周 燕，潘紅英，黃 晨，汪曼君

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

日間手術(shù)在縮短患者住院日、院前等待時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用、改善醫(yī)療供需矛盾等方面起了非常大的作用[1]。近20年以來(lái)，歐美國(guó)家日間手術(shù)量已達(dá)到其他手術(shù)總量的80%以上[2]。在我國(guó)部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，日間手術(shù)占比也已達(dá)到擇期手術(shù)的25%左右[3]。隨著日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理管理等方面提出更高的要求。護(hù)理決策支持系統(tǒng)能夠通過(guò)數(shù)據(jù)、模型和知識(shí)，為護(hù)士提供決策、建議，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。將護(hù)理決策支持系統(tǒng)應(yīng)用于多元復(fù)雜的環(huán)境中是護(hù)理決策支持系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程中值得研究的方向[5]。日間手術(shù)中心臨床護(hù)理工作任務(wù)重、患者病情變化快、涉及病種多，契合護(hù)理決策支持系統(tǒng)的研發(fā)趨勢(shì)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院設(shè)計(jì)了護(hù)理決策支持系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于日間手術(shù)護(hù)理電子病歷中，取得較好效果?，F(xiàn)將設(shè)計(jì)和應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院日間手術(shù)中心于2016年3月正式成立，包含2個(gè)病區(qū)、46張床位、33名護(hù)士，日間手術(shù)種類及患者量日趨增長(zhǎng)，納入疾病種類由成立初期的18種到2017年9月擴(kuò)充至65種，涉及的科室有普外科、心內(nèi)科、婦科、眼科、腫瘤外科、五官科、泌尿外科、肛腸外科、整形外科、消化內(nèi)科、骨科、胸外科。2016年3月至12月日間手術(shù)中心手術(shù)量約117例/月，而2018年9月手術(shù)量已達(dá)742例/月，日間手術(shù)患者的需求不斷增長(zhǎng)。雖然日間手術(shù)患者護(hù)理病歷已實(shí)現(xiàn)電子化，但護(hù)士仍要逐項(xiàng)完成入院評(píng)估單、系統(tǒng)評(píng)估單、術(shù)前評(píng)估單、護(hù)理路徑單、護(hù)囑單、計(jì)劃單、健康教育單等，花費(fèi)護(hù)士大量時(shí)間和精力。日間手術(shù)涉及到多個(gè)專科，難以有效實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理。護(hù)理電子病歷的書寫形式化，缺乏規(guī)范化、?？苹皞€(gè)體化，且容易遺漏。自2018年1月起，日間手術(shù)中心在結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷的基礎(chǔ)上，嘗試研發(fā)并正式啟用臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)，并與護(hù)理電子病歷進(jìn)行整合。

2 方法

2.1 護(hù)理決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

為推進(jìn)臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)，護(hù)理部組織研究小組，以分管護(hù)理信息的護(hù)理部副主任為小組組長(zhǎng)，信息?？谱o(hù)士為技術(shù)支持人員，集合各日間手術(shù)亞?？频呐R床護(hù)理專家，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，并采集各?？婆R床信息及需求，參照目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(clinical care classification system,CCC)為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，建立了以護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局3個(gè)維度為主的知識(shí)庫(kù)，再由專業(yè)信息技術(shù)人員進(jìn)行編程錄入，完成系統(tǒng)開發(fā)，并整合到護(hù)理電子病歷中。完善后的護(hù)理電子病歷以護(hù)理程序?yàn)橹黧w框架，以日間手術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為觸發(fā)條件，串聯(lián)整個(gè)日間手術(shù)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程，同時(shí)植入提供決策分析的臨床應(yīng)用模塊，即危險(xiǎn)因素提醒、護(hù)理計(jì)劃和健康教育推送、數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、護(hù)囑的關(guān)聯(lián)等。

2.2 護(hù)理決策支持系統(tǒng)的臨床運(yùn)用

日間手術(shù)中心護(hù)士每天要護(hù)理各個(gè)不同?？频氖中g(shù)患者，做好評(píng)估及護(hù)理后，將患者相關(guān)信息輸入護(hù)理電子病歷，護(hù)理決策支持系統(tǒng)可以根據(jù)輸入的內(nèi)容自動(dòng)彈出護(hù)理診斷，提醒護(hù)士進(jìn)行選擇；護(hù)士選擇相關(guān)護(hù)理診斷后系統(tǒng)自動(dòng)彈出預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施(按照評(píng)估、措施、宣教分塊內(nèi)容)、相關(guān)護(hù)囑、宣教方法；并從記錄模板中導(dǎo)出完整記錄；隨之完成相關(guān)收費(fèi)。以跌倒評(píng)分(MFS)為例，如患者M(jìn)FS≥45分，即為高危跌倒患者，系統(tǒng)彈出護(hù)理診斷——“有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)”，護(hù)士鉤選確認(rèn)后彈出高危跌倒患者所有的護(hù)理措施，包括一般預(yù)防措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。護(hù)士可根據(jù)患者個(gè)體化情況選擇措施并保存，系統(tǒng)則會(huì)根據(jù)措施自動(dòng)生成護(hù)囑和護(hù)理教育宣教單。護(hù)士進(jìn)行護(hù)囑校對(duì)執(zhí)行操作時(shí)系統(tǒng)會(huì)完成相關(guān)收費(fèi)。跌倒評(píng)估護(hù)理決策支持系統(tǒng)框架見(jiàn)表1。

表1 跌倒評(píng)估護(hù)理決策支持系統(tǒng)框架

3 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

3.1 效果評(píng)價(jià)

比較護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施前(2017年)及實(shí)施后(2018年)護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量評(píng)分、患者醫(yī)療護(hù)理安全指標(biāo)及患者健康教育效果。護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量評(píng)分表內(nèi)容包括入院評(píng)估單、術(shù)前評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、重癥記錄單、患者健康教育單等，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分?；颊哚t(yī)療護(hù)理安全指標(biāo)選取跌倒預(yù)防管理及疼痛管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。跌倒預(yù)防管理評(píng)分表包括跌倒評(píng)分項(xiàng)目、一般預(yù)防措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施、患者情況、記錄內(nèi)容等，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分；疼痛管理評(píng)分表包括疼痛評(píng)分、部位、性質(zhì)、疼痛記錄等，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分。以上評(píng)分表每月由固定的2名質(zhì)量控制小組成員抽查20份日間手術(shù)患者的護(hù)理電子病歷進(jìn)行評(píng)分，并取平均分作為最終結(jié)果?；颊呓】到逃Чu(píng)價(jià)表包括入院須知、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)、出院宣教4個(gè)方面，每個(gè)方面分?jǐn)?shù)范圍0～100分，每月由固定的2名質(zhì)量控制小組成員抽取10例日間手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分，并取平均分作為最終結(jié)果。

3.2 結(jié)果

護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施后，日間手術(shù)病房的護(hù)理電子病歷質(zhì)量評(píng)分、跌倒預(yù)防管理得分、疼痛管理得分、患者健康教育效果得分均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

4 討論

4.1 護(hù)理決策支持系統(tǒng)可提高日間手術(shù)護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量并保障醫(yī)療護(hù)理安全

護(hù)理決策支持系統(tǒng)是一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)，是知識(shí)庫(kù)型網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，其框架由知識(shí)庫(kù)、推理機(jī)及人機(jī)交互3部分組成[6]，以計(jì)算機(jī)技術(shù)為實(shí)現(xiàn)手段，使其以“服務(wù)者”的角色提供患者健康信息，能自動(dòng)對(duì)采集的信息進(jìn)行評(píng)判，分析患者存在的問(wèn)題，指導(dǎo)和提示護(hù)士觀察病情，為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃等，體現(xiàn)護(hù)理病歷的智能化和科學(xué)性特點(diǎn)，體現(xiàn)利用計(jì)算機(jī)幫助和提高護(hù)士觀察病情及時(shí)采取護(hù)理措施、解決臨床問(wèn)題的能力。除此之外，系統(tǒng)的提醒功能可有效提醒臨床護(hù)士完善電子病歷，記錄模版功能可幫助護(hù)士病歷書寫更加準(zhǔn)確、連貫。護(hù)理決策是護(hù)理人員在面對(duì)各種臨床環(huán)境時(shí)所作出的專業(yè)決策，不僅是護(hù)理實(shí)踐的重要內(nèi)容，更體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)水平，也是促進(jìn)患者健康的必要保證[7]。護(hù)理決策支持系統(tǒng)在護(hù)理知識(shí)庫(kù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的個(gè)體化信息，進(jìn)行護(hù)理的利弊分析，向護(hù)士推薦合理的護(hù)理決策，為臨床護(hù)理提供信息，并實(shí)現(xiàn)預(yù)警提醒、智能糾錯(cuò)、決策分析等功能，有效指導(dǎo)了護(hù)士工作，同時(shí)還能夠保證患者住院信息數(shù)據(jù)的完整性與客觀性，盡可能的減少信息的缺失、折疊與混雜，保障醫(yī)療護(hù)理安全。護(hù)理決策的結(jié)果直接影響患者的護(hù)理結(jié)局[8]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施后的護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量得分為(97.58±1.17)分，高于實(shí)施前的(95.00±0.74)分；護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施后的跌倒預(yù)防管理得分及疼痛管理得分分別高于實(shí)施前得分，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示護(hù)理決策支持系統(tǒng)可提高日間手術(shù)護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量并保障醫(yī)療護(hù)理安全。

4.2 護(hù)理決策支持系統(tǒng)可改善日間手術(shù)患者健康教育效果

相關(guān)研究表明日間手術(shù)患者護(hù)理需求中健康教育需求排在首位[9]。另有證據(jù)顯示，完整、系統(tǒng)的健康教育，可以使患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)有全面的了解，從而有利于心理、生活等各方面的準(zhǔn)備和安排，減輕患者焦慮[10]。護(hù)理決策支持系統(tǒng)根據(jù)基本資料對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并在不同時(shí)機(jī)提醒護(hù)士進(jìn)行多元化分點(diǎn)式健康教育，可提高日間手術(shù)患者健康教育的有效性，提升患者的健康素養(yǎng)。不同類型的護(hù)理決策支持系統(tǒng)使護(hù)士在決策過(guò)程中能夠迅速地收集信息，得到最適合患者的護(hù)理決策，包括健康教育內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理決策支持系統(tǒng)實(shí)施后的患者健康教育效果，包括入院須知、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)、出院宣教方面的得分，均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示護(hù)理決策支持系統(tǒng)可改善日間手術(shù)患者健康教育效果。