虞蕊嘉

舟山醫(yī)院，浙江舟山 316000

ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者具備高病死率、高并發(fā)癥率、低生活質(zhì)量的特點(diǎn)[1]。因治療費(fèi)用昂貴，需家屬長(zhǎng)期供給有效的經(jīng)濟(jì)支持及護(hù)理援助[2-3]，同時(shí)會(huì)占用大量公共衛(wèi)生資源，故對(duì)ICU需長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者在決定是否實(shí)施該治療方案時(shí)，對(duì)于患者家屬及醫(yī)生而言均是一個(gè)困難的決策挑戰(zhàn)。治療決策輔助是一種旨在促成患方參與及共享決策的工具，有助于提升患方醫(yī)療決策利弊認(rèn)知度，降低治療決策沖突程度，促成醫(yī)患雙方醫(yī)療決策的一致性發(fā)展，從而改善醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。支持手冊(cè)指以圖文對(duì)照式手冊(cè)行信息傳遞，具備大容量、系統(tǒng)化、生動(dòng)化信息傳遞優(yōu)勢(shì)。本研究在ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者家屬的決策輔助中借助支持手冊(cè)，改善了家屬的決策困境與焦慮程度，提高了決策溝通滿意率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有機(jī)械通氣指征且機(jī)械通氣需≥10 d，排除入院前已接受氣管切開者、預(yù)期生存期<72 h者或需緊急氣管切開及診斷性氣管切開者，家屬需對(duì)是否接受為時(shí)≥10 d的長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療做出決策；家屬年齡≥18歲，且為家庭成員中的主要決策者，具備一定文字閱讀與理解能力，知情同意。2018年1月至12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者家屬共90人，按決策輔助支持手冊(cè)實(shí)施前后進(jìn)行分組，2018年1月至6月(實(shí)施前)的45名ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者家屬為對(duì)照組，2018年7月至12月(實(shí)施后)的45名家屬為觀察組。對(duì)照組男28人女17人；年齡37～60歲，平均(48.32±10.77)歲；配偶22人、子女17人、父母6人；大學(xué)專科及以上學(xué)歷20人、大學(xué)專科以下學(xué)歷25人。觀察組男27人女18人；年齡38～59歲，平均(48.71±10.27)歲；配偶20人、子女18人、父母7人；大學(xué)?？萍耙陨蠈W(xué)歷22人、大學(xué)?？埔韵聦W(xué)歷23人。兩組患者家屬在性別、年齡、家庭角色及文化水平等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

接受常規(guī)治療決策輔助干預(yù)，由主管醫(yī)生講解患者治療方案，闡述長(zhǎng)期機(jī)械通氣干預(yù)的相關(guān)并發(fā)癥，告知家屬可對(duì)患者是否行長(zhǎng)期機(jī)械通氣干預(yù)做出自主決定，并提供必要的決策建議。護(hù)理人員發(fā)放常規(guī)健康教育手冊(cè)并提供常規(guī)健康指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用決策輔助支持手冊(cè)。

1.2.2.1 決策輔助支持手冊(cè)的編制

由科室副主任醫(yī)生2人、護(hù)理組長(zhǎng)2人聯(lián)合進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣決策輔助支持手冊(cè)的編制，以杜克大學(xué)設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣決策輔助內(nèi)容[6]為基礎(chǔ)，以解決共同決策四大主要領(lǐng)域疑難問題為主要目標(biāo)進(jìn)行編制。四大領(lǐng)域分別為：供給重大疾病相關(guān)性醫(yī)療信息，引導(dǎo)家屬理解患者偏好，引導(dǎo)家屬發(fā)揮恰當(dāng)?shù)臎Q策作用，指導(dǎo)家屬有效實(shí)施決策審議。手冊(cè)正式啟用前由家屬5人、醫(yī)生5人及倫理專家1人進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)反饋意見進(jìn)行合理調(diào)適獲得最終版本。決策輔助支持手冊(cè)方案見表1。

表1 長(zhǎng)期機(jī)械通氣決策輔助支持手冊(cè)方案

1.2.2.2 以決策輔助支持手冊(cè)為媒介進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣輔助決策干預(yù)

醫(yī)護(hù)溝通確認(rèn)擬對(duì)患者行長(zhǎng)期機(jī)械通氣干預(yù)后，由責(zé)任護(hù)士向家屬發(fā)放長(zhǎng)期機(jī)械通氣決策輔助支持手冊(cè)，以手冊(cè)為教育引導(dǎo)媒介，遵照手冊(cè)內(nèi)容與家屬進(jìn)行同步溝通，輸出治療程序信息，說明該信息來源于經(jīng)過驗(yàn)證的一年生存模式并基于人群潛在長(zhǎng)期機(jī)械通氣的可能死亡率及可能的個(gè)體差異化，通過問題嵌入方式引導(dǎo)家屬理解患者生命支持偏好度，以鄭重告知形式引導(dǎo)家屬認(rèn)同其決策角色價(jià)值，促使家屬就各決策選擇所產(chǎn)生的可能結(jié)果與利弊等做出思考，澄清影響其決策的遺留問題，發(fā)現(xiàn)家屬?zèng)Q策傾向，指導(dǎo)其對(duì)決策做出審議并形成最終決策。以引導(dǎo)家屬理解患者偏好項(xiàng)目中提示家屬將決策重點(diǎn)置于患者價(jià)值觀基礎(chǔ)之上為例，文字提問為：您了解患者的生命價(jià)值觀嗎？您認(rèn)同患者的生命價(jià)值觀嗎？您覺得怎樣做出醫(yī)療決策更符合患者的生命價(jià)值觀？

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1決策困境量表評(píng)分

以決策困境量表評(píng)估家屬選擇治療方案的不確定性，含條目16個(gè)，各條目均賦為0～4分，分別提示非常確定、確定、不太確定、非常不確定，總分范圍為0～64分，總分越高提示該家屬的決策困境越嚴(yán)重，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.82[7]。由責(zé)任護(hù)士于干預(yù)后向家屬發(fā)放量表，家屬據(jù)實(shí)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

1.3.2焦慮

以醫(yī)院焦慮抑郁量表中的焦慮分量表[8]評(píng)估家屬焦慮程度，含條目7個(gè)，每個(gè)條目均賦為0～3分，分別提示完全不符合、部分符合、大部分符合、完全符合，總分范圍為0～21分，焦慮臨界值評(píng)分為9分，分值越高提示該家屬焦慮越嚴(yán)重。由責(zé)任護(hù)士于干預(yù)后向家屬發(fā)放量表，家屬據(jù)實(shí)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

1.3.3決策溝通滿意度

自行編制決策溝通滿意度評(píng)定問卷，包括溝通方式、溝通工具、溝通效果3個(gè)維度，各維度均含3個(gè)測(cè)評(píng)條目，合計(jì)9個(gè)條目，各條目均為0～10分賦分，提示非常不滿意至非常滿意，總分范圍為0～30分，得分≥27分計(jì)為滿意，反之計(jì)為不滿意。于出院前由家屬在責(zé)任護(hù)士說明指導(dǎo)下進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組決策困境與焦慮評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組決策困境與焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組決策困境與焦慮評(píng)分比較

2.2 兩組決策溝通滿意率比較

干預(yù)后，觀察組決策溝通滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組決策溝通滿意率比較

3 討論

3.1 ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者家屬?zèng)Q策輔助干預(yù)的必要性

治療決策輔助是一種決策賦權(quán)工具，高質(zhì)量的治療決策輔助有助于提升患者家屬的治療方案認(rèn)知度，促成家屬積極有效參與治療決策行為，對(duì)于提升治療滿意度具有可靠的促進(jìn)效應(yīng)，但低質(zhì)量的治療決策輔助則會(huì)對(duì)家屬形成不利影響。當(dāng)前在臨床共同決策過程中存在諸多缺陷，如醫(yī)療信息供給不足、治療選擇及選擇所對(duì)應(yīng)預(yù)后信息供給缺失、對(duì)家屬理解患者決策偏好的引導(dǎo)缺失或失效、協(xié)助家屬做出首選決策的力度不足等，均會(huì)導(dǎo)致所形成的治療決策無法實(shí)現(xiàn)以患者為中心的初衷，治療決策的及時(shí)性與質(zhì)量下滑[9]。特別是在面對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣這一利弊權(quán)衡復(fù)雜度較高的治療措施時(shí)，做出合理且符合醫(yī)、患、家屬三方意愿與利益的治療決策困難度更高，直接影響患者治療效果和照護(hù)質(zhì)量，所以有必要探討有助于提升長(zhǎng)期機(jī)械通氣決策輔助質(zhì)量的工作方式。

3.2 決策輔助支持手冊(cè)有助于改善家屬的決策困境與焦慮程度

決策輔助支持手冊(cè)充分考慮家屬在治療決策中所可能遇到的各類問題，通過對(duì)治療措施利弊的科普化闡述，為家屬打開全面的信息渠道。護(hù)士以決策輔助支持手冊(cè)為媒介，與家屬開展長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療決策的溝通，利用形象生動(dòng)的圖片及案例，配以簡(jiǎn)單清楚的語言提問、解釋與引導(dǎo)，向家屬提供相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、各類治療選擇可能的結(jié)果、個(gè)體差異性等信息，使家屬增進(jìn)決策信心，勇于擔(dān)當(dāng)決策者角色，在此基礎(chǔ)上護(hù)士有意識(shí)地引導(dǎo)家屬進(jìn)行價(jià)值選擇傾向澄清，促成家屬與醫(yī)護(hù)人員間的坦誠(chéng)交流，協(xié)助家屬理清患者治療選擇偏向，認(rèn)知自身決策角色的重要性，以患者意愿為核心出發(fā)點(diǎn)，合理平衡治療方案選擇與患者需求間的矛盾，降低治療決策選擇難度，自主做出最為符合醫(yī)、患、家屬三方意愿與利益的治療決策，解決因?qū)Σ煌委煼绞郊邦A(yù)后客觀認(rèn)知度不足等所陷入的決策焦慮，使家屬在決策思考過程中降低控制決策不確定感，減少治療決策沖突問題出現(xiàn)的可能性與負(fù)面影響程度，擺脫決策困境[10]。本研究采用決策輔助支持手冊(cè)對(duì)ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者家屬進(jìn)行干預(yù)，觀察組家屬干預(yù)后的決策困境評(píng)分與焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示決策輔助支持手冊(cè)有助于改善家屬的決策困境與焦慮程度。

3.3 決策輔助支持手冊(cè)有助于提高決策溝通滿意率

長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療選擇與其他治療選擇相比，復(fù)雜性與個(gè)性化特點(diǎn)更為鮮明，更需要充分的交互式信息傳遞與合理的決策引導(dǎo)，決策輔助支持手冊(cè)干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)以患者為核心開展決策輔助溝通，溝通更趨深入化與有序化，使家屬不急于在信息獲取度有限的狀態(tài)下盲目做出治療決策選擇，而是注重以信息輸出內(nèi)容全面、信息輸出形式生動(dòng)的決策輔助支持手冊(cè)為工具，以逐步深入的決策引導(dǎo)科學(xué)程序?yàn)榉绞剑辜覍僮匀煌瓿芍委煕Q策選擇而避免陷入治療選擇決策焦慮與困境。本研究結(jié)果顯示，觀察組家屬干預(yù)后的決策溝通滿意率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示家屬對(duì)決策輔助支持手冊(cè)的認(rèn)可度較高。