李宗姍 魏麗麗 桂雅星 陳煒

隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化的日益加劇，我國(guó)認(rèn)知功能障礙的患病率逐年上升，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［1］。國(guó)際疾病分類(lèi)法-11（ICD-11）將認(rèn)知功能障礙分為輕度認(rèn)知損害（MCI）、癡呆、譫妄和遺忘。臨床上認(rèn)知功能障礙主要包括輕度認(rèn)知損害和癡呆［2］。輕度認(rèn)知損害是正常衰老向癡呆的過(guò)渡階段，輕度認(rèn)知損害患者是癡呆的高危人群［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲及以上老年人群中輕度認(rèn)知損害發(fā)病率可達(dá)10%~20%，且＞50%患者5年內(nèi)進(jìn)展為阿爾茨海默?。?］。盡管目前對(duì)癡呆尚無(wú)有效治療方法，早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙，積極進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)延緩癡呆進(jìn)展、預(yù)測(cè)未來(lái)護(hù)理需求具有重要意義［5］。

認(rèn)知功能評(píng)估是發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的第一步，通常以神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)作為評(píng)估工具。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)是癡呆早期診斷、病情嚴(yán)重程度判斷、療效評(píng)價(jià)的量化工具，可以定量分析神經(jīng)功能現(xiàn)狀及演變、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。理想的認(rèn)知功能評(píng)估工具應(yīng)同時(shí)具備簡(jiǎn)明、耗時(shí)短、易執(zhí)行、對(duì)突出的認(rèn)知損害領(lǐng)域有針對(duì)性以及不受年齡、受教育程度、文化背景、語(yǔ)言等混雜因素影響的特點(diǎn)［6］。目前臨床應(yīng)用的大多數(shù)認(rèn)知功能評(píng)估工具為國(guó)外設(shè)計(jì)并驗(yàn)證，因受教育程度和文化背景的差異，其在國(guó)內(nèi)的適用性受到一定限制，例如，畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）需視空間結(jié)構(gòu)、抽象思維、設(shè)計(jì)等多種高級(jí)認(rèn)知域的參與，不適用于受教育程度過(guò)低的人群，國(guó)內(nèi)應(yīng)用該量表可因教育偏倚而高估癡呆患病率［7］；此外，國(guó)外量表的中文版和修訂版并未考慮到我國(guó)老年人的文化背景多樣性和低識(shí)字率。因此，迫切需要研發(fā)針對(duì)中國(guó)文化背景且符合國(guó)情的共識(shí)性認(rèn)知功能評(píng)估量表。本文參考國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究和系統(tǒng)綜述，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)目前臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)估量表進(jìn)行對(duì)比分析，并介紹我國(guó)認(rèn)知功能障礙篩查量表的研發(fā)進(jìn)展。

一、國(guó)內(nèi)外常用認(rèn)知功能評(píng)估量表的比較

由于目前國(guó)內(nèi)研發(fā)的認(rèn)知功能障礙篩查量表在國(guó)外的應(yīng)用較少，因此筆者僅綜述下述量表的國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況。表1［8-20］分別從測(cè)試時(shí)間、評(píng)估內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)、適用人群方面等對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估量表進(jìn)行展示，以為測(cè)試者選擇合適的量表提供參考。

表1 國(guó)內(nèi)外認(rèn)知功能障礙篩查量表比較Table 1. Comparison of domestic and foreign screening scales for cognitive impairment

1.簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表 簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估量表，也是研究最多的癡呆篩查量表之一［8］。操作簡(jiǎn)便、易推廣、識(shí)別癡呆的敏感性和特異性均較高。對(duì)于已確診的癡呆患者，MMSE量表可按其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)［9，21］，便于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，但易發(fā)生“天花板效應(yīng)”，即評(píng)分過(guò)高，無(wú)法很好地反映高受教育程度人群的認(rèn)知功能，其篩查結(jié)果易受年齡和受教育程度的影響；其次，該量表的認(rèn)知范疇不全面，缺乏對(duì)執(zhí)行功能的評(píng)估，存在記憶名詞數(shù)量少、學(xué)習(xí)次數(shù)多、延遲回憶時(shí)間短等認(rèn)知域檢測(cè)項(xiàng)目簡(jiǎn)單的缺陷［22-23］。一項(xiàng)國(guó)外Meta分析顯示，MMSE量表對(duì)輕度認(rèn)知損害的篩查不敏感，其鑒別認(rèn)知功能正常與輕度認(rèn)知損害的靈敏度和特異度僅為71%和74%［24］，可能與該量表更多針對(duì)計(jì)算力和語(yǔ)言功能，而對(duì)額葉執(zhí)行功能和右側(cè)大腦半球功能障礙不敏感有關(guān)。

2.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）增加視空間處理、高級(jí)語(yǔ)言運(yùn)用和執(zhí)行功能方面的評(píng)估，彌補(bǔ)MMSE量表的缺陷［25］。新增的評(píng)估項(xiàng)目符合認(rèn)知功能障礙的早期表現(xiàn)，使得MoCA量表較MMSE量表更早篩查出輕度認(rèn)知損害患者［26-27］。但MoCA量表的項(xiàng)目相對(duì)較難，如畫(huà)立方體測(cè)驗(yàn)和交替連線測(cè)驗(yàn)與受教育程度密切相關(guān)；命名、延遲回憶的名詞與我國(guó)老年人文化背景有較大差距，易導(dǎo)致“地板效應(yīng)”，即評(píng)分過(guò)低，無(wú)法很好地反映低受教育程度人群的認(rèn)知功能。基于此，研究者們對(duì)MoCA量表進(jìn)行改良，即蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)基礎(chǔ)量表（MoCA-B），用于文盲和低教育程度人群認(rèn)知功能的評(píng)估［28］。然而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于MoCA-B的應(yīng)用研究很少，是否較MoCA量表更適用于平均受教育程度較低的中國(guó)老年輕度認(rèn)知損害患者的篩查值得進(jìn)一步探究。

3.全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表 全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表（GPCOG）系澳大利亞學(xué)者Henry Brodaty于2002年編制的適用于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知功能評(píng)估量表［29］。該量表的主要優(yōu)勢(shì)在于，操作簡(jiǎn)便且包含受試者檢測(cè)和知情者調(diào)查兩部分內(nèi)容，排除知情者偏倚［30］，信度更高。2010年GPCOG量表引入中國(guó)，多項(xiàng)研究顯示，GPCOG量表中文版篩查阿爾茨海默病的敏感性高于MMSE量表，且具有良好的信度和效度，且該量表還可篩查出早期輕度認(rèn)知損害患者［10，31-32］。其局限性在于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者有時(shí)無(wú)知情者陪同，但該局限性可以通過(guò)電話聯(lián)系知情者解決。

4.8條目癡呆篩查問(wèn)卷 與GPCOG量表相似，8條目癡呆篩查問(wèn)卷（AD8）亦包含知情者調(diào)查，并彌補(bǔ)其他量表測(cè)試時(shí)間長(zhǎng)、受教育程度要求高以及對(duì)認(rèn)知功能障礙不敏感等不足［33-34］。研究者可以根據(jù)不同受試者選擇相應(yīng)的評(píng)估方法，如受教育程度較低者，采用結(jié)構(gòu)式訪談；精神狀態(tài)不適宜完成測(cè)試者，選擇其知情者進(jìn)行評(píng)估；然而對(duì)于受教育程度較高的受試者，該量表存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)［22］。

5.簡(jiǎn)易認(rèn)知量表 畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)作為認(rèn)知功能單項(xiàng)測(cè)試，篩查認(rèn)知功能障礙敏感性、預(yù)測(cè)穩(wěn)定性較差。2000年，Borson等［35］將畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)和針對(duì)3個(gè)名詞的延遲記憶測(cè)驗(yàn)組合成簡(jiǎn)易認(rèn)知量表（Mini-Cog），用于癡呆與非癡呆的區(qū)分。研究顯示，與畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、MMSE量表和AD8量表相比，Mini-Cog量表篩查癡呆的靈敏度（89.49%）和特異度（84.06%）更高（P＜0.05）［36］。此外，該量表在非英語(yǔ)語(yǔ)言人群中較MMSE量表更易實(shí)施，低受教育程度引起的教育偏倚更小。

6.記憶損害篩查量表 記憶損害篩查量表（MIS）是一項(xiàng)簡(jiǎn)短的、針對(duì)4個(gè)名詞的延遲記憶-回憶測(cè)驗(yàn)，包括自主回憶和線索回憶兩部分內(nèi)容，總評(píng)分為8，評(píng)分＜5提示認(rèn)知功能障礙［37］。國(guó)外研究顯示，將該量表的截?cái)嘀翟O(shè)定為5時(shí)，其診斷癡呆的靈敏度為82%、特異度為81%［11］。GPCOG、Mini-Cog和MIS量表因測(cè)試時(shí)間僅2~5分鐘，無(wú)需專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)估，且不易受受教育程度、文化背景和語(yǔ)言因素的影響，尤其適用于門(mén)診及社區(qū)等大規(guī)模人群認(rèn)知功能障礙的初篩［38］。

7.其他 其他認(rèn)知功能評(píng)估量表如認(rèn)知能力篩查量表2.0（CASI2.0）和長(zhǎng)谷川癡呆量表修訂版（HDS-R），由于內(nèi)容設(shè)置簡(jiǎn)單易行，貼近包括中國(guó)在內(nèi)的東方國(guó)家文化背景，其作為癡呆篩查工具業(yè)已在我國(guó)獲得認(rèn)可。但目前尚缺乏公認(rèn)的截?cái)嘀担?9］，且臨床應(yīng)用不如上述6項(xiàng)量表普及。

二、國(guó)內(nèi)認(rèn)知功能障礙篩查量表的研發(fā)進(jìn)展

1.老年人快速認(rèn)知篩查量表 老年人快速認(rèn)知篩查量表（QCSS-E）系吳越等［12］于2013年編制的適用于社區(qū)基層的認(rèn)知功能評(píng)估量表。該量表的測(cè)試時(shí)間為8~10分鐘，共包含47項(xiàng)條目，即即刻記憶（5項(xiàng)）、實(shí)物命名（5項(xiàng)）、視空間能力（3項(xiàng)）、言語(yǔ)流暢性（2項(xiàng)）、數(shù)字廣度（2項(xiàng)）、抽象能力（5項(xiàng)）、聽(tīng)覺(jué)模仿（2項(xiàng)）、視覺(jué)模仿（2項(xiàng)）、動(dòng)作指令（1項(xiàng)）、延遲記憶（5項(xiàng)）、簡(jiǎn)單計(jì)算力（4項(xiàng)）、時(shí)間和空間定向力（11項(xiàng)），每項(xiàng)條目按等級(jí)評(píng)分，先計(jì)算各維度評(píng)分、再得出總評(píng)分，總評(píng)分為83，評(píng)分越低、認(rèn)知功能障礙程度越嚴(yán)重。QCSS-E量表是一項(xiàng)內(nèi)容豐富、簡(jiǎn)便易行、可靠高效的癡呆篩查量表，對(duì)測(cè)試環(huán)境要求較低，尤其適用于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)內(nèi)已有研究顯示，QCSS-E量表具有較好的信度和效度，可以較好區(qū)分神經(jīng)功能改變或認(rèn)知功能障礙程度?？傇u(píng)分反映總體認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度，各維度評(píng)分反映不同認(rèn)知域損害。其中，視空間能力、言語(yǔ)流暢、抽象能力和延遲記憶對(duì)認(rèn)知功能障礙的篩查較為敏感，提示QCSS-E量表對(duì)輕度認(rèn)知損害同樣具有較高的篩查能力。QCSS-E量表識(shí)別輕度認(rèn)知損害和輕度癡呆的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分別為83.5%和98.0%，靈敏度和特異度均＞85%，均優(yōu)于MMSE量表［2，13］。QCSS-E量表根據(jù)社區(qū)老年人受教育程度設(shè)定截?cái)嘀担横槍?duì)小學(xué)文化受試者，篩查輕度認(rèn)知損害、輕度癡呆的截?cái)嘀捣謩e為72、67時(shí)，其聯(lián)合靈敏度和特異度分別為88.10%、90%；針對(duì)初中及以上文化受試者，截?cái)嘀捣謩e為73、68時(shí)，其聯(lián)合靈敏度和特異度分別為90.48%、90.48%［40］；但針對(duì)大學(xué)及以上文化受試者，該量表部分內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。

2.簡(jiǎn)易老年人認(rèn)知篩查問(wèn)卷 老年癡呆和輕度認(rèn)知損害患者早期均以記憶力減退為主要表現(xiàn)，但部分患者可能存在情緒和人格改變，生活或工作能力下降。吳越等［14］研發(fā)的簡(jiǎn)易老年人認(rèn)知篩查問(wèn)卷（BECSI）涵蓋上述常見(jiàn)癥狀，評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域功能，包括13項(xiàng)條目，即記憶力（7項(xiàng)）、時(shí)間和空間定向力（2項(xiàng)）、做事效能（2項(xiàng)）、精神病理（2項(xiàng)），每項(xiàng)條目按等級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為39，評(píng)分越高、認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。該問(wèn)卷為自評(píng)問(wèn)卷，主要評(píng)估受試者的主觀認(rèn)知功能。在其驗(yàn)證研究中，總評(píng)分的重測(cè)相關(guān)系數(shù)和Cronbach'α系數(shù)分別為0.998和0.908，分半信度為0.918，展示出良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。ROC曲線顯示，截?cái)嘀禐?2.5區(qū)分正常衰老與輕度認(rèn)知損害的靈敏度和特異度分別為100%和98.7%；截?cái)嘀禐?9.5區(qū)分輕度認(rèn)知損害與癡呆的靈敏度和特異度為95.2%和90.7%［41］。由此可見(jiàn)，BECSI問(wèn)卷具有良好的鑒別效度，對(duì)不同程度認(rèn)知功能障礙具有較好的區(qū)分能力。與MoCA量表相似，BECSI問(wèn)卷是較可靠、有效的簡(jiǎn)易認(rèn)知功能障礙篩查工具。

3.記憶與執(zhí)行篩查量表 由郭起浩教授團(tuán)隊(duì)編制的記憶與執(zhí)行篩查量表（MES）具有簡(jiǎn)單有效、敏感性和特異性較高、測(cè)試時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［15］。MES量表包括記憶功能（MES-M）和執(zhí)行功能（MES-E）兩部分，MES-M部分主要對(duì)包含10個(gè)名詞的句子分別進(jìn)行5次回憶，前3次為學(xué)習(xí)后即刻回憶，第4次為間隔1分鐘的短延遲回憶，第5次為間隔約5分鐘的長(zhǎng)延遲回憶；MES-E部分主要包括流暢性（如列舉廚房?jī)?nèi)擺設(shè)）、雙手連續(xù)性動(dòng)作、指令與動(dòng)作相互矛盾的定勢(shì)轉(zhuǎn)移、手指敲-不敲的優(yōu)勢(shì)抑制；兩部分評(píng)分之和為總評(píng)分（MEST），總評(píng)分為100，評(píng)分越高、認(rèn)知功能越好；MES-M評(píng)分/MES-E評(píng)分比值即為MES-R。MES量表的測(cè)試時(shí)間為7分鐘，與定向力、注意力、語(yǔ)言功能、視空間能力相比，輕度認(rèn)知損害的記憶力和執(zhí)行功能障礙更明顯。該量表可以避免因時(shí)間延遲回憶而產(chǎn)生的“地板效應(yīng)”，較準(zhǔn)確地評(píng)估記憶障礙程度，且無(wú)需閱讀和書(shū)寫(xiě)，在一定程度上可以減少教育和文化偏倚。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)外輕度認(rèn)知損害篩查量表的對(duì)比研究顯示，MES量表因靈敏度和特異度均＞80%，成為輕度認(rèn)知損害的首選篩查工具［42］。MES-R可以較好區(qū)分血管性癡呆（VaD）與阿爾茨海默病，靈敏度為76.7%、特異度83.3%［43］，為癡呆的鑒別診斷提供新的思路。

4.輕度認(rèn)知損害篩查量表 目前，輕度認(rèn)知損害的篩查多依賴(lài)于專(zhuān)業(yè)神經(jīng)心理學(xué)醫(yī)師，無(wú)法滿足大規(guī)模人群篩查的需要。國(guó)外已有越來(lái)越多基于計(jì)算機(jī)的輕度認(rèn)知損害的篩查量表，信度和效度較好，操作簡(jiǎn)便，便于結(jié)果統(tǒng)計(jì)和管理。因此，研發(fā)中國(guó)基于計(jì)算機(jī)的輕度認(rèn)知損害的篩查量表是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)。輕度認(rèn)知損害篩查量表（sMCI）是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院陳煒教授于2010年研發(fā)的專(zhuān)門(mén)針對(duì)輕度認(rèn)知損害的篩查量表。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的認(rèn)知功能評(píng)估工具（發(fā)明專(zhuān)利號(hào)：20101050840.2），sMCI量表是一種計(jì)算機(jī)輔助篩查老年人輕度認(rèn)知損害的裝置量表［16］，該量表在內(nèi)容上參考目前國(guó)際公認(rèn)的MMSE和MoCA量表，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)輕度認(rèn)知損害特點(diǎn)和中國(guó)老年人文化背景進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。與MMSE量表相比，sMCI量表減少語(yǔ)言功能、定向力等方面的分值，增加執(zhí)行功能、復(fù)雜視空間能力、注意力和情景記憶等項(xiàng)目，較全面且準(zhǔn)確地評(píng)估認(rèn)知功能；與MoCA量表相比，sMCI量表的名詞、命名更加符合中國(guó)文化習(xí)俗和背景，更適用于受教育程度較低的老年人。sMCI量表的編制與測(cè)試經(jīng)歷2個(gè)階段：2010年在浙江省杭州市某社區(qū)對(duì)1554例55~80歲老年人（包括認(rèn)知功能正常人群和輕度認(rèn)知損害患者）行MMSE和sMCI測(cè)試，得出sMCI量表的重測(cè) 信 度 為0.933；Cronbach'α系 數(shù) 為0.768，優(yōu) 于MMSE量表（Cronbach'α系數(shù)為0.739，未發(fā)表）。為再次驗(yàn)證sMCI量表的有效性，陳煒教授團(tuán)隊(duì)于2016年從浙江省5所城市中隨機(jī)選擇1911例55~80歲老年人（包括認(rèn)知功能正常人群和輕度認(rèn)知損害患者），再次評(píng)定sMCI量表的信度和效度，并根據(jù)年齡、受教育程度設(shè)定截?cái)嘀?，結(jié)果顯示，與既往研究相比，重測(cè)信度（0.952對(duì)0.933）和內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'α系數(shù)，0.821對(duì)0.768）均十分穩(wěn)定，針對(duì)小學(xué)及以下文化受試者，截?cái)嘀怠?3的靈敏度為91.6%、特異度為89.1%；針對(duì)中學(xué)及以上文化受試者，截?cái)嘀怠?4的靈敏度為92.1%、特異度為94.2%（未發(fā)表）。此外，sMCI量表不受年齡的影響，且敏感性和特異性均高于MMSE量表。鐘素亞等［44］采用sMCI量表對(duì)浙江省舟山群島的輕度認(rèn)知損害患病率進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估，AD8量表篩查輕度認(rèn)知損害的準(zhǔn)確率為47.29%（122/258），sMCI量表為79.22%（122/154），表明sMCI量表可以作為篩查輕度認(rèn)知損害的有效工具。

三、結(jié)語(yǔ)與展望

完整的認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)包括病史、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、生物學(xué)標(biāo)志物等多方面。作為認(rèn)知功能障礙的初篩工具，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)因操作簡(jiǎn)便、可量化和成本低等優(yōu)點(diǎn)，深受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)師的推崇。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)目的選擇不同量表或多項(xiàng)量表聯(lián)合應(yīng)用；應(yīng)注意定期進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，嚴(yán)格按照指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行測(cè)試，同一受試者多次測(cè)試的時(shí)間段盡量保持一致（如伴抑郁的受試者可能因?yàn)榍榫w節(jié)律變化而影響結(jié)果，癡呆患者可能因?yàn)槿章渚C合征而影響認(rèn)知功能）。應(yīng)結(jié)合受試者受教育程度和生活背景綜合判讀測(cè)試結(jié)果，多項(xiàng)量表聯(lián)合應(yīng)用時(shí)尤其應(yīng)注意各項(xiàng)量表之間的平衡，不能僅關(guān)注陽(yáng)性結(jié)果。由于目前國(guó)內(nèi)采用的認(rèn)知功能評(píng)估量表多是對(duì)國(guó)外量表翻譯、修訂而來(lái)，鑒于受教育程度和文化背景的差異，需在國(guó)人中重新驗(yàn)證其信度和效度。國(guó)內(nèi)很多研究者著手研發(fā)適合中國(guó)人的認(rèn)知功能評(píng)估量表，其中多項(xiàng)量表在篩查輕度認(rèn)知損害與阿爾茨海默病中展現(xiàn)出良好的信度和效度，但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以推薦任何一項(xiàng)新量表。一方面是由于高質(zhì)量研究較高，且樣本量較??；另一方面是由于中國(guó)老年人受教育程度離散度較大，評(píng)估認(rèn)知功能時(shí)需根據(jù)受教育程度設(shè)定不同的截?cái)嘀?，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)研究中尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，拓展篩查范圍，統(tǒng)一截?cái)嘀?，以期為認(rèn)知功能障礙的早期篩查和藥物療效監(jiān)測(cè)提供最佳證據(jù)。

利益沖突無(wú)