李佳霖，李建東

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.武警甘肅總隊醫(yī)院，甘肅 蘭州 700050）

激素性股骨頭壞死（Steroid-induced Osteonecrosis of Femoral Head，SONFH）是指因長期使用或短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，促使骨髓腔內(nèi)的脂肪細(xì)胞增多肥大，造血細(xì)胞減少，脂肪細(xì)胞大量堆積占據(jù)骨髓腔，造成骨內(nèi)壓增高，血管和滋養(yǎng)毛細(xì)血管受到擠壓，引起股骨頭微循環(huán)障礙導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷壞死[1-2]。作為關(guān)節(jié)外科的常見病、多發(fā)病，SONFH 是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見原因之一，近年來，激素在臨床上的不規(guī)范及大劑量使用導(dǎo)致SONFH 的發(fā)病逐漸增多[3]。認(rèn)為激素引起的股骨頭壞死是多種病理機(jī)制共同影響的結(jié)果[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素乃溫陽之品，大劑量使用會引起機(jī)體陽亢，導(dǎo)致“陽勝而劫陰”，陰精不能內(nèi)斂，關(guān)節(jié)骨骼失于濡潤，從而導(dǎo)致骨壞死。目前，針對SONFH的主要治療方法是保髖治療[5]，臨床常用的保髖方法主要包括限制負(fù)重、臥床牽引、藥物療法、高壓氧療法、干細(xì)胞療法等保守治療以及單純髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、骨膜移植術(shù)等手術(shù)治療[6]。由于對SONFH 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未完全明確，無論保守治療還是手術(shù)治療，均缺乏有效的治療響應(yīng)?！爸挝床　彼枷胱鳛橹嗅t(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓，認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是延緩或避免患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換、保存其自身關(guān)節(jié)功能的最好途徑[7]?，F(xiàn)筆者以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”理論為根基，以“未病先防、見微知著、有病早治、既病防變、瘥后防復(fù)”理念為指導(dǎo)，綜述“治未病”理論在SONFH 中的防治意義，為中醫(yī)藥更好地防治SONFH 提供治療思路與理論依據(jù)。

1 “治未病”理論的學(xué)術(shù)淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了中醫(yī)“治未病”的基本理論[8]?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病……不亦晚乎！”這句話明確闡明了“治未病”的思想，提出了“未病先防”的治療原則[9-10]。《素問·八正神明論篇》曰：“上工救其萌芽，下工救其已成?！薄端貑枴ご虩崞吩唬骸安‰m未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”疾病出現(xiàn)某些先兆，或處于萌芽狀態(tài)時，就應(yīng)盡快采取措施，防患于未然[8]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》 曰：“圣人為無為之事……故壽命無窮，與天地終?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤竦摕o……病安從來?！碧岢隽酥挝床○B(yǎng)生保健的基本原則[11]。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》 亦云：“見肝之病……當(dāng)先實脾?！逼涓鶕?jù)五行的生克乘侮規(guī)律、五臟的整體規(guī)律、經(jīng)絡(luò)相傳規(guī)律等為指導(dǎo)，進(jìn)一步明確指出“治未病”思想在內(nèi)傷雜病中的具體應(yīng)用[12]。《丹溪心法》 亦載：“與其救療于有疾之后……未病而先治，所以明攝生之理?！币矎娬{(diào)了重視養(yǎng)生調(diào)攝,預(yù)防疾病的重要性。此外，歷代醫(yī)家如東漢華佗首創(chuàng)五禽戲健身之法，晉代葛洪強調(diào)氣功攝生等理念[9]，使得“治未病”理論的進(jìn)一步豐富和發(fā)展。

2 “治未病”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“治未病”思想在我國逐漸顯示出巨大的人文魅力和產(chǎn)業(yè)前景，正逐漸成為中醫(yī)健康領(lǐng)域新的亮點和增長點[9]。人們對疾病的認(rèn)識亦發(fā)生改變，對疾病的處理手段由過去的治療為主到現(xiàn)在的防治結(jié)合，思維方式也從被動保護(hù)人群健康轉(zhuǎn)化為更主動地促進(jìn)健康、延年益壽，“治未病”理論深入人心，促使疾病被扼殺于亞疾病狀態(tài)的萌芽階段，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“四早”研究（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)）的確立，醫(yī)療保障體系的健全，中醫(yī)“藥膳保健”、“康復(fù)鍛煉”、“防-治-養(yǎng)”一體化理念的倡導(dǎo)，均是中醫(yī)“治未病”思想在現(xiàn)代疾病防治中的重要貢獻(xiàn)與啟示。研究表明，對于SONFH 而言，從未病態(tài)逐漸向發(fā)病態(tài)轉(zhuǎn)化必然要經(jīng)過或短或長的潛伏階段[12]。在這個過程中，激素能夠通過相關(guān)信號通路傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)而抑制機(jī)體相關(guān)基因的表達(dá)，繼而引起骨細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致SONFH[13-14]。Jiang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，中藥成分huogu I 可以降低血脂含量、抑制PPAR-γ 因子的表達(dá)、激活Wnt/LRP5/β-catenin 信號通路，促進(jìn)成骨基因和蛋白的表達(dá)而抑制脂肪形成基因及蛋白的表達(dá)，從而抑制SONFH 的發(fā)生。因此，臨床治療早期SONFH患者，應(yīng)該給予抗凝和降脂類藥物以達(dá)到未病先防的目的。

3 中醫(yī)“治未病”理論防治SONFH 的指導(dǎo)作用

3.1 未病先防，降低壞死發(fā)生風(fēng)險

“未病先防”是指在疾病未發(fā)生前，注重保養(yǎng)身體，培護(hù)正氣，提高機(jī)體免疫力[16]。在疾病的預(yù)防過程中，要了解和掌握自然界變化規(guī)律，積極主動地采取措施以適應(yīng)其變化，使人體生理活動與自然界的變化節(jié)律同步而協(xié)調(diào)有序，培護(hù)正氣，增強機(jī)體免疫力，預(yù)防疾病的發(fā)生。張仲景在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中指出：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，”這一理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“……精神內(nèi)守，病安從來”的觀點一脈相承，均從人與自然的關(guān)系論述疾病的防治措施及早期治療。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥對SONFH 的治療具有一定的療效，常用的中藥以活血化瘀藥、補益肝腎藥等為主，主要有牛膝、當(dāng)歸、骨碎補、淫羊藿、續(xù)斷、紅花、桃仁、赤芍等[17]。研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補總黃酮具有降低SONFH 兔空骨陷窩的作用，其提取物能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞（osteoblast，OB）增殖、分化，抑制破骨細(xì)胞（osteoclast，OC）活性，改善股骨頭空骨陷窩率，促進(jìn)股骨頭局部塌陷組織修復(fù)[18]，這一發(fā)現(xiàn)為SONFH 的早期治療提供了依據(jù)。綜述廣大學(xué)者對于SONFH 的研究及相關(guān)報道，筆者認(rèn)為預(yù)防SONFH 主要是針對其可能的發(fā)病因素對高危人群采取及早防治，具體措施主要包括：①戒煙、控制飲酒量或禁酒。對煙酒有不良嗜好人群，長期飲酒會引起機(jī)體血脂增高，增高的血脂堆積在肝臟，形成脂肪肝，而慢性酒精中毒引起脂肪肝是導(dǎo)致SONFH 的中間因素[19]。②慎用激素。人體在使用激素后體內(nèi)的血脂異常增高，脂質(zhì)在體內(nèi)異常分布，導(dǎo)致血脂質(zhì)代謝紊亂，血液黏稠度過高，出現(xiàn)凝血異常而發(fā)生微血管內(nèi)凝血，使股骨頭局部血供減少，最后導(dǎo)致股骨頭微循環(huán)障礙而出現(xiàn)缺血壞死[20]。③科學(xué)合理飲食，提高自我保護(hù)意識。清淡飲食，避免進(jìn)食過于油膩以及辛辣刺激性食物，防止過度肥胖。④避免過度負(fù)重，減輕髖關(guān)節(jié)負(fù)荷。適當(dāng)功能鍛煉，減少長時間的背、挑、抬、舉重物以及跑、跳、投等劇烈運動，當(dāng)有髖腰部疼痛等癥狀出現(xiàn)時應(yīng)及時尋醫(yī)就診。

3.2 見微知著，消滅疾病于萌芽

“見微知著”即是對于某些疾病出現(xiàn)的前兆，早發(fā)現(xiàn)、早治療，消滅疾病于萌芽狀態(tài)?！鹅`樞·邪客》曰：“人與天地相應(yīng)也。”人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境之間存在密切聯(lián)系，外在環(huán)境的變化時刻影響著人體內(nèi)在的生理、病理變化。因此，通過機(jī)體某些微小的生理、病理來測知整體病變，把握疾病的發(fā)展規(guī)律，使內(nèi)在與外在，局部與整體相應(yīng)而協(xié)調(diào)有序，增強正氣，避免邪氣的侵害。例如：在疾病的診斷方面，針對SONFH 的早期病理變化，從X 線、CT、MRI 到現(xiàn)在的PET-CT，使得SONFH 的早期診斷有了明顯提前，相應(yīng)的臨床分期也更加精確，從最初的II 期（無塌陷）到現(xiàn)在可能診斷為III 期（塌陷變平），與其對應(yīng)的治療方案及臨床預(yù)后也會有所不同[12]。在疾病治療方面，李盛華等[21]將隴中損傷散應(yīng)用于對兔SONFH 模型的治療，發(fā)現(xiàn)通過改善血管內(nèi)皮功能受損狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低骨內(nèi)壓，從而改善股骨頭微循環(huán)障礙，防治骨壞死。因此，防微杜漸，治病于萌芽的時機(jī)在于要掌握好SONFH 發(fā)生、發(fā)展變化過程及傳變規(guī)律，爭取在發(fā)病之初能及時作出正確的判斷，從而進(jìn)行及時有效的治療。

3.3 有病早治，選擇最佳治療時機(jī)

“有病早治”即發(fā)現(xiàn)疾病應(yīng)該及早對癥治療，以免小病拖大，輕病拖重。任何疾病在其發(fā)展的過程中，由于邪正斗爭的消長，可能會出現(xiàn)由淺入深，由輕及重，由表及里，由簡單到復(fù)雜的發(fā)展變化[22]。早期診治，選擇最佳治療時機(jī)，其原因就在于疾病的初期，病位較淺，病情多輕，正氣未衰，病較易治，因而傳變較少。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“善治者治皮毛……其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”說明診治越早，療效越好，如不及時診治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趨復(fù)雜，治療也愈加困難。因此，在SONFH 防治中，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，盡量保留病人自己正?；蚪谡５墓晒穷^。陳衛(wèi)衡等[23]對2004 年3 月至2004 年12 月SARS后大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)的120 例SONFH 患者的臨床研究中，將其分為四型辨證論治，運用中醫(yī)藥進(jìn)行早期臨床干預(yù)，明顯降低了SONFH 的病情進(jìn)展。Jiang 等[24]在小鼠模型實驗中發(fā)現(xiàn)牛膝提取物可以作用于OPG/RANK/RANKL 信號通路，抑制OC 的活性，促進(jìn)OB 功能恢復(fù)，改善骨代謝的平衡與穩(wěn)定，使股骨頭塌陷組織重塑，預(yù)防早期SONFH 的發(fā)生。Cui 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，紅花多糖可以通過降解過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR），抑制地塞米松引發(fā)的成骨細(xì)胞Caspase-3信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡的發(fā)生。淫羊藿苷通過促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（Mesenchymal stemcell，MSCs）增殖和成骨分化，抑制成脂分化，來防治SONFH 的發(fā)生[26-27]。梁義杰等[28]對80 例股骨頭壞死患者實施早期關(guān)節(jié)置換與晚期關(guān)節(jié)置換的臨床療效進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)置換組較晚期置換組表現(xiàn)出更高的Harris 評分和手術(shù)優(yōu)良率，驗證了早發(fā)現(xiàn)，早治療的必要性。

3.4 既病防變，積極控制疾病蔓延

“既病防變”是指生病之后，注重治療，增強正氣，祛除邪氣，防止疾病的傳變?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“五臟相通……則多傳其所勝”。因此，在臨床診療中，不但要對病位之所進(jìn)行診治，而且還應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展傳變規(guī)律，對尚未受邪而可能即將被傳及之處，應(yīng)扶助正氣，先安未受邪之地，防止病邪傳變。人體是一個以五臟為中心的有機(jī)整體，各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等的生理病理相互聯(lián)系、相互影響[29]。而SONFH 在治療過程中必須注重局部與整體結(jié)合，治療與調(diào)養(yǎng)并舉，掌握疾病傳變規(guī)律，治療疾病于未傳之時，積極控制病情蔓延[30]。如在溫?zé)岵“l(fā)展過程中傷及胃陰時，其病變發(fā)展趨勢將耗及腎陰，清代醫(yī)家葉天士據(jù)此傳變規(guī)律主張在甘寒以養(yǎng)胃陰的方藥中，加入咸寒之品以滋養(yǎng)腎陰，防止腎陰損耗。傅維明等[31]對2010 年1 月至2017 年6 月確診為單側(cè)SONFH 的73 例患者回顧性分析，探討SONFH 早期診斷及保髖治療的預(yù)后，認(rèn)為早期診斷后根據(jù)不同分期選擇相應(yīng)的保髖治療方案其短期臨床療效良好，并未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的進(jìn)一步加重。陳雷雷等[32]通過聯(lián)合高分辨率MRI 和Micro-CT技術(shù)掃描家兔SONFH 模型，評價桃紅四物湯對SONFH 微觀骨性結(jié)構(gòu)的修復(fù)作用，結(jié)果提示桃紅四物湯能修復(fù)股骨頭塌陷引起的生物力學(xué)失衡，促進(jìn)SONFH 模型壞死區(qū)域血管的重建及骨組織的再生和修復(fù)。宮云昭等[33]發(fā)現(xiàn)，補腎壯骨通絡(luò)湯可改善肝腎虧虛型早期SONFH 患者的血液黏滯狀態(tài)，改善股骨頭壞死區(qū)域血供，修復(fù)壞死股骨頭，從而防止SONFH 進(jìn)一步加重。

3.5 瘥后防復(fù)，加強術(shù)后調(diào)養(yǎng)，防止疾病復(fù)發(fā)

“瘥后防復(fù)”是指在疾病尚未發(fā)作的穩(wěn)定期或間歇期，注重保健預(yù)防，在疾病痊愈后防止邪氣卷土重來，侵犯機(jī)體?！端貑枴岵≌摗吩唬骸盁岵∩儆似浣玻边@與《傷寒論》“辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治”專論瘥后勞復(fù)諸病的觀點一致，旨在提示大病初愈，氣血尚未修復(fù)，正氣尚虛，余邪未盡，應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)，防止疾病復(fù)發(fā)。針對SONFH，加強術(shù)后調(diào)養(yǎng)的同時，可通過內(nèi)服活血益氣、補肝益腎、壯骨強筋等中藥，具體包括心理護(hù)理、功能康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)理及藥物輔助治療等方法以調(diào)攝正氣，增強機(jī)體抵抗力[34]。心理護(hù)理方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)從自身言語、行動、神情、工作態(tài)度等方面與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強護(hù)理宣教，消除患者對疾病的焦慮、恐懼心理，在臨床治療中，要及時進(jìn)行醫(yī)患溝通交流，鼓勵病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病早日康復(fù)[35]。功能康復(fù)指導(dǎo)方面，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，向患者說明關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的重要性，通過科學(xué)、合理、有效的功能鍛煉，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動與負(fù)重功能，最大限度的改善病人日常生活質(zhì)量，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[36]。飲食調(diào)理方面，飲食宜清淡、多食高鈣類食物，避免病后大補及進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等,尤其要盡可能地戒煙禁酒。藥物應(yīng)用方面，嚴(yán)禁濫用激素，術(shù)后可通過服用活血益氣、補肝益腎、壯骨強筋等中藥，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善血液流變學(xué)狀態(tài)、加速血管修復(fù)及再生、促進(jìn)術(shù)后骨痂形成從而防止SONFH 復(fù)發(fā)[37]。

4 小結(jié)

SONFH 作為骨科多發(fā)病、常見病，治療費用昂貴，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量與工作能力。將中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)用于中醫(yī)藥防治疾病的各個方面，成為當(dāng)今醫(yī)療界的工作重點與行動指南，并且在疾病的預(yù)防及治療中體現(xiàn)出較強的指導(dǎo)作用。研究表明，中醫(yī)“治未病”理論探討中醫(yī)藥防治SONFH具有獨特的優(yōu)勢。本文基于“治未病”理論，著眼于“未病先防，見微知著，有病早治，既病防變，瘥后防復(fù)”五方面結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究探討中醫(yī)藥防治SONFH 的應(yīng)用進(jìn)展，體現(xiàn)了整體觀念的重要性，也彌補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病預(yù)防理念中存在“分而治之”的不足。因此，運用“治未病”思想，發(fā)揚中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，努力建立SONFH 的中醫(yī)藥防治體系和服務(wù)體系，將是今后臨床工作的重心所在。深信在中醫(yī)“治未病”理論防治SONFH 的指導(dǎo)下，SONFH 的防治必將得到有效改觀。