姚杰 劉斐 左慕妍 陳艷林 徐曉晴 王麗 滕金亮 李福龍

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年病人術(shù)后常見的并發(fā)癥。有研究顯示，老年病人髖關(guān)節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)38%～40%[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制還不清楚。以往的國內(nèi)外研究顯示，圍術(shù)期過深的麻醉深度會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，因而深度麻醉是老年人術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。因此，在滿足麻醉的前提下，最大程度降低麻醉藥物用量是非常有必要的。全憑靜脈三通監(jiān)控自動(dòng)注射系統(tǒng)(Concert-CLE)是以麻醉意識(shí)深度指數(shù)(CSI)為反饋信號(hào)的閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)，通過實(shí)時(shí)控制麻醉深度，避免圍術(shù)期過深或過淺的麻醉,從而降低病人術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究擬觀察老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與閉環(huán)靶控輸注丙泊酚的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2017年12月至2019年12月在我院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為2組：閉環(huán)靶控輸注組(A組)和經(jīng)驗(yàn)組(B組)，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～80歲，性別不限；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)BMI為18～25。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往出現(xiàn)譫妄狀態(tài)；(2)既往有PD和癲癇病史；(3)已經(jīng)明確診斷的抑郁、癡呆和精神分裂癥；(4)既往有高血壓、DM和CHD病史；(5)有嚴(yán)重的肝、腎功能異常和聽力障礙者；(6)不簽署知情同意書的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未按設(shè)計(jì)方案完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案者。本研究獲河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有入組病人均未應(yīng)用術(shù)前藥，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后開放外周靜脈通路，從入室到麻醉誘導(dǎo)前給予補(bǔ)充平衡鹽溶液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20173024)7 mL/kg，面罩給氧，調(diào)節(jié)氧流量4～5 L/min，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和SpO2。麻醉誘導(dǎo)：A、B組分別連接丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn), 批號(hào)：11907081)閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)和傳統(tǒng)靶控輸注系統(tǒng)，Concert-CLE由深圳威力方舟公司生產(chǎn)，傳統(tǒng)靶控輸注系統(tǒng)采用思路高CP-600泵注。2組病人均常規(guī)監(jiān)測(cè)CSI，初始血藥濃度均為3～4μg/mL。其中A組以CSI值達(dá)到45～55范圍時(shí)，開始啟動(dòng)反饋控制系統(tǒng)，B組在CSI值達(dá)到45～55范圍時(shí)，手動(dòng)調(diào)節(jié)血藥濃度使CSI值維持在45～55。2組在啟動(dòng)丙泊酚輸注前，均給予利多卡因(中國大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20065388)1 mg/kg。誘導(dǎo)開始后，2組均在CSI值達(dá)到45～55后給予咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20113433)0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20003688 )3～5μg/kg，待病人入睡后靜脈推注順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20060869)0.15 mg/kg，眼瞼反射消失后經(jīng)口明視氣管插管，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱并固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)[德爾格醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司，型號(hào)Perseus A500]。設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：呼吸頻率(R)12次/min，潮氣量(TV)6～8 mL/kg，吸入氧濃度(FiO2)80%，吸呼比(I/E)1：2，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：采用微量泵泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20030199)0.1～0.3μg/(kg·min)，按需追加順式阿曲庫銨，術(shù)中維持CSI值在40～60之間。所有病人均在手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥，靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20054256)10μg術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)開始縫皮時(shí)，停止丙泊酚輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼輸注。所有入選病人術(shù)畢均不用肌松拮抗藥，待病人意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管，使用面罩吸氧，待病人Aldrete評(píng)分[5]≥9分，送回病房。

術(shù)中維持血壓為基礎(chǔ)血壓±20%，若血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，立即給予麻黃堿(南陽普康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)41022708)6 mg靜脈注射；高于基礎(chǔ)值20%時(shí)，給予降壓處理，若出現(xiàn)HR≤50次/min時(shí)，立即給予阿托品(天方藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)41020120)0.5～1 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 采用譫妄評(píng)定法(CAM)[6]評(píng)分檢測(cè)2組病人麻醉前和手術(shù)后的認(rèn)知功能，觀察所有病人麻醉前，術(shù)后2、6 h和1 d的譫妄狀態(tài)。譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：<19分提示無譫妄，20～22分為可疑譫妄，>22分提示有譫妄。記錄所有病人圍術(shù)期發(fā)生CSI值低于40的情況及各項(xiàng)指標(biāo)，包括麻醉和手術(shù)時(shí)間、液體出入量、麻醉藥物的總用量；惡心嘔吐、躁動(dòng)和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)情況；術(shù)后1 d采用VAS評(píng)價(jià)疼痛。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 60例病人中，因病情需要帶管回ICU病房觀察者1例，術(shù)后拒絕配合者1例，最終58例老年病人最后完成評(píng)估。2組病人的性別、年齡、體質(zhì)量、身高和受教育程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較

2.2 2組病人術(shù)中情況比較 2組病人的手術(shù)和麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量以及VAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人圍術(shù)期情況比較

2.3 2組病人術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較 2組病人均未見術(shù)中知曉發(fā)生，2組病人術(shù)后躁動(dòng)和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)中及術(shù)后2組病人相關(guān)情況比較(n，%，n=29)

2.4 麻醉藥物使用情況 與B組比較，A組病人圍術(shù)期丙泊酚、順式阿曲庫銨的用量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人圍術(shù)期麻醉藥物用藥情況比較

2.5 CSI值變化情況 A組圍術(shù)期有2例發(fā)生過CSI值低于40的情況，而B組有9例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 2組病人麻醉前后CAM評(píng)分比較 2組病人術(shù)后2、6 h及1 d的CAM評(píng)分均有不同程度的升高，與麻醉前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)后2、6 h CAM評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d，2組CAM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人麻醉前后CAM評(píng)分比較

2.7 2組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 A組麻醉術(shù)后發(fā)生譫妄5例，發(fā)生率為17.2%，而B組麻醉術(shù)后發(fā)生譫妄11例，發(fā)生率為37.9%，A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078)。

3 討論

譫妄作為術(shù)后并發(fā)癥之一，其病理生理學(xué)機(jī)制目前仍不清楚，目前已知與γ-氨基丁酸(GABA)前體的谷氨酸和谷氨酰胺水平有關(guān)[7-8]。而全身麻醉藥物如丙泊酚能明顯減少神經(jīng)細(xì)胞中的GABA能神經(jīng)元[9]。提示麻醉因素在術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生中起非常大的作用。因此，在圍術(shù)期盡可能減少麻醉藥物的使用對(duì)老年病人術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。由于老年人自身特有的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致麻醉用藥量難以精確把控，而且老年人相對(duì)于成年人個(gè)體差異也更加巨大[10]。因此，如何科學(xué)合理地使用麻醉藥物是臨床麻醉工作的研究重點(diǎn)。

靶控輸注系統(tǒng)是近20年來麻醉靜脈藥物輸注系統(tǒng)中提出的新概念，根據(jù)有無反饋信號(hào)可將靶控輸注系統(tǒng)分為閉環(huán)、開環(huán)2種。由于目前無法實(shí)際測(cè)量藥物的效應(yīng)濃度，血漿藥物濃度也無法進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量，因此需要采用其他監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)來作為反饋信號(hào)。Concert-CLE是以CSI為反饋信號(hào)的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)。它極大地解決了臨床麻醉中麻醉深度無法精確掌握的問題。以往研究顯示，閉環(huán)靶控輸注丙泊酚能顯著減少圍術(shù)期丙泊酚的使用劑量，并能有效降低麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。但能否改善老年病人蘇醒期譫妄的發(fā)生目前還不清楚。因此，本研究嘗試將閉環(huán)靶控輸注丙泊酚用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并觀察其實(shí)際臨床應(yīng)用效果。

以往研究表明，術(shù)后譫妄與病人的年齡、麻醉用藥、麻醉深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和術(shù)后疼痛等因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，閉環(huán)靶控輸注組和經(jīng)驗(yàn)組的病人手術(shù)一般情況差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但閉環(huán)靶控輸注組丙泊酚和順式阿曲庫銨的用量顯著減少，這與閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)能夠精確地控制麻醉深度有關(guān)。閉環(huán)靶控系統(tǒng)可以通過反饋的麻醉深度來為病人自動(dòng)計(jì)算最合理的追加用藥劑量，從而避免以往人為控制麻醉深度而導(dǎo)致麻醉過深或過淺的情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)靶控輸注組圍術(shù)期CSI值低于40的發(fā)生率比經(jīng)驗(yàn)組減少24.1%，顯著降低了圍術(shù)期過深麻醉情況的發(fā)生。

老年人在全麻后蘇醒期因腦內(nèi)生化代謝、生理功能紊亂，極易導(dǎo)致以注意障礙、記憶力減退、定向障礙、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮和遲緩以及睡眠障礙為特點(diǎn)的蘇醒期譫妄[11]。而蘇醒期譫妄易導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，并容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長住院時(shí)間，增加院內(nèi)死亡率[12-13]。本研究結(jié)果顯示，閉環(huán)靶控輸注組和經(jīng)驗(yàn)組麻醉后CAM評(píng)分較麻醉前各有不同程度升高，但閉環(huán)靶控輸注組術(shù)后 2、6 h CAM評(píng)分明顯低于經(jīng)驗(yàn)組，但2組術(shù)后1 d的CAM 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這2種輸注方式都能對(duì)病人術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，主要是由于老年病人的代謝功能下降，且細(xì)胞的功能也下降，其腎臟清除藥物的能力降低，從而影響認(rèn)識(shí)功能。

本研究還存在不足，如早期術(shù)后譫妄多數(shù)是可逆的，本研究只觀察了老年病人術(shù)后早期的認(rèn)知功能情況，對(duì)于術(shù)后長期的認(rèn)知功能情況還有待進(jìn)一步研究與探討。但本研究2組術(shù)后譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078),可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少。

綜上所述，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注可減少老年病人全身麻醉藥物的用量，并顯著降低病人術(shù)后譫妄評(píng)分。