楊雨霏，孫志剛

包頭醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014010

重型顱腦損傷是一種危重疾病，存有較高的病死率且位居所有創(chuàng)傷第1 位，大致有30%～50%。當(dāng)患者患有重型顱腦損傷疾病后，會(huì)產(chǎn)生昏迷癥狀，進(jìn)而無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)匱乏，引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象[1]。重型顱腦損傷會(huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體代謝異常[2-3]。 針對(duì)此類(lèi)患者臨床常進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，此種治療方式能夠明顯提升胃腸功能，預(yù)防多種并發(fā)癥，進(jìn)而快速改善患者神經(jīng)功能，有效降低病死率。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)法確保足夠的能量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而在臨床中廣泛應(yīng)用。 因此該次選擇該院2017 年10 月—2019 年7 月期間進(jìn)行治療的76例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，針對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果展開(kāi)了研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象全部選自該院治療的76 例重型顱腦損傷患者，將其按照隨機(jī)表法進(jìn)行分組，開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)支持的38 例患者屬于對(duì)照組， 開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的38 例患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者全部確診為重型顱腦損傷，且處于昏迷狀態(tài)，生存時(shí)間超過(guò)兩星期。 患者知曉且同意該次研究，該研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并機(jī)體臟器功能?chē)?yán)重異?；颊撸粐?yán)重代謝異?；颊撸缓喜⑵渌麗盒阅[瘤患者。實(shí)驗(yàn)組患者中20 例男性、18 例女性；GCS 評(píng)分為3～7分，平均為（4.9±0.8）分；年 齡為27～71 歲，平均 為（48.9±3.4）歲；10 例多發(fā)性顱內(nèi)血腫、6 例硬腦膜外血腫、7 例硬腦膜下血腫、15 例腦挫裂傷。對(duì)照組患者中22 例男性、16 例女性；GCS 評(píng)分為4～7 分， 平均為（5.2±0.6）分；年齡為28～71 歲，平均為（49.2±3.8）歲；9 例多發(fā)性顱內(nèi)血腫、7 例硬腦膜外血腫、6 例硬腦膜下血腫、16 例腦挫裂傷；以上兩組患者之間的GCS 評(píng)分、年齡、性別和損傷類(lèi)型進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后居住ICU, 并進(jìn)行針對(duì)性治療，糾正患者紊亂的酸堿平衡和水電解質(zhì)、 預(yù)防感染、改善脫水。 還需根據(jù)患者詳情選擇促醒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、維生素、微量元素等藥物。

1.2.1 對(duì)照組 48 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)支持， 選擇全營(yíng)養(yǎng)混合液以靜脈置管的方式注入體內(nèi)，全天不間斷滴注，待患者胃腸功能逐漸康復(fù)后再進(jìn)行鼻飼。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者入院48～72 h 或者手術(shù)第2 天后進(jìn)行場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，置入鼻胃管后持續(xù)滴注安素或者能全素。初次使用全劑量的25%，之后按天增加劑量，手術(shù)第5～6 天增加至全量。 全量計(jì)算方式：氮量每天0.20～0.25 g/kg,能量每天125 kJ/kg，通常情況下成年人的全量為8 368 kJ/d。 營(yíng)養(yǎng)供給量需按照患者詳情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。開(kāi)展場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中還需根據(jù)患者詳情使用2～4 g 丙氨酰谷氨酰胺注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20046391），3 次/d。 如果熱量無(wú)法滿(mǎn)足患者，需通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 1 個(gè)星期后更換為勻漿飲食，4～6 次/d，300～400 mL/次， 如果缺乏蛋白質(zhì)， 需增加水解蛋白質(zhì)。 在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中需密切關(guān)注患者消化道詳情，注意回抽胃液量， 當(dāng)期超過(guò)150 mL 后需使用促消化道動(dòng)力藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①記錄患者治療半個(gè)月后的血清免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平；②記錄患者治療半個(gè)月后的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平；③記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和初次排便時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后IgE、IgM、IgA、IgG 水平

治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)比對(duì)照組的IgE、IgM、IgA、IgG水平，實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)水平更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的IgE、IgM、IgA、IgG 水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療后的IgE、IgM、IgA、IgG 水平對(duì)比（±s）

組別 IgE（mg/L） IgM（g/L） IgA（g/L） IgG（g/L）實(shí)驗(yàn)組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值0.45±0.12 0.74±0.23 6.891＜0.001 1.98±0.34 1.22±0.27 10.791＜0.001 2.84±0.39 1.66±0.36 13.705＜0.001 14.66±1.02 9.89±1.45 16.586＜0.001

2.2 治療后的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平以及首次排便時(shí)間

治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)比對(duì)照組的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平、首次排便時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)水平更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平、首次排便時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療后的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平、首次排便時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 血紅蛋白（g/L）血清總蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）首次排便時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值127.25±10.14 115.65±12.47 4.449＜0.001 65.56±3.89 55.68±4.07 10.818＜0.001 35.69±2.78 30.58±2.49 8.440＜0.001 3.39±1.28 6.47±1.44 9.855＜0.001

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%，明顯低于31.58%的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

顱腦損傷通常是外界暴力對(duì)頭顱造成的傷害，主要有腦損傷、顱骨骨折、頭部軟組織損傷等[4]，引起此類(lèi)損傷的重要因素為高空墜落、外交通事故、暴力等。該疾病是外力對(duì)腦組織、腦血管、腦膜、顱骨造成的機(jī)械形變損傷[5]。顱腦損傷又包括繼發(fā)性和原發(fā)性，腦血管和神經(jīng)組織為原發(fā)性；顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦腫脹、腦血腫、腦缺血?jiǎng)t屬于繼發(fā)性[6,7]。兩種顱腦損傷類(lèi)型會(huì)相互作用以加重病情，導(dǎo)致患者陷入昏迷。 顱腦損傷主要包括重、中、輕3 類(lèi)，患者出現(xiàn)重型損傷后，機(jī)體代謝水平和應(yīng)激狀態(tài)較高[8]，加重患者昏迷程度，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，加重營(yíng)養(yǎng)不良情況，對(duì)患者預(yù)后造成一定程度影響。針對(duì)此類(lèi)無(wú)法自主進(jìn)食的患者，需對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，能夠予以患者陳充足的蛋白質(zhì)、熱量，確保機(jī)體每天所需營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、預(yù)防感染。臨床中常用的營(yíng)養(yǎng)方案主要包括兩種，一種是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，另一種為腸外營(yíng)養(yǎng)。

針對(duì)重型顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，保證其充足的營(yíng)養(yǎng)難度較大，主要是患者發(fā)病后，會(huì)產(chǎn)生交感神經(jīng)功能提高和胃腸蠕動(dòng)功能降低等異常情況， 患者發(fā)病初期，由于顱內(nèi)壓提升易產(chǎn)生嘔吐情況。針對(duì)這種情況，臨床常開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)支持， 此種方式安全性穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)影響患者顱內(nèi)壓，還會(huì)減少腦水腫等癥狀。 開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)雖有一定優(yōu)勢(shì)， 但是易產(chǎn)生多種異常情況，如電解質(zhì)紊亂、靜脈炎、胃腸道菌群混亂、胃腸道功能下降等。 進(jìn)而在選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式時(shí)，不僅需要滿(mǎn)足患者需求，還需有效減少多種異常情況，保證營(yíng)養(yǎng)支持的有效性和安全性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較適用于存有部分胃腸道功能患者。 胃腸屬于一種重要免疫器官，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則會(huì)明顯提高機(jī)體免疫能力[9]。 和腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠?yàn)榛颊咛峁└叩臒崃?，在限制液體患者中更適用，此種營(yíng)養(yǎng)支持模式還可以為患者供給較完整的營(yíng)養(yǎng)素， 對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促進(jìn)其生長(zhǎng)和增殖，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，確保腸道完整度和穩(wěn)定性。 有利于抵抗多種細(xì)菌和病原菌侵入，還能在一定程度上預(yù)防器官衰竭[10]。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免靜脈穿刺，進(jìn)而預(yù)防穿刺帶給患者的損傷，此種營(yíng)養(yǎng)支持方式監(jiān)護(hù)操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，可在一定程度上減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在該次研究中， 開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)支持的38 例患者屬于對(duì)照組， 開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的38 例患者為實(shí)驗(yàn)組， 結(jié)果顯示， 治療后兩組患者的IgE、IgM、IgA、IgG水平對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)水平更佳（P＜0.05）。 IgE、IgM、IgA、IgG 指標(biāo)屬于人體5 大免疫球蛋白，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后明顯改善了患者以上指標(biāo)，可見(jiàn)此種營(yíng)養(yǎng)支持方式有利于改善和調(diào)整患者免疫功能。主要是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和人體生理較一致，在機(jī)體高代謝情況下確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)的供給，提高機(jī)體抵抗能力；該營(yíng)養(yǎng)支持方式還可以保護(hù)腸黏膜，調(diào)整局部血運(yùn)和消化液，增加免疫球蛋白的產(chǎn)生，提高腸道免疫能力，有效降低腸源感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。 實(shí)驗(yàn)組的首次排便時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。 治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)比對(duì)照組的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平，實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)水平更佳（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平分別為（127.25±10.14）g/L、（65.56±3.89）g/L、（35.69±2.78）g/L，和陳中俊等人[11]的研究中的ALB（29.9±3.2）g/L、TP（59.2±2.3）g/L、Hb（121.5±7.2）g/L 數(shù)據(jù)較相似。 實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%，明顯低于31.58%的對(duì)照組（P＜0.05）。在謝彩霞等人[12]的研究中，傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的不良反應(yīng)發(fā)生率為27.59%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的為12.07%， 這與該研究中的不良反應(yīng)發(fā)生率較相似?？梢?jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果顯著優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),加速胃腸道功能的恢復(fù)。 主要是營(yíng)養(yǎng)液置入腸道后，對(duì)黏膜細(xì)胞造成一定會(huì)刺激，進(jìn)而加速膽囊收縮、胃腸道蠕動(dòng)，快速恢復(fù)腸道正常功能。因此，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可避免胃腸無(wú)食物刺激而閑置引起的腸黏膜萎縮，預(yù)防胃腸道吸收毒素。 此種營(yíng)養(yǎng)方式安全性較高，未產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但是在實(shí)際操作中，需選擇細(xì)致柔軟的鼻飼管進(jìn)行插管，注意營(yíng)養(yǎng)液使用劑量，由少到多，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理。

綜上所述，重型顱腦損傷應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果顯著、臨床價(jià)值較高，有助于提高機(jī)體免疫能力和增強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，此外安全性較高，未引起多種不良反應(yīng)對(duì)患者造成的損傷。