是由紅、綠、藍3 種顏色按不同比例相加混合產生[11-13]（圖2）。R、G、B 三色混合幾乎能重現(xiàn)自然界的各種色彩[14]。三種顏色可以被分為256個等級。當3種顏色分量等級均為最低時，顏色為黑色，均為最高時則為白色。

HSV 是一種接近人類感官的色彩模型[10,15]，HSV將顏色空間分為色相、飽和度和明度3個因素，該模型可用倒置的六棱錐進行演示，頂面為正六邊形，延H方向表示色相的變化，六邊形邊界表示飽和度最高的不同色相，飽和度由邊界向中心減少。飽和度是指色彩中白色部分的值[16]，飽和度越高白色成分越少，反之則越多。六棱錐的高用V 表示，V 的底端為黑色，V=0，V的頂端為白色，V=1（圖3）。H分量與S分量與人感受顏色的方式有關。

2 結果

2.1 一般資料

根據(jù)納入及排除標準，共收集肺結節(jié)患者209例，其中男性79 人，女性130 人（表1）；肺部CT 描述為毛玻璃性結節(jié)者81 人，未描述為毛玻璃結節(jié)的患者128人（表2）。

圖2 RGB顏色模型

圖3 HSV顏色模型

表1 肺結節(jié)患者基本資料

表2 毛玻璃組與非毛玻璃組患者基本資料

2.2 不同影像學特征的肺結節(jié)患者舌診參數(shù)特征

根據(jù)肺CT 檢查結果，將患者分為毛玻璃樣組和非毛玻璃樣組，進行舌診參數(shù)比較。結果顯示：舌質參數(shù)中，舌右邊部參數(shù)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；舌質總體、舌根部、舌中部、舌尖部、舌左邊部的顏色參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義。非毛玻璃組舌質總體G 值與B 值低于毛玻璃組，S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組舌質根部S值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質中部G 值低于毛玻璃組、S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質尖部R、G、B 值均低于毛玻璃組患者，S值高于毛玻璃組（表3-表6）。

舌苔參數(shù)中左側差異有統(tǒng)計學意義。非毛玻璃組舌苔左側R、G、B 值均低于毛玻璃組患者，S 值高于毛玻璃組患者（表7）。

3 討論

中國屬于肺癌高發(fā)地區(qū)[17]。大量研究顯示，毛玻璃結節(jié)通常提示了不典型腺瘤樣增生（癌前病變）或支氣管肺癌。有研究構建了1 cm 及其以下純毛玻璃結節(jié)患者的風險預測模型，結節(jié)大小、結節(jié)形態(tài)特征、結節(jié)內部特征、血管集束征、胸膜尾征、CT窗寬對回歸模型有影響，該模型可以有效區(qū)分侵襲性肺腺癌[18]。將病理證實的純毛玻璃結節(jié)（Pure ground-glass nodule，pGGN）患者分為浸潤性腺癌組與非浸潤性腺癌組，比較發(fā)現(xiàn)，浸潤性腺癌組平均CT 值高于非浸潤性腺癌組（P=0.031），提示浸潤性腺癌組在CT中所呈現(xiàn)的密度更高[19]。還有研究將I 期肺腺癌患者分為附壁生長為主浸潤腺癌（Lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）組與浸潤生長型腺癌（Invasive predominant adenocarcinoma，IPA）組，結果發(fā)現(xiàn)，LPA組患者的結節(jié)CT值、結節(jié)實性成分/結節(jié)面積比、結節(jié)實性成分/結節(jié)體積比均明顯低于IPA組，提示實性成分占比越大，浸潤的程度可能越嚴重[20]。有研究回顧性分析了以毛玻璃結節(jié)（Ground-glass nodule，GGN）為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌病例，實性成分較多的混合磨玻璃結節(jié)（Mixed ground -glass nodule，mGGN）浸潤性腺癌比例明顯高于實性成分較少的pGGN，因此要更加重視mGGN[21]，腫瘤相對密度高于1.60 為浸潤性腺癌的獨立危險因素[22]。有學者認為毛玻璃結節(jié)是一種發(fā)展緩慢的病灶。Fleischner指南與美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均認為肺結節(jié)中實性成分增大為活檢或手術指針[23]。另有學者認為不含實性成分的肺結節(jié)一般很難出現(xiàn)淋巴結轉移[24]。

表3 不同影像學性質肺結節(jié)患者舌總體舌質顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表4 不同影像學性質肺結節(jié)患者舌根部舌質顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表5 不同影像學性質肺結節(jié)患者舌中部舌質顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表6 不同影像學性質肺結節(jié)患者舌尖部舌質顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

綜上所述，肺結節(jié)實性成分的多少與其腫瘤的類型、侵襲性強弱以及是否選擇手術治療有密切聯(lián)系。故本研究根據(jù)肺結節(jié)的影像學性質分組觀察了肺結節(jié)患者的舌象特征。

本研究結果顯示，毛玻璃組患者舌質根部、舌質中部、舌質尖部、舌質總體S值低于非毛玻璃組，S值越低則白色成分越多，提示毛玻璃組患者舌色相對于非毛玻璃組患者偏淡。非毛玻璃組患者舌尖部舌色R、G、B值均低于毛玻璃組患者，S值高于非毛玻璃組，R、G、B 值越低，顏色越接近黑色，S 值越高白色成分則越少，提示非毛玻璃組患者舌尖色澤較毛玻璃組偏暗，舌色暗一般為氣血運行不暢或有實邪阻滯，從中醫(yī)角度看舌尖侯心肺，提示非毛玻璃組患者心肺虛損較毛玻璃組重。非毛玻璃組患者舌質總體G值與B值低于毛玻璃組患者，提示非毛玻璃組舌質偏青紫，可能有瘀血阻滯的表現(xiàn)。有學者在分子水平探索了肺癌患者舌象差異。肖寒等[25]比較103 例原發(fā)性非小細胞肺癌患者舌質與舌苔的血管表皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）差異，發(fā)現(xiàn)舌質黯的患者VEGF水平高于舌質淡與舌質紅的患者，由于VEGF表達與腫瘤轉移有關，提示舌色可以為肺癌發(fā)展提供參考。NCCN 指南認為[26]影像學上表現(xiàn)為毛玻璃狀態(tài)的肺結節(jié)有可能消退，盡管需要隨訪，而部分實性結節(jié)與實性結節(jié)更有可能是侵襲性或者發(fā)展較快的腫瘤。國內專家共識也認為純毛玻璃結節(jié)發(fā)生氣道內轉移或遠處轉移的可能很小[27]?？偟膩碚f，毛玻璃組患者的肺結節(jié)較非毛玻璃組的患者可能更加穩(wěn)定。從中醫(yī)角度來說，治療非毛玻璃組患者需要在扶助正氣的基礎上更加注重使用化瘀的方法。

值得一提的是非毛玻璃組患者舌質中部G 值低于毛玻璃組患者，G為綠色分量，提示非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃患者偏青，中醫(yī)認為肝對應青色，中醫(yī)分析病因病機往往從整體入手，肺結節(jié)雖然病位在肺，卻與五臟相關，其中肝喜舒暢調達，肝氣不舒則容易橫逆犯脾，因此非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃組患者偏青。毛玻璃組患者舌苔左側R、G、B 值高于非毛玻璃組患者、S值低于非毛玻璃組患者，提示毛玻璃組患者舌苔左側較非毛玻璃組患者偏白。在舌象觀察上認為，舌體左右可候肝膽病變。即中醫(yī)所說的肝氣郁結，這提示毛玻璃患者情緒較為毛玻璃組患者更加容易焦慮，這可能和大眾對于毛玻璃結節(jié)的認知更多有關。肝體陰而用陽，古人對體用有著左右之分，所謂“周流運用處，右為陽，而用之所行也；左為陰，體之所存也[28]?！比绻选绑w”理解為物質基礎，“用”理解為功能狀態(tài)，那么肝之體對于物質生成有重要作用，肝之用則會影響人體氣機運動。毛玻璃患者左側舌苔較非毛玻璃組患者偏白，提示其非正常物質生成偏多，中醫(yī)認為是痰濕蘊結。中醫(yī)認為肝氣從左而升，肺氣從右而降。兩臟配合，維持氣機升降出入正常[29,30]。人體氣機調暢，則人體處于平和狀態(tài)。在多種因素刺激下，人體氣機紊亂，肝陽上亢，肺失肅降，肺煉液成痰，日久發(fā)為結節(jié)。因此治療肺結節(jié)患者不僅僅要宣降肺氣，也要配合梳理肝的氣機。在藥物治療的同時也積極配合心理疏導，減輕對于肺結節(jié)的恐懼焦慮情緒。

表7 不同毛玻璃狀態(tài)肺結節(jié)患者舌左部舌苔顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

有臨床醫(yī)生認為舌象對反映患者早期痰濁或瘀血變化具有重要的提示意義，當舌象稍顯青紫，或舌體出現(xiàn)齒痕，可以早期發(fā)現(xiàn)痰瘀[31]。在對同時存在肺癌與肺結節(jié)的患者進行手術后發(fā)現(xiàn)，肺結節(jié)一側的病理結果良性率可達到70%[32]，說明肺結節(jié)的早診早治十分重要。目前，肺結節(jié)預后及治療的判斷主要依靠胸部CT，中醫(yī)在這方面的參與度不高，本研究希望在CT 影像基礎上能結合中醫(yī)診斷特色綜合進行預后與治療評估。肺結節(jié)發(fā)展到肺癌是一個長期的多因素作用下的過程，通過量化觀察肺結節(jié)患者舌象，早期識別痰瘀并對其進行干預，可以提高肺結節(jié)患者的生 活質量，并為肺結節(jié)的中醫(yī)治療提供思路。