盧婕楠，徐彩娟，陳 潔，吳小燕，楊 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，通過一系列圍術(shù)期措施，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[1-2]。充分止痛是ERAS中的重要環(huán)節(jié)，是開展術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)[3-4]。活動(dòng)性疼痛是指患者進(jìn)行機(jī)體功能活動(dòng)(如翻身、有效咳嗽、深呼吸、關(guān)節(jié)功能鍛煉和床上端坐、下床行走等)時(shí)的疼痛[5]。肝膽胰外科術(shù)后，部分患者因疼痛而拒絕早期活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員只評(píng)估患者靜息痛，忽視了對(duì)活動(dòng)性疼痛的管理，從而影響患者早期活動(dòng)和功能鍛煉的順利進(jìn)行[6]。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)指出術(shù)后活動(dòng)性疼痛比靜息性疼痛更為嚴(yán)重[7]，僅評(píng)價(jià)靜息性疼痛無法充分反映鎮(zhèn)痛措施的有效性[8]。本研究將活動(dòng)性疼痛管理應(yīng)用于肝膽胰ERAS中，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；擇期在全身麻醉下行肝膽胰開腹手術(shù)且使用鎮(zhèn)痛泵；預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；認(rèn)知正常，表達(dá)能力正常；由同組醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理；同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腦部損傷手術(shù)史、藥物及酒精濫用史或癱瘓的患者；精神疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)而中途停用者；因疾病或身體原因無法行功能鍛煉者；臨床資料不全者；術(shù)中或術(shù)后生命體征不平穩(wěn)者，術(shù)后伴有活動(dòng)性出血或需要轉(zhuǎn)ICU者，術(shù)后24 h內(nèi)接受非計(jì)劃再次手術(shù)者。選取2018年3月至9月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科住院且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者122例作為研究對(duì)象，根據(jù)病區(qū)將患者分成對(duì)照組(62例)和觀察組(60例)，其中對(duì)照組5例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療、2例患者術(shù)后胰漏導(dǎo)致大出血退出研究，最終入組55例；觀察組無患者脫落。兩組患者的性別、年齡、文化程度、診斷、疾病分期等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用肝膽胰ERAS常規(guī)措施進(jìn)行治療、護(hù)理。疼痛管理方案：責(zé)任護(hù)士每4 h采用數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)評(píng)估疼痛 1次，當(dāng)患者報(bào)告疼痛或疼痛控制不理想時(shí)，增加評(píng)估頻率。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，將鹽酸氫嗎啡酮注射液6 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為背景劑量1 ml/h,單次劑量4 ml，鎖定時(shí)間15 min；患者NRS≥4分時(shí)自行按壓鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)按常規(guī)醫(yī)囑給予止痛藥物治療，即每12 h肌內(nèi)注射鹽酸地佐辛注射液10 mg 1次，每12 h靜脈推注氟比洛芬酯注射液100 mg 1次，兩種止痛藥同時(shí)給予，護(hù)士進(jìn)行再評(píng)估和再干預(yù)，直至NRS<4分。

1.2.2觀察組

在肝膽胰ERAS常規(guī)措施基礎(chǔ)上采取活動(dòng)性疼痛管理。

1.2.2.1 組建活動(dòng)性疼痛管理團(tuán)隊(duì)

成員包括肝膽胰外科主管醫(yī)生(主治醫(yī)師及以上)、護(hù)士長(zhǎng)、帶教護(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、健康教育護(hù)士、責(zé)任護(hù)士(包括組長(zhǎng)和組員)。團(tuán)隊(duì)成員在文獻(xiàn)查證的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室的具體情況，制定活動(dòng)性疼痛管理方案。主管醫(yī)生每日評(píng)估患者病情和疼痛程度，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定鎮(zhèn)痛方案；護(hù)士長(zhǎng)及帶教護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；健康教育護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康教育的資料制作；責(zé)任護(hù)士每天按計(jì)劃落實(shí)術(shù)后活動(dòng)性疼痛管理方案，進(jìn)行記錄并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋信息。

1.2.2.2 制作活動(dòng)性疼痛管理相關(guān)材料

為加強(qiáng)健康教育效果，改進(jìn)宣教工具，制作視頻資料及手冊(cè)，內(nèi)容包括改良后數(shù)字疼痛工具的應(yīng)用、正確描述疼痛評(píng)估分值、鎮(zhèn)痛泵的正確使用、有效控制活動(dòng)性疼痛對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)的影響及促進(jìn)康復(fù)實(shí)施的案例分享。

1.2.2.3 以護(hù)士為主導(dǎo)實(shí)施活動(dòng)性疼痛管理方案

責(zé)任護(hù)士在患者入院后，根據(jù)患者特點(diǎn)和需求，予視頻播放、示范講解、發(fā)放手冊(cè)。每次教育后，責(zé)任組長(zhǎng)使用teach-back模式[9]進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，直至患者能正確、獨(dú)立進(jìn)行自主活動(dòng)性疼痛管理。同時(shí)制定患者疼痛自評(píng)表，指導(dǎo)患者自我評(píng)估機(jī)體功能活動(dòng)(如深呼吸、有效咳嗽、床上坐起、下床站立和下床行走)時(shí)的NRS分值。告知患者當(dāng)NRS≥4分或有不能忽視的持續(xù)疼痛存在時(shí)，主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員。在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者，護(hù)士做好相關(guān)宣教，指導(dǎo)患者按壓鎮(zhèn)痛泵后開始活動(dòng)。例如:某患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)前，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者，確定患者生命體征平穩(wěn)，護(hù)士在早晨7點(diǎn)給予鹽酸地佐辛注射液10 mg肌內(nèi)注射，8點(diǎn)再予氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈推注，并按壓鎮(zhèn)痛泵，30～60 min后患者按計(jì)劃下床活動(dòng)，活動(dòng)結(jié)束后責(zé)任護(hù)士記錄患者活動(dòng)時(shí)的NRS分值，責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估每天稽查，做好活動(dòng)性疼痛的記錄。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1疼痛宣教掌握率

患者能正確描述NRS、正確給出NRS分值、正確使用鎮(zhèn)痛泵，視為已掌握疼痛宣教。由疼痛?？谱o(hù)士于術(shù)后1 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2術(shù)后恢復(fù)情況

由責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)患者術(shù)后24 h NRS最高值，根據(jù)醫(yī)院疼痛管理制度每4 h評(píng)估1次疼痛，有病情變化隨時(shí)評(píng)估。同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者首次下床活動(dòng)時(shí)間并記錄，責(zé)任組長(zhǎng)在患者出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間并記錄。

1.3.3術(shù)后疼痛控制滿意度

由責(zé)任組長(zhǎng)在出院日對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛控制滿意度評(píng)價(jià)，得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表對(duì)疼痛控制滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，符合正態(tài)分布的資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)進(jìn)行描述，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛宣教掌握率比較

觀察組疼痛宣教掌握率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后24 h NRS最高值低于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.3 兩組術(shù)后疼痛控制滿意度得分比較

觀察組術(shù)后疼痛控制滿意度得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛控制滿意度得分比較

3 討論

3.1 活動(dòng)性疼痛管理可提高肝膽胰ERAS患者疼痛宣教掌握率

臨床常規(guī)疼痛宣教存在以下問題：護(hù)士對(duì)患者有關(guān)疼痛的宣教采取填塞式教育，沒有進(jìn)行相應(yīng)的反饋練習(xí)，導(dǎo)致患者對(duì)活動(dòng)性疼痛的認(rèn)知不足，從而不能有效控制術(shù)后活動(dòng)性疼痛；傳統(tǒng)的疼痛管理是評(píng)估靜息性疼痛，護(hù)士沒有選擇評(píng)估時(shí)機(jī)，只是籠統(tǒng)地評(píng)估患者術(shù)后疼痛[10]，忽略了活動(dòng)后引起的疼痛才是最大軀體疼痛值，從而忽視了術(shù)后活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，以致術(shù)后活動(dòng)性疼痛不能得到有效緩解，嚴(yán)重妨礙患者術(shù)后早期活動(dòng)，不能很好落實(shí)ERAS措施，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。為此，本研究引入活動(dòng)性疼痛管理，即患者入院后，根據(jù)患者特點(diǎn)和需求，予以提供疼痛相關(guān)視頻播放、示范講解、發(fā)放書面資料等宣教，并運(yùn)用teach-back模式，即在宣教后讓患者進(jìn)行反饋、反示范，可以及時(shí)檢驗(yàn)患者是否真實(shí)掌握疼痛相關(guān)知識(shí)，如未掌握，再針對(duì)性進(jìn)行宣教；除此之外，護(hù)士在患者活動(dòng)后及時(shí)評(píng)估活動(dòng)性疼痛，對(duì)患者的疼痛程度有更全面的掌握，也促進(jìn)了患者對(duì)疼痛的認(rèn)知。研究結(jié)果顯示，觀察組的疼痛宣教掌握率為88.3%，高于對(duì)照組的70.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 活動(dòng)性疼痛管理可促進(jìn)肝膽胰ERAS患者術(shù)后恢復(fù)

ERAS作為現(xiàn)今先進(jìn)的圍手術(shù)期照護(hù)方案，其核心理念是減少應(yīng)激反應(yīng)，早期進(jìn)食以及早期功能鍛煉，促進(jìn)患者的早日康復(fù)[11]，而疼痛管理是ERAS方案的核心?；顒?dòng)性疼痛管理的實(shí)施讓患者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的疼痛控制理念，提高患者對(duì)活動(dòng)性疼痛的認(rèn)知，準(zhǔn)確評(píng)估自身軀體最大疼痛值，并主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)以及時(shí)獲得有效干預(yù)，減輕患者活動(dòng)性疼痛，降低患者對(duì)活動(dòng)性疼痛的恐懼，增加活動(dòng)信心，促進(jìn)早期功能鍛煉，加速機(jī)體康復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h NRS最高值為(2.37±0.69)分，低于對(duì)照組的(4.97±0.83)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間為(22.64±5.36)h，低于對(duì)照組的(33.70±8.77)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后住院時(shí)間為(4.75±0.84)d，低于對(duì)照組的(6.10±0.93)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明活動(dòng)性疼痛管理對(duì)肝膽胰ERAS患者術(shù)后恢復(fù)有一定意義，是對(duì)肝膽胰ERAS方案的重要補(bǔ)充。

3.3 活動(dòng)性疼痛管理可提高肝膽胰ERAS患者對(duì)術(shù)后疼痛控制滿意度

由于醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)干預(yù)，提高了患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，也促進(jìn)了護(hù)患交流，有效控制了術(shù)后活動(dòng)性疼痛發(fā)生，從而提高了患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后疼痛控制滿意度為(89.68±0.70)分，高于對(duì)照組的(83.44±1.14)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。