尤麗麗

完全性大動脈轉位(complete transposition of great arteries,TGA)屬于嚴重發(fā)紺型先天性心臟疾病，占先天性心臟病的5%～7%[1-2]。研究顯示，全球范圍內每年約有150萬例先天性心臟病兒童出生，其中我國每年先天性心臟病患兒出生超過20萬例，總體發(fā)病率約占所有新生兒的0.8%[3-4]。臨床上主要采用大動脈轉位術(Switch術)等對完全性大動脈轉位患兒進行及時治療，但因手術難度大、技術護理配合要求高、時間長。有研究結果顯示，經口喂養(yǎng)是患兒營養(yǎng)供給的最佳途徑，由于患兒口腔運動功能常不成熟、組織機能與適應力較差，經口喂養(yǎng)(腸道內喂養(yǎng)) 仍面臨較多困難，進而影響手術療效與預后[5-6]。因此，通過調查本院2017年3月—2018年9月收治的30例經完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)情況，分析患兒經口喂養(yǎng)不良影響因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年3月—2018年9月收治的30例經完全性大動脈轉位術后患兒。患兒在術后能經口喂養(yǎng)，家長愿意參加本次研究。患兒無重大器官疾病，無遺傳代謝性疾病。本研究全部病人家長均簽署知情同意書，經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。經喂養(yǎng)效率測評將患兒分為喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組，其中喂養(yǎng)良好組有12例患兒，喂養(yǎng)不良組有18例患兒。

1.2 研究內容 采用文獻法、專家咨詢法制定問卷，對于納入本研究的患兒進行調查評估，內容包括是否合并室間隔缺損、術后口腔運動能力、是否延遲關胸、是否心動過緩、手術溫度是否低溫、是否術后并發(fā)肺動脈狹窄、是否缺氧、日齡、出生體質指數、體重、胃管使用時間、術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間[7-8]。醫(yī)護人員根據動態(tài)心電圖記錄患兒整個經口喂養(yǎng)過程中是否存在心動過緩情況[9]。醫(yī)護人員利用床旁心電監(jiān)護儀記錄患兒是否存在缺氧情況，即經皮氧飽和度測定值在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低5%；術后是否并發(fā)肺動脈狹窄情況即呼吸頻率在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低10%[10-11]。

1.3 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。連續(xù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)不良發(fā)生情況的單因素分析 本研究30例經完全性大動脈轉位術后患兒，是否合并室間隔缺損、術后口腔運動能力、是否延遲關胸、是否心動過緩、手術溫度是否低溫、術后是否并發(fā)肺動脈狹窄、是否缺氧患兒經口喂養(yǎng)不良發(fā)生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)不良的單因素分析 單位：例(%)

2.2 喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組計量資料的單因素分析 本研究喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組在日齡、出生體質指數、體重、胃管使用時間、術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組體外循環(huán)時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)不良計量資料的單因素分析

2.3 完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析 以完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)是否出現喂養(yǎng)不良的情況為因變量，以日齡、出生體質指數、體重、體外循環(huán)時間、術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間、胃管使用時間為自變量，以完全性大動脈轉位是否合并室間隔缺損、是否延遲關胸、是否心動過緩、手術溫度是否低溫、術后是否并發(fā)肺動脈狹窄、是否缺氧納入自變量進行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，術后口腔運動能力、術后是否并發(fā)肺動脈狹窄與喂養(yǎng)不良呈正性相關，日齡越大的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風險越小(OR=0.879，P=0.004)，術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間越長的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風險越大(OR=2.220，P=0.027)。見表3。

表3 完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

部分先天性心臟病患兒會在出生后采取完全性大動脈轉位實現早期解剖矯正，但是由于患兒年齡較小，各系統未發(fā)育成熟，身體機能容易受到大型手術的影響，因此患兒完全性大動脈轉位術后護理要求較高，一些經口喂養(yǎng)出現喂養(yǎng)不良的情況，醫(yī)護人員需掌握患兒經口喂養(yǎng)不良的影響因素，從而減少此情況發(fā)生。

本研究中采取完全性大動脈轉位術的患兒在術后均采用胃管進行腸內營養(yǎng)，但是拔除胃管后仍然有18例患兒發(fā)生經口喂養(yǎng)不良，發(fā)生率達60.00%。本研究結果高于上海市的研究結果[12]。

本研究中日齡越大的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風險越小(OR=0.879,P=0.004)?？赡苁怯捎谌正g越小的患兒大腦發(fā)育受到完全性大動脈轉位術的影響會越大，身體機能恢復的難度也更大，越容易出現喂養(yǎng)不良的風險。日齡越小的患兒越可能出現吸吮-吞咽功能的障礙以及吸吮-吞咽-呼吸失調，因此日齡越小的患兒發(fā)生經口喂養(yǎng)不良的風險越高[13-14]。

本研究結果顯示，術后口腔運動能力越低患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風險越大(OR=1.968,P=0.031)。文獻指出，TGA手術發(fā)生吻合口出血、低體溫、壓瘡等不良事件概率高，進而引發(fā)患兒呼吸道疾病、消化不良、嘔吐惡心、胃內容物殘留、腹脹、排泄不暢等情況，減弱患兒口腔運動功能，尤其早產兒自身呼吸較淺快、吞咽能力偏弱、抵抗力低，術后口腔運動能力越低，經口喂養(yǎng)過程出現誤吸等風險越高[15-16]。因此，口腔運動能力成為術后影響經口喂養(yǎng)的重要因素，應術后適當采取口腔運動干預治療以提升喂養(yǎng)過程。

由于患兒完全性大動脈轉位術后發(fā)育不成熟的左心室進行體循環(huán)做功過程負荷突增，導致機體遭受高交感刺激、心率適應性增快，加上心肌未成熟、收縮儲能低，術后常需鼻腔持續(xù)正壓通氣[17-18]。本研究結果顯示，術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間與喂養(yǎng)不良呈正性相關(P<0.05)。分析原因為，患兒術后實施鼻腔持續(xù)正壓通氣的時間越長,一方面表明其肺功能發(fā)育、循環(huán)功能欠佳，喂養(yǎng)過程極易發(fā)生吸吮-吞咽-呼吸能力不協調，形成經口喂養(yǎng)暫?；蛑兄埂⒆≡簳r間延長的惡性循環(huán)；另一方面，長時間鼻腔正壓通氣更易發(fā)生呼吸窘迫、延緩經口喂養(yǎng)過渡時間，增加不良反應風險[19]。因此，護士應密切監(jiān)護、細致觀察患兒，術后早期幫助心室盡快適應，度過危險期并合理縮短正壓通氣時間。

本研究Logistic回歸分析顯示，術后并發(fā)肺動脈狹窄也為喂養(yǎng)不良的獨立危險因素。有報道指出，術后并發(fā)肺動脈狹窄、氣道異常等情況時有發(fā)生，并發(fā)癥癥狀不僅阻隔心室流出，導致室間隔缺損[20-21]，影響手術治療及效果，患兒術后還易出現聲音嘶啞、呼吸困難、喉喘鳴等臨床癥狀，吞咽困難、喂養(yǎng)不足發(fā)生率增大。

通過分析本院30例完全性大動脈轉位術后患兒經口喂養(yǎng)情況，結果顯示患兒經口喂養(yǎng)不良影響因素有術后口腔運動能力、術后是否并發(fā)肺動脈狹窄、日齡、術后鼻腔持續(xù)正壓通氣時間。醫(yī)護人員需對患兒進行生命體征的監(jiān)護。采用床旁多功能監(jiān)護儀24 h監(jiān)測心律、心率、呼吸、動脈血壓、末梢氧飽和度等。在患兒完全性大動脈轉位術后給予一定的營養(yǎng)支持，經口喂養(yǎng)需逐步從少量過渡到正常。