孫治平 武曉春 戴瑛 周蓉

基于血清肌酐(sCr)估算的腎小球濾過率(eGFR)是目前臨床應用最為廣泛的慢性腎臟病(CKD)診斷及分期的評估指標。由于老年人肌肉水平下降、活動量減少、多以素食為主，腎損傷早期sCr水平變化并不敏感。因此，僅以eGFR作為老年人早期CKD的篩查，其準確性受到限制[1-2]。

許多研究表明，蛋白尿的增加與腎損傷及死亡率之間存在梯度關系，臨床蛋白尿的檢測更有助于CKD預后的判斷[3]。1974年尿微量白蛋白(uAlb)被首次提出作為早期腎損傷的標志，由于uAlb與尿肌酐(uCr)的排出量受相同因素影響而產(chǎn)生波動，而uAlb/uCr比值(ACR)保持相對恒定，K/DOQI指南將隨機尿ACR在30～300 mg/g者定義為微量白蛋白尿，>300 mg/g定義為白蛋白尿，并依據(jù)ACR水平作為CKD診斷分期[4]。本文通過對老年健康體檢人群中ACR的檢測，分析導致蛋白尿的高危因素，以期為ACR檢測在老年健康體檢人群中的應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年3月至2019年6月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院健康管理中心行ACR檢查的2478例老年健康體檢人員。年齡≥60歲，排除既往已明確診斷CKD、高血壓性腎病、糖尿病腎病等相關疾病者，剔除數(shù)據(jù)不全者，最終1029例納入本研究，其中男678例，女351例。年齡60～90歲，平均(70.47±7.95)歲。

1.2 方法 (1)一般信息收集：調(diào)查表由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員詢問填寫，內(nèi)容包括：性別、年齡及是否有CKD、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等病史。(2)人體測量：測量實際體質(zhì)量、身高、血壓。(3)實驗室檢查：抽取空腹靜脈血，生化檢查指標包括sCr、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C及血UA，留晨尿查uAlb和uCr，標本由本院檢驗科完成檢測。計算BMI和eGFR。eGFR采用簡化的腎臟疾病飲食調(diào)整研究(MDRD)公式計算，eGFR=186×sCr-1.154×年齡-0.203×(女性0.742)；ACR=uAlb/ [(uCr/106)×113]。

1.3 分組方法 根據(jù)臨床指南及診斷標準，對如下變量進行分組。(1)年齡：60～69歲，70～79歲，≥80歲；(2)BMI：≥30 (嚴重肥胖)，25～29.9(肥胖)，23～24.9(超重)，18.5～22.9(正常體質(zhì)量)，<18.5(體質(zhì)量減輕)；(3)FPG：<6.1 mmol/L，6.1～7.0 mmol/L，≥7.0 mmol/L[5]；(4)根據(jù)高血壓診斷及分期標準[6]，分為正常血壓、高血壓Ⅰ期、高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；(5)血脂：TC≥5.2 mmol/L及<5.2 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L及<1.7 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L及<3.4 mmol/L，HDL-C≥1.0 mmol/L及<1.0 mmol/L[7]；(5)血UA:≥420μmol/L及<420μmol/L；(6)根據(jù)eGFR水平，分為 CKD1期[eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)]、CKD 2期[eGFR：60～89 mL/(min·1.73m2)]、CKD 3期[eGFR：30～59 mL/(min·1.73m2)]、CKD 4期[eGFR：15～29 mL/(min·1.73m2)]、CKD 5期[eGFR<15 mL/(min·1.73m2)][4]。將研究對象按ACR檢測結(jié)果分為2組：ACR≥30 mg/g為ACR+組；ACR<30 mg/g為ACR-組[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 1029例老年健康體檢者中ACR+者223例，檢出率為21.67%。ACR+者BMI、血糖、SBP、血UA、TG顯著高于ACR-者，eGFR低于ACR-組；2組性別、DBP、TC、LDL-C及HDL-C差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 ACR+相關因素分析 前述臨床資料分層后賦值，作為自變量代入Logistic回歸方程，單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、BMI、FPG，TG、血UA、CKD與ACR+呈正相關，性別、TC、LDL-C 、HDL-C與ACR+無相關性，見表2。進一步行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)老年體檢人群中，年齡、BMI、高血壓、高血糖是ACR+的獨立影響因素(P<0.001)，見表3。

表1 老年健康體檢人群ACR+與ACR-的一般臨床資料比較

表2 單因素Logistic回歸分析影響ACR+的相關因素

表3 多因素Logistic回歸分析影響ACR+的相關因素

3 討論

CKD起病隱匿，病程相對緩慢，早期CKD病人可無任何自覺癥狀，以致終末期腎衰竭(ESRD)或合并心腦血管疾病就診時才發(fā)現(xiàn)。本研究現(xiàn)調(diào)查1029例老年健康體檢者均否認既往CKD病史，但ACR異常升高的檢出率達21.67%。依據(jù)eGFR進行CKD分期，發(fā)現(xiàn)老年體檢人群腎功能基本在CKD 3期之前，從CKD 1期到3期，ACR+檢出率顯著升高。因此，eGFR聯(lián)合ACR檢測有助于老年人早期CKD的篩查，提高知曉率，使許多CKD的老年病人得以早期治療，延緩腎功能惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

uAlb升高的發(fā)生機制主要是血液動力學及代謝異常(如肥胖、高血壓、血脂及糖代謝紊亂等)，導致腎小球內(nèi)高壓及高灌注、腎小球濾過屏障及腎小球足突細胞受損。本研究顯示，ACR+者BMI、FPG、SBP、血UA、TG顯著高于ACR-者，年齡每增加10歲，發(fā)生蛋白尿的概率明顯增加(OR=1.761，95%CI：1.406～2.205)，高體質(zhì)量、高血壓、高血糖均是導致蛋白尿的獨立危險因素。因此，在健康體檢的老年人中應增加ACR作為CKD篩查項目，尤其是對于高血壓、高血糖、高BMI的老年人。

由于尿蛋白排泄增加參與了腎小球內(nèi)皮細胞、足突細胞、系膜細胞和腎小管上皮細胞直接或間接的損害，長期蛋白尿?qū)⒓铀倌I功能惡化，促進CKD的發(fā)展[9]。隨機尿中ACR的測定是一種靈敏、簡便、快速的方法，便于在體檢人群中應用，同時可從一次尿標本檢測中評估24 h尿白蛋白排出量，對早期腎損傷的診斷遠遠優(yōu)于尿蛋白定性檢查[10]，對于參加健康體檢的老年人，除常規(guī)以eGFR評估腎功能外，應積極推行尿液ACR檢查。

綜上所述，年齡的增加、高血壓及FPB、BMI的異常升高是ACR+的高危因素，此類人群在健康體檢中選擇ACR檢測，有利于CKD的早期發(fā)現(xiàn)。通過科學的體質(zhì)量管理，盡早有效治療高血壓及高血糖，控制或減輕蛋白尿，對減緩老年人CKD的發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要意義。