唐園園 陸為民

腹主動(dòng)脈栓塞是一種少見的急性動(dòng)脈栓塞癥，該病起病急，病情危重[1]?，F(xiàn)有1例以雙下肢無力伴肌溶解為首發(fā)癥狀的腹主動(dòng)脈栓塞的臨床病例，報(bào)道如下。

1 病歷資料

病人男性，80歲，因“突發(fā)雙下肢無力20 h”入院。病人20 h前排便后出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺漸進(jìn)性消失，時(shí)有腰痛，隨后進(jìn)展為雙下肢麻木無力，不能站立行走。無頭暈頭痛，無胸悶心慌，遂來我院就診。查體：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血壓180/80 mmHg。神志清楚，面色蒼白，雙肺未及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，腹主動(dòng)脈聽診區(qū)未聞及異常，腸鳴音正常。雙上肢肌力、肌張力正常，腰背部壓痛，腹股溝以下運(yùn)動(dòng)感覺消失。雙下肢膚溫降低，雙下肢肌力Ⅲ級(jí),肌張力減低,腱反射減弱，胸6平面以下針刺覺減退，雙足底痛覺過敏，雙下肢深感覺減退，腹壁反射減弱，雙下肢病理征未引出。既往高血壓病史10年，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史。入院后輔助檢查：尿素氮9.8 mmol/L，肌酐177.4μmmol/L，葡萄糖11.49 mmol/L，鉀2.73 mmol/L；急查血清肌鈣蛋白I 0.40 ng/mL，心肌酶譜提示AST 1340 U/L，肌酸激酶29740 U/L，肌酸激酶同工酶650 U/L，乳酸脫氫酶7280 U/L。頭顱平掃：雙側(cè)側(cè)腦室旁少許腦白質(zhì)缺血性改變。胸腰椎磁共振平掃示：(1)頸胸腰椎退行性改變；(2)頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴椎管狹窄；(3)腰2/3、腰3/4、腰4/5椎間盤膨出。

病人收住本院骨科治療，予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷抗血栓、依諾肝素鈉抗凝、補(bǔ)液水化、糾正電解質(zhì)紊亂以及激素等對(duì)癥治療。入院次日病人出現(xiàn)雙下肢癱瘓，雙下肢皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。腹股溝平面以下運(yùn)動(dòng)感覺消失。急查主動(dòng)脈血管造影(CTA)，結(jié)果提示腹主動(dòng)脈下段閉塞(腸系膜下動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞)，升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈上段多發(fā)鈣化斑，管腔輕度狹窄；雙側(cè)腎動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑，起始部重度狹窄，遠(yuǎn)端輕度狹窄(見圖1、2)。請(qǐng)血管外科急會(huì)診，診斷為：腹主動(dòng)脈栓塞。建議立即行急診血管造影加動(dòng)脈取栓手術(shù)。病人家屬要求轉(zhuǎn)至外院血管外科進(jìn)一步治療。

2 討論

腹主動(dòng)脈栓塞是一種少見的急性動(dòng)脈栓塞癥，發(fā)病多為中老年人，常合并心腦血管疾病，易與肌無力、脊髓病變、椎間盤病變等疾病相混淆，正確及時(shí)的早期診斷則非常重要[1]。

急性腹主動(dòng)栓塞的臨床癥狀包括疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙和皮溫下降。腹主動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)相應(yīng)血供臟器壞死，脊髓缺血導(dǎo)致截癱。動(dòng)脈栓塞的病因包括心源性或血管源性。心源性血栓與房顫相關(guān)，血管源性血栓形成與動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，血小板增多癥會(huì)引起主動(dòng)脈病變，從而誘導(dǎo)血栓形成[2]。本例病人既往無房顫以及心力衰竭病史，血栓來源可能和動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷所致的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，血管內(nèi)粥樣斑塊增生造成血管慢性狹窄繼發(fā)出血、斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成。

本病例以突發(fā)性雙下肢乏力伴肌溶解為首發(fā)癥狀，首診骨科醫(yī)師考慮病人雙下肢乏力可能與腰椎病變和脊髓病變有關(guān)，在最初診療過程中，病人錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。隨著病情發(fā)展，腹主動(dòng)脈管腔逐漸堵塞，腹主動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致相應(yīng)血供組織臟器缺血，引起脊髓以及腎臟缺血、雙下肢肌肉缺血后出現(xiàn)橫紋肌溶解甚至壞死，使大量肌紅蛋白及分解產(chǎn)物阻塞和損傷腎小管，從而導(dǎo)致急性腎功能衰竭，危及生命[3]。本例病人檢查提示心肌酶譜與肌鈣蛋白持續(xù)升高與臟器缺血壞死衰竭以及雙下肢肌溶解有關(guān)，及時(shí)盡早行CTA檢查可明確診斷并可為早期手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。本例病人診斷：(1)腹主動(dòng)脈栓塞；(2)急性脊髓損傷；(3)橫紋肌溶解；(4)腰椎間盤突出伴椎管狹窄。雙下肢乏力鑒別診斷包括：雙下肢動(dòng)脈硬化、腰椎病變、脊髓病變以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變和低鉀血癥等。

急性腹主動(dòng)脈栓塞的治療原則是及時(shí)手術(shù)，取出血栓，盡快恢復(fù)主動(dòng)脈血流灌注，最佳手術(shù)時(shí)間是在急性缺血12 h之內(nèi)。手術(shù)治療包括腹主動(dòng)脈切開術(shù)和介入手術(shù)干預(yù)，并聯(lián)合低分子肝素抗凝治療[4]。介入治療干預(yù)包括直接導(dǎo)管溶栓和經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)。劉建立等[5]采用豬尾導(dǎo)管碎栓聯(lián)合溶栓治療腹主動(dòng)脈栓塞1例，取得很好效果。本例病人病情危重，合并肝腎功能衰竭，轉(zhuǎn)至外院血管外科手術(shù)治療后效果不佳，術(shù)后1周去世。

綜上所述，臨床中遇到類似病例如懷疑腹主動(dòng)脈栓塞，應(yīng)盡早行腹主動(dòng)脈CTA等檢查以明確診斷。對(duì)于此類以雙下肢乏力伴肌溶解為首發(fā)癥狀的高齡病人，應(yīng)在初診時(shí)考慮血管病變。同時(shí)對(duì)于血栓高危人群，應(yīng)注意控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化，防止血栓形成。及早診斷、盡早手術(shù)治療是救治腹主動(dòng)脈栓塞病人的關(guān)鍵。