劉春雪

據(jù)《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道，大腸癌發(fā)病率居全國(guó)惡性腫瘤第3位，占癌癥發(fā)病人數(shù)的10.3%，死亡率居第5位，占死亡人數(shù)的7.88%，病人的軀體健康及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[1-3]。大腸癌化療病人在疾病發(fā)展全部進(jìn)程中常經(jīng)歷多種癥狀，伴隨較重癥狀負(fù)擔(dān)。癌癥癥狀管理領(lǐng)域的新概念——癥狀群，為臨床癥狀管理提供了新方向。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在癥狀群概念界定、研究方法及評(píng)估工具的選取、現(xiàn)況調(diào)查、縱向及干預(yù)研究。就癌癥相關(guān)癥狀群研究多針對(duì)不同類型癌癥病人在不同時(shí)間點(diǎn)開展的橫斷面研究，干預(yù)性研究相對(duì)較少。查閱癌癥癥狀相關(guān)干預(yù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要包括癥狀干預(yù)和癥狀群干預(yù)，干預(yù)措施主要是單一方法和綜合干預(yù)，由于未統(tǒng)一提取癥狀群方法，研究方法、評(píng)估工具、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上各有差異，致所得結(jié)果各異[4]。以往研究多關(guān)注單一癥狀，且相關(guān)干預(yù)的研究方法多為單一方法，而將多種方法結(jié)合對(duì)癥狀群進(jìn)行干預(yù)的研究較少[5-6]。針對(duì)癥狀群進(jìn)行綜合干預(yù)可以將癥狀間、干預(yù)方法間的協(xié)同強(qiáng)化作用最大化，以最低成本效應(yīng)降低病人的癥狀負(fù)擔(dān)，從而提高其生活質(zhì)量。研究表明正念減壓療法在緩解癌痛、焦慮等癥狀方面取得的成效較顯著[7-8]。有氧運(yùn)動(dòng)也被證實(shí)能明顯改善癌癥病人疲乏程度，緩解心身壓力，降低負(fù)面情緒[9]。本研究旨在探討兩種方法結(jié)合對(duì)大腸癌化療病人癥狀群及生活質(zhì)量的作用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月—2018年10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院化療的大腸癌病人156例。因轉(zhuǎn)院或終止化療共丟失19例，最終納入137例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和病理診斷為大腸癌；②年齡18歲以上；③化療次數(shù)≥2次；④對(duì)診斷知情并書面同意接受調(diào)查。⑤文化水平小學(xué)以上，有一定讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或多器官功能衰竭的晚期病人；②拒絕參與；③有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者(中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)每周在3次以上，時(shí)間大于90 min)；④既往或目前有精神疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組68例和觀察組69例。

1.2 干預(yù)方法 兩組均接受常規(guī)護(hù)理，研究者對(duì)病人進(jìn)行化療藥物相關(guān)指導(dǎo)(藥名、作用、可能出現(xiàn)的副作用及化療期間注意事項(xiàng)及飲食指導(dǎo))；采用小講座、發(fā)放宣傳資料的方式分別講解正念減壓療法和有氧運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)；采用電話、微信隨訪方式指導(dǎo)病人。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取有氧運(yùn)動(dòng)。發(fā)放有關(guān)有氧運(yùn)動(dòng)的方法及益處的宣傳手冊(cè)；根據(jù)病人年齡和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的55%～75%(最大心率=220-年齡)；根據(jù)個(gè)人情況結(jié)合主客觀條件選定運(yùn)動(dòng)形式，可選擇步行、爬樓梯、騎行、跑步機(jī)等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次20～30 min，每周3次～5次，持續(xù)8周。為了保證依從性，每天需記錄鍛煉日記，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率。

1.2.2 觀察組 采取正念減壓療法結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)。正念減壓療法訓(xùn)練時(shí)間：連續(xù)8周，每周2.5～3.5 h，第6周“正念日”進(jìn)行全天(7.5 h)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：正式方法(如軀體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、正念行走等)及非正式方法(如察覺呼吸、察覺吃飯、行走等日?；顒?dòng))。每日家庭作業(yè)包括45 min正式訓(xùn)練方法和5～15 min非正式訓(xùn)練方法。指導(dǎo)病人書寫練習(xí)日記，記錄本周練習(xí)情況。訓(xùn)練形式：15～40個(gè)參與者進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 該表自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料(病人性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型、疾病診斷、手術(shù)方式、腫瘤分期、化療次數(shù)及方案和有無造口等)。

1.2.3.2 M.D安德森癥狀評(píng)估量表中文版(MDASI-C)[10]該量表由美國(guó)Texas大學(xué)M.D安德森癌癥研究中心編制。包括兩部分、19個(gè)條目。第一部分13個(gè)癥狀條目：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣促、健忘、胃口差、瞌睡、口干、嘔吐、悲傷和麻木感。采用0～10分分級(jí)法，評(píng)估過去24 h中常見癥狀的頻率及強(qiáng)度。第二部分評(píng)估上述癥狀對(duì)一般活動(dòng)、工作、情緒、行走、與他人關(guān)系和生活樂趣6個(gè)日常生活方面的困擾程度，采取相似記分方法，從“無干擾”到“完全干擾”分別計(jì)0～10分。該表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.82～0.94，具有較好信度和效度，可用于我國(guó)癌癥病人的癥狀評(píng)估。

1.2.3.3 大腸癌病人生活質(zhì)量評(píng)估表(QLICP-CR)[11]該量表從軀體功能(physical domain,PHD)、心理功能(phychological domain,PSD)、社會(huì)功能(social domain,SOD)、共性癥狀及副作用(common symptom and side effect domain,SSD)和大腸癌特異模塊(special domain,SPD)5個(gè)領(lǐng)域46個(gè)條目評(píng)價(jià)大腸癌病人生活質(zhì)量。每個(gè)條目均設(shè)置為5個(gè)級(jí)別，一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常依次計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加得到該領(lǐng)域的粗分，所有條目得分相加即為總量表粗分，為便于相互比較，再將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。根據(jù)計(jì)分規(guī)則，量表得分越高表明生活質(zhì)量越好，得分越低即生活質(zhì)量越差。該量表及各個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均在0.78以上；各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度的值除社會(huì)功能及共性癥狀和副作用領(lǐng)域分別為0.66、0.63外，其余均在0.85以上；各條目與其領(lǐng)域的相關(guān)均大于與其他領(lǐng)域的相關(guān)，相關(guān)系數(shù)值r大多在0.6以上，具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，可作為我國(guó)大腸癌病人生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。

1.2.4 調(diào)查方法 分別在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，專人發(fā)放問卷，當(dāng)場(chǎng)收回，初次發(fā)放156份。因轉(zhuǎn)院或終止化療共丟失19例，最終共137例病人完成全部資料的收集，其中對(duì)照組68例，觀察組69例。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)資料和臨床資料頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差來描述；使用頻數(shù)、百分比描述癥狀發(fā)生率，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述癥狀嚴(yán)重度和生活質(zhì)量水平；采用探索性因子分析進(jìn)行癥狀群分析；采用配對(duì)t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析比較干預(yù)方法對(duì)癥狀群和生活質(zhì)量的影響效果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 本研究入選137例病人，年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例；大部分文化程度在初中及以下水平；TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期占29.0%，Ⅰ期占2.9%；月收入低于2 000元占64.97%；農(nóng)民及無業(yè)占32.85%。對(duì)照組68例和觀察組69例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 癥狀群的提取 KMO值=0.7，Bartlett值=449.7，P<0.01，可進(jìn)行因子分析。最終確定4個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率60.92%。通過分析得出參與本研究的對(duì)象存在4個(gè)癥狀群，參考以往的研究結(jié)果并結(jié)合各因子內(nèi)癥狀屬性分別命名為身心癥狀群、化療毒副作用癥狀群、能量供應(yīng)不足癥狀群、消化道癥狀群[12-16]。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分比較 經(jīng)8周干預(yù)，對(duì)照組和觀察組病人癥狀群得分(采用群內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度得分的平均分表示)均有所下降，在3個(gè)時(shí)間段(干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月)兩組癥狀群得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組癥狀群得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示除消化道癥狀群外其他癥狀群的干預(yù)因素和時(shí)間因素之間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人癥狀群得分隨時(shí)間的不同而變化，即隨測(cè)量的時(shí)間變化，干預(yù)組病人癥狀有所改善。見表1。

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分比較 單位：分

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各維度狀況較基線處有改善。干預(yù)后只有社會(huì)功能與特意模塊兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后1個(gè)月兩組病人只有心理功能得分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月結(jié)果顯示軀體功能和共性癥狀及副作用得分比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)生活質(zhì)量得分進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，均呈正態(tài)分布且滿足方差齊性。對(duì)生活質(zhì)量得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示兩因素間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人生活質(zhì)量得分隨時(shí)間的不同而不同，即隨測(cè)量的時(shí)間變化，干預(yù)組病人生活質(zhì)量有改善。見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 大腸癌化療病人的一般資料 本研究137例病人年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例，男性占全部人數(shù)的62.77%?；痉夏壳拔覈?guó)大腸癌病人發(fā)病年齡特征，符合大腸癌發(fā)病男性比例高于女性的特點(diǎn)[17]。大部分文化程度在初中及以下水平，與顧小燕等[18]的研究結(jié)果一致。提示護(hù)士在臨床工作中應(yīng)結(jié)合病人文化水平及專業(yè)知識(shí)的接受程度，選擇合適溝通方式。TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期29.0%，Ⅰ期病人比例最低，占2.9%。說明絕大多數(shù)病人確診并進(jìn)行手術(shù)時(shí)已達(dá)中后期，主要原因可能為大腸癌早期無癥狀或癥狀不明顯，容易被忽視，由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)而不能及時(shí)就醫(yī)逐漸發(fā)展為中晚期癌癥，與許林等[19]研究結(jié)果一致。

3.2 干預(yù)對(duì)大腸癌化療病人的癥狀群影響分析 4個(gè)癥狀群中身心癥狀群貢獻(xiàn)率最高，含疼痛、悲傷、苦惱癥狀。病人主訴癌痛會(huì)影響睡眠，進(jìn)一步加重苦惱與悲傷的負(fù)面情緒，如此形成惡性循環(huán)?；煻靖弊饔冒Y狀群含健忘、氣促、口干、麻木感癥狀[20]?；煼桨窮OLFOX和XELOX中的奧沙利鉑較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為記憶力減退和肢端麻木；腺體分泌受抑制，伴隨炎癥性癥狀(口干、頭痛、頭暈等)；部分藥物產(chǎn)生心臟毒性出現(xiàn)心慌氣短，表現(xiàn)為健忘。由于本研究納入病人年齡(55.63±9.05)歲，自身存在不同程度的健忘與氣促癥狀，化療進(jìn)一步加重了癥狀的嚴(yán)重度。能量供應(yīng)不足癥狀群含瞌睡、疲乏、胃口差、睡眠不安癥狀。與Alacacioglu等[21]研究結(jié)果相似。該研究將疲乏、食欲缺乏、口干納入該群。并解釋為食欲缺乏導(dǎo)致攝水量減少導(dǎo)致能量供應(yīng)不足與口干，外加癌癥本身高耗能，均加重了疲乏嚴(yán)重度。病人身心壓力大、化療毒副作用強(qiáng)，睡眠環(huán)境改變導(dǎo)致睡眠形態(tài)紊亂，夜間睡眠不安，白天枯燥的藥物治療及缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致昏昏欲睡[22-23]。消化道癥狀群含惡心、嘔吐癥狀，與臧瑜[15]研究結(jié)果一致。服用止吐藥后，40%～50%的病人仍會(huì)出現(xiàn)以上癥狀[16]。惡心、嘔吐等又加重了食欲的下降，進(jìn)而加重了能量供應(yīng)不足癥狀群的嚴(yán)重度。由此可見不同癥狀間彼此關(guān)聯(lián)，癥狀群之間相互協(xié)同。

經(jīng)8周干預(yù)后兩組病人癥狀群都有改善。不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分觀察組均低于對(duì)照組，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，隨測(cè)量時(shí)間的變化，兩組病人癥狀改善。提示正念減壓療法結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)存在一定程度的協(xié)同、強(qiáng)化作用，提高了癥狀群對(duì)該綜合干預(yù)方法的敏感程度。

由于本研究納入的病人癌癥分期為Ⅲ期的占68.1%，且多處于3～4次化療階段，病人承受中晚期癌癥帶來的心理情緒壓力及化療副作用伴隨的軀體壓力。造瘺病人由于正常生理改變，特殊的排泄方式帶來的干擾及心理壓力，均導(dǎo)致病人心理功能水平下降。本研究中月收入低于2 000元的比例64.97%，農(nóng)民及無業(yè)比例占32.85%，男性比例62.77%，面對(duì)市級(jí)醫(yī)院高昂的手術(shù)費(fèi)用及長(zhǎng)期的化療費(fèi)用，尤其承擔(dān)主要?jiǎng)趧?dòng)力角色的男性病人，難免擔(dān)心家庭主要經(jīng)濟(jì)來源減少，疾病的治療給家庭造成較重負(fù)擔(dān)。病人接受治療的同時(shí)，承擔(dān)著心理和生理雙重壓力，導(dǎo)致干預(yù)前測(cè)得的癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重度得分偏高，基線處提取的癥狀群得分也較高。這一事實(shí)不僅凸顯了本研究的意義，也提高了病人的參與性和積極性，解釋了兩組干預(yù)效果產(chǎn)生的有效性。

干預(yù)后分別對(duì)兩組大腸癌病人進(jìn)行因子分析適用性檢驗(yàn)，KMO值均在0.6左右，表明變量間相關(guān)性較弱，不適合做因子分析，故依照干預(yù)前提取的癥狀群來定義干預(yù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人存在的癥狀群數(shù)目、名稱及各群組內(nèi)包含的癥狀[24]。癥狀群中癥狀的嚴(yán)重度得分同樣反映了兩組干預(yù)方法的成效。從得分變化趨勢(shì)分析，觀察組相較對(duì)照組癥狀改善幅度更大，且干預(yù)效果在干預(yù)后1個(gè)月時(shí)最顯著。分析原因，正念減壓療法較抽象且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律練習(xí)方能產(chǎn)生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進(jìn)入狀態(tài)的程度也存在差異，導(dǎo)致短期的干預(yù)效果不顯著。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀改善幅度逐漸平穩(wěn)，與Garland等[25]研究結(jié)論相似，該研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的追蹤效果優(yōu)于6個(gè)月的，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠效率降低。由于干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)，1～6個(gè)月之間病人的化療進(jìn)入后期甚至大多數(shù)已經(jīng)結(jié)束化療，術(shù)后及化療帶來的疼痛感受自然降低；化療副作用癥狀群中的健忘、氣短等神經(jīng)毒性作用源切斷；不再花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，不再擔(dān)心給家庭帶去經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；重新回歸正常生活，增加了戶外鍛煉的時(shí)間，增加了與外界人群的溝通，改變了睡眠環(huán)境等。

3.3 干預(yù)后大腸癌化療病人的生活質(zhì)量 干預(yù)后6個(gè)月兩組軀體功能及共性癥狀及副作用模塊得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：其一，正念減壓療法強(qiáng)調(diào)當(dāng)下感受，當(dāng)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒時(shí)，鼓勵(lì)病人去感知，主動(dòng)配合治療，有利于病人間分享練習(xí)感受和疾病與治療帶來的悲痛感受，負(fù)性情緒及時(shí)排解。正念減壓療法以冥想為核心，鼓勵(lì)病人主動(dòng)關(guān)注自己，達(dá)到忘我境界，維持全身心健康[26]。其二，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)不僅可使循環(huán)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)；還增加內(nèi)啡肽水平，可對(duì)情緒產(chǎn)生正性作用；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在病人的活動(dòng)耐力范圍之內(nèi)，肌肉組織發(fā)生了適應(yīng)性變化，病人身體負(fù)荷有效降低，減少細(xì)胞毒素產(chǎn)生，疲乏癥狀得到有效減輕。在研究者的督促下，病人認(rèn)同運(yùn)動(dòng)是一種有效又安全的康復(fù)方法，提高了參與主動(dòng)性和配合治療的積極性。其三，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合正念減壓療法在一定程度上發(fā)揮了兩種干預(yù)措施的協(xié)同、增效及加強(qiáng)作用。冥想結(jié)合運(yùn)動(dòng)，軀體結(jié)合心理的雙重作用使得兩組結(jié)果存在差異。其四，正念減壓療法較抽象且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律練習(xí)方能產(chǎn)生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進(jìn)入狀態(tài)的程度也存在差異，導(dǎo)致短期的干預(yù)效果不顯著。但隨著較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，雖然各維度得分仍有改善趨勢(shì)，但改善程度降低。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合正念減壓療法對(duì)大腸癌化療病人癥狀群存在正性作用，可改善其生活質(zhì)量。隨著疾病進(jìn)程的推進(jìn)，需進(jìn)一步確定癥狀群的穩(wěn)定性及相關(guān)影響因素，進(jìn)一步探討干預(yù)效果的可持續(xù)性；在非藥物干預(yù)方法被驗(yàn)證的同時(shí)，應(yīng)開展藥物與非藥物干預(yù)方法結(jié)合的研究，以探討兩者之間是否存在協(xié)同作用，共同為癌癥病人癥狀管理方面引進(jìn)新的干預(yù)方法，有利于建立更有效、全面的癥狀評(píng)估和癥狀管理模式[27]。為今后護(hù)理工作中癌癥病人的癥狀評(píng)估、癥狀管理奠定理論基礎(chǔ)，以減輕病人癥狀，提高癌癥病人的生活質(zhì)量。