宮曉艷，隋偉靜，莊一渝

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，其探視制度尚無統(tǒng)一標準。隨著人們越來越重視以患者和家庭為中心的護理(patient and family centered care,PFCC)，已有指南或策略鼓勵家庭參與[1-2]，包括在ICU引入彈性探視制度。彈性探視，又稱開放性探視，強調(diào)在不侵犯他人權利、危害安全及影響治療的前提下，放開對ICU探視的限制，即使探視頻次、持續(xù)時間及探視人員數(shù)量更具有靈活性，更符合患者和家屬的需求[3-6]。彈性探視通過增加陪伴、親近患者的機會，有助于家庭參與照護，從而改善患者的認知功能，降低譫妄的發(fā)生率[6-9]。家屬可以直接參與醫(yī)患溝通，共享醫(yī)療決策，從而降低其焦慮、抑郁等不良情緒，最終提高患者及家庭滿意度[10-12]。美國危重癥護理學會、世界重癥醫(yī)學協(xié)會聯(lián)合會曾在ICU最佳實踐中推薦彈性探視[1, 13]，但出于醫(yī)院感染防控需要、醫(yī)護認知水平及醫(yī)院管理方式等諸多原因，世界上較多國家的ICU仍然實行限制探視制度。本文通過總結(jié)國內(nèi)外成人ICU彈性探視制度相關的質(zhì)性研究，系統(tǒng)評價其面臨的挑戰(zhàn)并整合證據(jù)，以協(xié)助制定更具針對性的措施，促進彈性探視制度的最佳實踐。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：研究類型為采用現(xiàn)象學、扎根理論、人種學及描述性分析等研究方法的質(zhì)性研究。研究對象為采用彈性探視制度的成人ICU的患者、家屬和醫(yī)生、護士等利益相關者；研究現(xiàn)象為患者、家屬、醫(yī)生、護士等人員對采用彈性探視制度的成人ICU的體驗以及面臨的挑戰(zhàn)、障礙；研究情景為成人ICU由限制探視向彈性探視轉(zhuǎn)變。排除標準：非中英文文獻；僅有摘要而無法獲取全文的文獻；重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻；非原始研究(信件、社論或評論等)；研究場所是新生兒科或兒科ICU等。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(JBI)、PubMed、EMbase、EBSCO、Scopus、Web of Science核心合集、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺關于成人ICU在應用彈性探視制度中的體驗、挑戰(zhàn)或障礙等質(zhì)性研究類文獻，檢索時限均為建庫至2019年12月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式：(flexible visit*OR unrestricted visit*OR open visit*OR extended visit*OR 24 hour*visit*OR twenty-four hours visit*OR continuous visit*)AND(ICU OR intensive care OR intensive treatment OR critical care)AND(experience OR challenge*OR barrier*OR difficult*OR obstacle*OR obstruction*OR impediment*)AND(qualitative research OR grounded theory OR focus group OR interview OR phenomenology)；中文檢索式：(彈性探視OR靈活探視OR 延長探視OR非限制性探視)AND(ICU OR重癥監(jiān)護室)AND(體驗OR挑戰(zhàn)OR認知OR障礙)AND(質(zhì)性研究OR定性研究OR扎根理論OR焦點小組法OR訪談OR現(xiàn)象學)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證培訓的研究者獨立檢索、篩選文獻，提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括作者、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要研究結(jié)果。

1.4 文獻方法學質(zhì)量評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準(2016)[14]對納入研究進行獨立評價。評價內(nèi)容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性最小的質(zhì)量等級為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性中度的質(zhì)量等級為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性高的質(zhì)量等級為C級。當2名研究者獨立評價結(jié)果不一致時，則進行討論或請第三方仲裁。本研究最后納入質(zhì)量等級為A級或B級的研究，C級研究予以剔除。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心“Meta整合中的匯集性整合”[14]對結(jié)果進行整合。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。在理解各質(zhì)性研究哲學思想和方法論的前提下，研究者反復閱讀理解、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢索得到相關文獻449篇，通過NoteExpress 軟件查重、閱讀摘要和全文等步驟后最終納入4篇文獻[16-19]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

納入文獻的基本特征見表1，納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出35個研究結(jié)果，將相似結(jié)果進行歸納組合形成7個新類別，進一步綜合得出4個整合結(jié)果。

2.3.1醫(yī)生或護士的負面感知和態(tài)度

2.3.1.1 類別1：對彈性探視制度帶來的益處持懷疑態(tài)度

不利于提高家屬滿意度(“在床邊待的時間越長，患者家屬就會越挑剔，情況就會變得更難以處理”[17])；給家屬帶來更多壓力(“對許多家屬來說，看到醫(yī)生用手術刀打開胸腔放置引流管，壓力太大”[17])；容易引發(fā)暴力和沖突(“在護理創(chuàng)傷后的患者時我看到家屬用打架的氣勢走過來”[17])；有醫(yī)院感染的風險(“家屬在ICU可能增加患者感染的機會，我們沒有足夠的個人防護裝備給所有的探視者，比如口罩等”[16])；不利于患者的精神安寧(“我認為ICU患者對平靜和安寧的需要遠遠超過了他們對探視者的需要”[17])。

2.3.1.2 類別2：失去控制感

不能與家屬共享假定的ICU所有權(“在邏輯上我們設立ICU就不是為了讓探視者在一天中的任何時候都能進來，這也是為了保護患者的權利”[17])；失去探視權控制感(“感覺自己失去了對誰可以來探視以及何時可以來探視的控制”[17])；被家屬爭奪照護患者的權利(“那個家屬不明白你不能過去他那里回答問題。你只能很快地說‘嗨’，你必須待在原地，因為你知道現(xiàn)在這個患者病情很重”[17])。

2.3.1.3 類別3：護理中斷或干擾

干擾護理計劃和實施過程(“當有家屬在場時，護士不愿意提供護理；或者覺得探視者的存在會干擾他們的操作”[18]“經(jīng)驗不足的護士比經(jīng)驗豐富的護士更容易感覺受到干擾，另一方面，護士的經(jīng)驗越豐富，家屬干擾就越多”[19])；改變護理方式(“如果我要花一個小時和家屬交談，那我就不會花一個小時照顧患者”[17]“我們努力在探視時間前即下午2點前檢查并完成所有工作，在探視時間，我們只在患者需要立即干預時才去他們床邊”[18])；增加工作量(“我們不僅需要為危重患者提供護理，而且還需要在床邊照顧家屬”[17]“他們會站在床邊監(jiān)督我們，確保我們在做我們應該做的事情”[17])。

2.3.2不利于患者保護

2.3.2.1 類別1：不利于患者安全

有感染傳播的風險(“不是所有的探視者都應該被允許探視患者，假如最近拔管的患者正經(jīng)歷嚴重的呼吸窘迫和高燒，他們沒有意識到自身傳播感染的風險”[18]“ICU的人流量，由于其獨特的性質(zhì)，應該盡可能的少，我認為，應該比目前的做法受到更嚴格的限制”[18])；不利于控制病情(探視者必須在患者控制病情后才能允許探望[18])；易受不良情緒的影響(“在ICU有時探視者情緒很激動甚至會哭泣，患者因此會有躁動、心動過速和呼吸困難”[18])；直接危害患者安全(“我們在照護一個康復中的‘癮君子’，我們給他拔管了，但是他的探視者偷偷給了他鴉片。他又失去了知覺，我們只好重新給他插管”[18])；暴露于不良目的的探視(“有的患者是在街頭襲擊中受傷，他們的攻擊者可能想要報復，并在探視期間傷害他們”[18])；引發(fā)虐待行為(“有時護士長會更嚴格地限制探視來保護無意識的患者免受家庭暴力或隨之而來的虐待風險”[18])；護士發(fā)生錯誤的風險增加(“ICU是一個高壓環(huán)境，因為患者需要接受復雜的藥物治療和干預，當探視者在病房時，護士的注意力被分散，可能造成護理失誤的風險增加”[18])。

2.3.2.2 類別2：不利于患者隱私

直接侵犯患者隱私(“昨天我很不開心，因為當門打開時，我看到我妻子很容易被其他探視者看到”)[16])；空間結(jié)構(gòu)容易泄露隱私(“在我們ICU，床是用床簾隔開的。假設我們正在照顧一位意識不清、躁動不安、無法獨立保護隱私的女性患者，這種情況下，我們不希望探視者在場”[17])。

2.3.3對家屬探視認知或文化信仰的考量

不恰當?shù)奶揭曃幕蛐叛?“當所愛的人即將離世時，限制探視尤為重要，因為有時保護他或她的生命中最后一刻在文化上至關重要，這被視為死者的秘密”[18]“在伊朗，必須創(chuàng)造探視文化，因為我們民族沒有開放探視的文化，他們會不遵守探視的原則和規(guī)定”[16])；家屬對患者真正需求的無知(“我們讓患者看起來很好，我們幫他們清理干凈，把他們的手放在枕頭邊，他們看起來很完美，家屬就認為患者很好”[17])；家屬期望過高(“家屬的要求特別高，尤其是那些長期住在ICU的患者，在彈性探視期間與他們一起工作很有挑戰(zhàn)”[17])；家屬對探視制度缺乏清晰的認識(“我們可以送特制的寫有探視制度和家屬指引的卡片給近親屬，這樣他們就不會有什么障礙了”[16])；是否可以參觀ICU是基于信念，而不是基于證據(jù)的決策(“我仍然認為看到母親插管對孩子有很大的影響”[19]“這個要看情況，視情況而定”[19]“這取決于孩子，不是嗎”[19]“還有家庭”[19])。

2.3.4對組織的挑戰(zhàn)

缺乏為家屬設置的ICU空間布局和物理環(huán)境(“布局結(jié)構(gòu)不適合探視者停留”[16])；需要配備探視顧問(“為了改變制度，我認為要根據(jù)事實，改變醫(yī)生和護士的態(tài)度是有必要的，這是困難的，你可以從增加探視顧問開始，向家屬介紹探視規(guī)章，并向他們提供患者的資料”[16])；多學科團隊成員之間權力關系的不平衡(“但是當他們改變ICU探視時間的規(guī)定時，無論如何都要讓主管通過”[19]“如果我想要ICU變成一個家庭，我必須為之奮斗，我必須贏得醫(yī)生的尊重”[19]“如果家屬詢問有關護理的某些方面，而醫(yī)生當時不能立即回答，那么護士就要提供支持”[19])；護士沒有被納入在重要的信息共享中(“有時家屬知道患者應該做計算機軸向斷層掃描，然后你不知道醫(yī)生是否想要解釋，也許是因為等待其他的檢查，所以，很多時候你不知道該告訴他們什么”[17])；缺乏在ICU環(huán)境下的PFCC培訓(“除了照顧ICU里危重患者外，還缺乏對于照顧家屬的技能。如果有這方面的培訓，情況可能會好一些”[19])。

3 討論

3.1 成人ICU探視現(xiàn)狀及其原因探討

彈性探視制度仍然是一個有爭議的問題，盡管越來越多的證據(jù)表明ICU彈性探視的益處，但限制探視制度在世界各地的成人ICU中仍普遍存在[8]。在我國，大多數(shù)成人ICU實施的是限制探視制度，甚至有少數(shù)成人ICU未開展任何形式的家屬探視[20]。有研究指出，有近一半醫(yī)護人員并不提倡彈性探視，這說明醫(yī)護人員對家屬探視的重視程度需要提高[11]。一般來說成人ICU每天允許家屬探視1次，平均探視時長約30 min，且超過半數(shù)的ICU規(guī)定每例患者的探視人數(shù)不超過2人[21]。然而很少有高質(zhì)量的研究探索這種緩慢增長現(xiàn)象背后存在的挑戰(zhàn)或障礙因素。目前已有較多的隨機對照試驗顯示彈性探視對ICU患者、家屬和醫(yī)生/護士都具有重要的意義，患者需要安慰和支持，家屬需要親近親人，ICU醫(yī)生和護士能夠意識到這一點。但仍有部分人對彈性探視制度抱有較多的負面感知和態(tài)度，這其中的原因是深層次的，可能是對現(xiàn)有科學證據(jù)的有效性和可信度缺乏信心[8]，或者長久以來ICU根植的文化和傳統(tǒng)禁錮了思想[22]，或者是彈性探視相對更能滿足患者及其家庭的需求，而限制探視更符合ICU工作人員的利益[22]。

3.2 建議

3.2.1在成人ICU提供整體的PFCC策略

3.2.1.1 提高醫(yī)護人員對ICU彈性探視的重視程度

韓遵海等[20]和Giannini等[23]的研究表明ICU的醫(yī)務人員對開放探視的態(tài)度和認知是阻礙ICU開放探視實施的主要原因。彈性探視制度應該作為指導方針而不是規(guī)則，醫(yī)生/護士應當出于患者及其家庭的需求實施探視制度。PFCC是指尊重并回應每例患者及其家庭的需求和價值的醫(yī)療護理方法，其實踐指南涵蓋了家屬在場、家庭支持、良性溝通、提供專業(yè)咨詢和構(gòu)建專業(yè)團隊、運營和環(huán)境管理問題等6個維度[24]。因此ICU迫切需要利用PFCC資源和戰(zhàn)略來支持工作人員完成思想和行為上的過渡和轉(zhuǎn)變。

3.2.1.2 提升探視者的認知與支持水平

采用互聯(lián)網(wǎng)+平臺下的家庭探視知識教育，包括ICU的結(jié)構(gòu)和工作流程、ICU工作時間表、平面地圖、探視手衛(wèi)生規(guī)則以及常用醫(yī)學專用術語和關于最佳探視的時機的建議，使探視者對探視內(nèi)容有清晰的認知；制訂并持續(xù)改進家屬支持路徑，醫(yī)生/護士根據(jù)需求引導和支持家屬參與ICU患者的基礎護理和情緒管理，指導家屬積極參與ICU患者的重癥康復進程中，如參與聽覺刺激、記憶誘導、早期活動等來維持對患者照護的控制；指導家屬參與多學科查房[3]，允許每例患者有2名以內(nèi)的家屬參與日常查房，聽取護士報告過去24 h內(nèi)患者的生命體征及相關事件，以及主管醫(yī)生報告過去24 h內(nèi)患者的治療及相關情況，以及上級醫(yī)生給出未來24 h的治療目標及治療方案，同時醫(yī)生/護士用通俗的語言解答家屬的疑問；根據(jù)需要每7～14 d召開一次醫(yī)護-家庭會議，在家庭會議中醫(yī)護及家屬共同討論患者的診斷、預后、照護負擔、護理目標、轉(zhuǎn)出后的照護需求以及支持方式等，醫(yī)生/護士可以將家庭會議的模板添加到電子病歷中統(tǒng)一信息化管理，使醫(yī)護人員和家屬更具有照護一致性。

3.2.1.3 加強護士的溝通培訓

護士接受PFCC模式下專業(yè)的溝通訓練，訓練內(nèi)容重點包括與ICU患者家屬的溝通方法和支持方法，根據(jù)探視情境靈活選擇CICARE模式(稱呼—介紹—交流—詢問—回答—離開)、VALUE溝通模式(評估家屬的陳述、認同家屬的表達、耐心地傾聽、以同理心對待患者和家屬、確定家屬的需求和問題)或CHIEF溝通模式(安撫、傾聽、問題、解答、幫助)，提高溝通效果和家屬滿意度，促進醫(yī)患信息共享，實現(xiàn)共同決策；對探視過程中可能發(fā)生的家屬傷害患者或激越、暴力行為等應急情境進行演練，在組織層面做好預案，全方位保護患者安全[10]。

3.2.2創(chuàng)建健康的工作環(huán)境

健康的工作環(huán)境能確保護理工作中充分的資源、領導力、良好的多學科合作關系、護士積極參與醫(yī)院管理、護理質(zhì)量管理等，因此建立彈性探視ICU所做的努力應包括改善護士的工作環(huán)境，首先是保證充足的護理人員配置，其對實現(xiàn)最優(yōu)的探視制度有重要的作用，但人員配置也受到財力和勞動力的影響，因此在醫(yī)療機構(gòu)允許的情況下設置探視顧問，確保在彈性探視期間滿足探視者的需求[21]；其次，彈性探視的ICU環(huán)境需要有更多經(jīng)驗豐富的護理人員來實現(xiàn)患者的最佳照護。護士的工作年限越久，其知識技能水平、溝通協(xié)調(diào)能力以及對患者安全整體感知能力在一定程度上也越高，可以充分地保障患者安全。

3.2.3優(yōu)化成人ICU物理環(huán)境設計

目前ICU不恰當?shù)奈锢憝h(huán)境侵犯了患者的隱私或者導致容易泄露秘密。在ICU設置單人病房，有益于保護患者隱私和尊嚴，改善患者睡眠，降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，同時增加患者對周圍環(huán)境(光線、照明、噪音、溫度)和日?；顒?進食、個人衛(wèi)生、睡眠、娛樂、探視等)的自我控制[25]。此外，還可在病房內(nèi)設置家庭區(qū)域，為患者家屬及探視親友提供可以陪護的地方，更好地滿足ICU患者在疾病不同時期對隱私、尊嚴、社交互動、周圍環(huán)境的自我控制以及與家屬的接觸等需求[21]。家庭區(qū)域主要以患者及家屬舒適度為主，促進患者與家屬的聯(lián)系，遵循患者對物品的獨立使用及對環(huán)境的自我控制的原則，提高患者與家屬的控制感，減輕環(huán)境壓力，促進物理環(huán)境對ICU患者的家庭支持。