劉保利

( 阜新市中心醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 阜新 123000 )

隨著我國人口老齡化程度不斷上升，下肢骨折的發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢，其中多數(shù)為股骨頸骨折。該病的臨床表現(xiàn)是髖部疼痛、腹股溝中點(diǎn)附近有壓痛，治療原則是控制病情、重建關(guān)節(jié)、矯正畸形[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上比較成熟的治療方法，具有微創(chuàng)、快捷、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但是其手術(shù)部位通常位于大腿外側(cè)，患者術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)比較劇烈[2]。同時(shí)很多患者伴隨有各種基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性都比較低，在術(shù)后容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，為此在臨床上需要選擇更加合理的麻醉方法[3]。國內(nèi)相關(guān)研究主要是通過手術(shù)提高老年人的認(rèn)知功能，缺少麻醉方式不同對(duì)患者影響的相關(guān)研究[4]。本文具體探討了腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)老年下肢骨折患者疼痛、認(rèn)知功能的影響，希望為臨床上合理選擇麻醉方法提供參考。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年2月-2020年7月選擇在本院進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的股骨頸骨折患者140例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55-75歲；單側(cè)病變與手術(shù)；均知情同意并簽署同意書；符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；ASA分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人或手術(shù)信息等病案資料缺少；具有腦血管事件和腦外傷病史者；合并慢性疼痛；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重臟器功能異常者；有精神疾病者；凝血功能障礙者。其中男53例，女87例；骨折原因：摔傷75例，交通事故傷40例，重物砸傷25例；平均年齡(62.15±1.52)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.98±1.42)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)78例，Ⅲ級(jí)62例。用隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為觀察組(n=70)與對(duì)照組(n=70)，2組患者一般資料(性別、骨折原因等)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法：對(duì)照組給予全身麻醉，術(shù)前肌注 苯巴比妥鈉(2mg/kg)和阿托品(0.02 mg/kg)，進(jìn)行喉罩麻醉，使用咪唑安定(0.1 mg/kg)、氯胺酮(2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，機(jī)械通氣后給予吸入七氟醚(2%)并維持麻醉。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.3mg，入室后監(jiān)測生命體征，側(cè)臥，選擇L3-4間隙為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將腰穿針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，推注0.75%布比卡因1.0-2.5ml，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標(biāo)：(1)在術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)疼痛評(píng)分，依據(jù)視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，疼痛越明顯。(2)在術(shù)后1個(gè)月由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常：27-30分；輕度認(rèn)知障礙：21-26分；中度認(rèn)知障礙：10-20分；重度認(rèn)知障礙：0-9分。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后疼痛評(píng)分變化比較：所有患者都順利完成手術(shù)與麻醉，圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分都低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛評(píng)分變化比較(分，

5.2 2組術(shù)后認(rèn)知功能比較：術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者有18例，其中輕度4例、中度13例、重度1例，MMSE評(píng)分為(23.01±1.48)分；術(shù)后1個(gè)月，觀察組發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者有7例，其中輕度5例、中度2例、重度0例，MMSE評(píng)分為(27.00±3.29)分，組間對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后認(rèn)知功能比較

討 論

股骨頸骨折是一種常見于老年女性的損傷，多由于其髖周肌群退變、骨質(zhì)疏松、股骨頸脆弱，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，使得外在因素傳導(dǎo)至股骨頸，引起骨折。股骨頸骨折的主要治療方法為人工髖關(guān)節(jié)置換，不過很多老年人身心狀況比較差，對(duì)手術(shù)耐受性較差，在臨床上需要合理選擇麻醉方法。特別是很多老年患者血管代償能力減退，對(duì)麻醉藥物的使用較為敏感，使用不當(dāng)可增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚或?qū)е掠谰眯陨窠?jīng)系統(tǒng)損傷[5]。同時(shí)一些麻醉藥物在誘導(dǎo)期間可加劇患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在臨床上的應(yīng)用具有比較大的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究顯示，所有患者都順利完成手術(shù)與麻醉，圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分都低于對(duì)照組(P<0.05)，表明腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者的應(yīng)用能減輕患者術(shù)后疼痛。

臨床治療發(fā)現(xiàn)，采用同種手術(shù)，不同形式的麻醉，患者術(shù)后認(rèn)知功能存在一定的差異。特別是下肢骨折老年患者多伴隨有代謝異常，如高血糖、高血脂，導(dǎo)致其具有不同的認(rèn)知功能[7]。人工髖關(guān)節(jié)置換患者從發(fā)病到術(shù)后期間通常經(jīng)歷劇烈疼痛，由于交感興奮引起應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)后容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。同時(shí)人工髖關(guān)節(jié)置換患者主要集中在老年人，為此臨床上選擇的麻醉方式應(yīng)遵循影響循環(huán)和呼吸最小化、操作方便化等原則[8]。本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者有18例，MMSE評(píng)分為(23.01±1.48)分，觀察組發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者有7例，其中輕度5例、中度2例、重度0例，MMSE評(píng)分為(27.00±3.29)分，組間對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。表明腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者的應(yīng)用能減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。不過本研究沒有進(jìn)行隨訪分析，也沒有闡述患者術(shù)后認(rèn)知功能變化情況，將在后續(xù)研究中深入探討。

總之，相對(duì)于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者的應(yīng)用能緩解疼痛，其術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生減少，有很好的應(yīng)用價(jià)值。