史云桃 王漣 謝駿

心房顫動(dòng)(房顫)是發(fā)病率最高的心律失常之一，發(fā)病率大約為0.77%[1]。房顫與炎癥、心房重構(gòu)、增齡相關(guān)，是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)病人心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。本研究探討HFrEF合并房顫病人陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫的危險(xiǎn)因素，為臨床上采取更加積極的預(yù)防措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選擇2017年1～12月南京高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科因LVEF降低(符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018規(guī)定的LVEF<40%)的心力衰竭合并房顫的住院病人78例，NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上，且心力衰竭后出現(xiàn)房顫，治療以“金三角”原則為基礎(chǔ)。年齡60～85歲，平均(75.08±7.37)歲。根據(jù)房顫類別分為持續(xù)性房顫組(持續(xù)超過≥7 d的房顫，或需經(jīng)藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)者)62例，陣發(fā)性房顫組(在7 d內(nèi)能自行終止的房顫，通常持續(xù)時(shí)間<48 h)16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完善者；(2)確診或高度懷疑惡性腫瘤病人；(3)甲狀腺功能異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集：記錄病人一般臨床特征，包括年齡、性別、高血壓病史、DM病史、血脂異常病史、吸煙史、腦卒中病史、心力衰竭病史、心臟瓣膜病史、慢性支氣管炎病史、房顫病史、相關(guān)藥物應(yīng)用情況，并根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算BMI。

1.2.2 各項(xiàng)臨床指標(biāo)檢測：入院時(shí)，檢查心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。抽取靜脈血檢測血常規(guī)、血UA、CRP；入院第2天抽取空腹靜脈血檢測血糖、TG、TC、LDL-C；應(yīng)用心臟多普勒超聲評(píng)價(jià)病人左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)及左心室舒張末內(nèi)徑、LVEF。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 與陣發(fā)性房顫組比較，持續(xù)性房顫組LAD、血UA水平增高，心臟瓣膜病比例均明顯升高，BMI下降(P<0.05或P<0.01)。其余各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 HFrEF病人持續(xù)性房顫影響因素的多因素Logistic回歸分析 將上述2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAD是HFrEF病人發(fā)生持續(xù)性房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR(95%CI)為1.256(1.071～1.473)。

2.3 ROC曲線分析LAD的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線顯示，LAD為49.50 mm是預(yù)測HFrEF病人發(fā)生持續(xù)性房顫的最佳截?cái)帱c(diǎn)，其敏感性為51.6%，特異性為 41.5%，AUC為0.871。

3 討論

根據(jù)LVEF水平，心力衰竭可分為HFrEF、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)，HFrEF已成為老年人群主要死亡原因之一。有研究顯示，房顫發(fā)病率逐年升高，且隨年齡增加而增加，75歲以上病人患病率高達(dá)12%[3]。而房顫的發(fā)生與HFrEF密切相關(guān)[4]。

研究顯示，24%的心力衰竭病人合并房顫。由于心力衰竭病人凋亡基因表達(dá)異常[5]，心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、收縮重構(gòu)，觸發(fā)心電異位病灶及差異性傳導(dǎo)[6]，誘發(fā)房顫發(fā)生。Melenovsky等[7]認(rèn)為，HFrEF病人左心房偏心重構(gòu)明顯。本研究中，HFrEF合并持續(xù)性房顫組心臟瓣膜病變比例明顯增高，左房負(fù)荷大，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，即結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而且左心房結(jié)締組織本身和分布改變，表現(xiàn)為左心房組織中膠原纖維增多、增粗，膠原蛋白含量增加，心房肌組織排列不規(guī)則，成簇狀或島狀散落于間質(zhì)纖維化中，進(jìn)一步導(dǎo)致左房細(xì)胞偶聯(lián)程度減弱，動(dòng)作電位在平臺(tái)期的最大膜去極化減小及阻抗增加，動(dòng)作電位傳導(dǎo)減慢、減弱和(或)間斷，形成折返機(jī)制，使得心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)相互影響[8]。多因素Logistic回歸分析顯示，左心房重構(gòu)是HFrEF持續(xù)性房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LAD與持續(xù)性房顫有關(guān)。LAD為49.50 mm是診斷HFrEF病人持續(xù)性房顫的最佳截?cái)帱c(diǎn)，與顧磊等[9]的研究相似。

本研究為回顧性研究，未做陣發(fā)性房顫病人前瞻性隊(duì)列隨訪研究，同時(shí)僅納入了住院的房顫病人，從而影響本研究結(jié)果的外推性，因此有一定的局限性。