呂 寧

( 沈陽市骨科醫(yī)院研究所創(chuàng)傷科 ， 遼寧 沈陽 110044 )

開放性脛腓骨骨折是較多見的長管狀骨折，其主要是因脛腓骨處于被肌肉覆蓋較少的皮下中，患者發(fā)生骨折后，脛腓骨穿透皮膚層所致。開放性脛腓骨骨折的致殘及污染率都較高，若不及時治療將會致使患者的骨折處皮膚壞死、骨外露甚至產(chǎn)生骨髓炎等不良狀況，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。外固定支架術(shù)是骨固定的主要手段，通過采用不銹鋼針、連接桿和鋼針固定架固定骨折斷端，預(yù)防骨折斷端進一步對周圍軟組織造成損傷，也能糾正骨折，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后骨折端分泌物難以排出而引起局部感染，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。負壓封閉引流技術(shù)是一種新型的引流技術(shù)，通過利用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，并將其置入引流區(qū)，再使用透性粘貼薄膜封閉被引流區(qū)，隔絕引流區(qū)和外界，接通高負壓源后，形成高效引流系統(tǒng)，能夠排凈骨折處壞死的組織、引流液，有利于創(chuàng)面愈合。負壓封閉引流技術(shù)配合外固定支架術(shù)，最大限度清除骨折端局部炎性分泌物，以減輕炎癥。本研究通過回顧性分析2017年9月-2020年5月我院收治的120例開放性脛腓骨骨折患者的臨床資料，隨機分組實施單純外固定支架治療、外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流治療，進一步分析外固定支架與負壓封閉引流治療開放性脛腓骨骨折對創(chuàng)傷程度、骨代謝的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究利用回顧性分析法，將我院于2017年9月-2020年5月接診的120例開放性脛腓骨骨折患者作為觀察對象，應(yīng)用外固定支架的60例患者列為對照組，實施外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流治療的60例患者列入觀察組。對照組男性32例，女性28例；年齡為20-68歲，平均年齡為(50.31±12.01)歲；交通傷16例，墜傷13例，砸傷12例，摔傷9例，其他10例。觀察組男性33例，女性27例；年齡為19-69歲，平均年齡為(51.48±13.01)歲；交通傷17例，墜傷15例，砸傷10例，摔傷11例，其他7例。2組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準：(1)局部疼痛、腫脹、畸形者；(2)因沖撞、壓砸、打擊等直接暴力因素導(dǎo)致骨折者；(3)骨折線呈橫斷或粉碎型，軟組織損傷、創(chuàng)面污染嚴重者；(4)X線顯示脛腓骨斷裂、骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨膜增厚硬化和骨密度增高者。排除標(biāo)準：(1)具有骨質(zhì)疏松癥者；(2)合并急性感染者；(3)近6個月內(nèi)服用抗生素治療者；(4)臨床資料缺失者；(5)具有交流障礙或意識障礙者；(6)合并惡性腫瘤者；(7)心功能、肝功能等重要器官功能障礙者。

2 方法：對照組實行外固定支架干預(yù)，具體操作為：(1)對患者骨折處的失活組織及異物實施清除，采用過氧化氫溶液、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪挫傷的皮緣，切除壞死組織和污染嚴重組織，保留重要血管和神經(jīng)，盡量保留未游離的四周軟組織及大塊骨片，對完全游離的骨塊，采用碘伏浸泡后復(fù)位于斷端處。(2)對大面積皮膚軟組織撕脫傷患者，給予皮瓣移植修復(fù)，清創(chuàng)完成后，牽引復(fù)位，注意監(jiān)測患者的神經(jīng)、骨折端及肌腱的狀況，修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)及肌腱。(3)復(fù)原骨折端的位置之后用外固定支架固定，根據(jù)骨折位置和類型，給予單雙臂或半環(huán)外固定支架固定，于骨折線兩端3cm處分別旋入1枚外架骨針(直徑5mm)，遠離骨折近遠端分別旋入外架骨針；針對骨塊較大者，增加1枚外架骨針固定，如有需求再聯(lián)合使用克氏針、可吸收縫線、小鋼板進行內(nèi)固定。值得注意的是，外固定針進針點需避開軟組織、骨折線條件較差的部位，以便于術(shù)后換藥或引流管放置，待關(guān)節(jié)復(fù)位完整、穩(wěn)定之后，徹底止血，并妥善安置骨外固定支架。術(shù)中、術(shù)后使用抗生素抗感染，術(shù)后定時給予局部冰敷和甘露醇消腫，定期更換敷料和換藥，靜脈輸注低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合負壓封閉引流術(shù)治療，具體操作為：采用過氧化氫、生理鹽水對患者的骨折創(chuàng)面進行全面清理后，再給予外固定支架固定，同時使用1%的碘伏敷于創(chuàng)面位置10分鐘，再次用生理鹽水沖洗。依照創(chuàng)面的大小剪裁硅膠管聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，覆蓋于創(chuàng)面上，縫合并穩(wěn)固周邊的皮膚后用生理鹽水清洗至干燥，置入負壓引流裝置，將負壓封閉引流接中心負壓吸引，壓力為0.02-0.04kPa，檢查負壓引流密閉性、通暢性，確定無誤后，隨后用聚氨甲酸乙酯薄膜(上海井上維他高分子制品有限公司)將創(chuàng)面封閉。創(chuàng)面與負壓引流裝置相連過程中，需確保引流裝置無漏氣情況，持續(xù)封閉負壓吸引3-14天，引流6-7天后更換半透性薄膜和海綿。負壓封閉引流期間，密切觀察創(chuàng)面肉芽生長和創(chuàng)面滲出情況，若骨外露、污染嚴重，可多次行負壓封閉引流，直至出現(xiàn)肉芽生長。術(shù)后加強患肢功能鍛煉，定期更換敷料或沖洗引流管，預(yù)防阻塞，每個月采用X線檢查骨折復(fù)位和骨痂生長情況。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者的創(chuàng)傷程度。手術(shù)7天后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CER (銅藍蛋白) 、CRP (C反應(yīng)蛋白) 、Hp (血清觸珠蛋白)等血清急性時相反應(yīng)蛋白指標(biāo)水平情況，人HPLELISA試劑盒酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司生產(chǎn)提供。(2)手術(shù)7天后，采用羅氏cobas e411型 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測并比較2組患者的骨代謝情況，包括BALP (骨堿性磷酸酶) 、BGP (骨鈣素) 、β-CTX (Ⅰ型膠原羧基端β特殊序列)、PINP (Ⅰ型前膠原氨基端延長肽)。(3)手術(shù)7天后，比較2組患者的治療效果。治愈：患者無關(guān)節(jié)痛、骨痛等癥狀，無愈合畸形情況，肢體長度正常，活動自如。顯效：患者的關(guān)節(jié)及骨痛癥狀改善，骨折愈合，肢體無異常，活動需輔助行走；有效：患者關(guān)節(jié)及骨痛緩解，骨折愈合較好，肢體的長度縮短<2cm，活動有障礙；無效：患者的病癥無改變，且骨折未愈合，肢體長度縮短>2cm，行走艱難。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的創(chuàng)傷程度比較：觀察組患者的CER、CRP、Hp均低于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者的創(chuàng)傷程度比較

5.2 2組患者的骨代謝情況比較：觀察組患者的BALP、BGP、PINP均高于對照組，β-CTX低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者的骨代謝情況比較

5.3 2組患者療效比較：觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 2組患者療效比較(n，%)

討 論

開放性脛腓骨骨折的病理原因通常與高強度的外力壓迫有關(guān)，其表現(xiàn)為血管、神經(jīng)組織等發(fā)生損傷，嚴重者會有明顯的軟組織缺陷、感染等情況。隨著交流運輸業(yè)及高空作業(yè)的發(fā)展，開放性脛腓骨骨折的發(fā)病率也隨之升高，殘疾率也呈遞增趨勢發(fā)展。患者發(fā)生開放性脛腓骨骨折后及時進行治療可有效促進創(chuàng)面愈合。皮膚軟組織缺損創(chuàng)面愈合是開放性脛腓骨骨折治療的關(guān)鍵部分，臨床應(yīng)重視創(chuàng)面修復(fù)和骨折愈合，最大限度降低患者截肢率。臨床治療開放性脛腓骨骨折的方法主要有外固定支架、負壓封閉引流等[3]。外固定支架操作較為簡單，而且創(chuàng)傷性小，無需使用鋼板內(nèi)置物，能夠快速矯正患者的骨折情況，可以預(yù)防局部組織血供不暢，而且固定牢固，還能根據(jù)患者的骨折愈合程度進行調(diào)節(jié)，形成彈性固定。但是開放性骨折創(chuàng)傷較嚴重，單純采用外固定支架術(shù)治療效果有效，通常需要及時清除骨折處壞死組織，預(yù)防骨折端感染，而導(dǎo)致軟組織嚴重壞死，增加截肢風(fēng)險。以往，臨床通過定時換藥和清除創(chuàng)面壞死組織，確保創(chuàng)面愈合，但這樣不僅增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，將大量時間和精力浪費在軟組織創(chuàng)面處理問題上，還給患者帶來疼痛、感染的風(fēng)險。負壓封閉引流技術(shù)是外科中主要的引流手段之一，能夠有效排出引流液及骨折處的壞死組織，也能有效控制感染，有利于促進患者創(chuàng)面愈合，而且無明顯副作用，治療安全性較高。

骨外固定支架是用于治療脛腓骨骨折的醫(yī)療器具，其不需要切開患者的骨折處即能良好地固定骨折位置，而其簡單的架空設(shè)計不僅方便患者為創(chuàng)面換藥且可避免2次損傷，能夠有效保護患者的軟組織及骨折端血運。有研究[4-5]表示，外固定支架有著良好的固定骨折處的作用，能夠根據(jù)患者的骨折情況進行軟組織和植骨處理，在固定后可進行多次整復(fù)，利于早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，但其主要依靠外部固定，可能存在無法排凈骨折端分泌物的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后感染，而在外固定支架的基礎(chǔ)上結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)能夠有效排出患者的壞死組織和引流液，利于預(yù)防后期感染。Hp、CER、CRP是常見急性時相反應(yīng)蛋白，其中CER是一種含銅的α2糖蛋白，具有抗氧化作用，可以在血循環(huán)抑制脂質(zhì)過氧化物和自由基生成，減輕炎癥引起的氧化損傷，當(dāng)人體出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷時，其表達水平會顯著提升；CRP是機體或組織出現(xiàn)損傷、感染時急速上升的蛋白，主要調(diào)理吞噬細胞的吞噬作用，清除入侵機體的病原微生物和壞死組織；Hp是肝臟合成的球蛋白，主要用于評估急性感染、組織損傷程度，感染或損傷程度越大，其表達水平越高。當(dāng)開放性骨折患者感染及創(chuàng)傷加重或減輕時，其體內(nèi)的急性時反應(yīng)蛋白表現(xiàn)為高水平或低水平狀態(tài)，并可提示患者的骨折創(chuàng)傷程度和改善效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的Hp、CER、CRP等水平均低于對照組，骨折愈合時間比對照組短(P<0.05)，此結(jié)果表明在進行骨外固定架矯正骨折處后，通過負壓封閉引流能夠有效減少患者的炎性反應(yīng)，還可改善局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)吞噬細胞的吞噬功能，從而降低其急性反應(yīng)蛋白的含量，降低創(chuàng)傷程度，有利于創(chuàng)面愈合[7]。骨外固定架符合生物學(xué)的原理，患者通過骨外固定架進行固定后，能夠減輕其負荷壓力，減少對患者骨折內(nèi)部的刺激及損害，增強患處肌肉、韌帶力量，能夠確保患者的患處減少感染的發(fā)生，也可以緩解周圍軟組織炎癥。成骨細胞是骨折愈合所需的重要物質(zhì)，也是骨折復(fù)位的主要條件。PINP、BALP、BGP、β-CTX等是影響成骨細胞的重要因子，其中PINP主要由纖維母細胞和成骨細胞合成，能監(jiān)測成骨細胞活力與骨形成情況，也可用于評估骨折患者骨細胞活性和新骨形成療效；BGP主要由成骨細胞合成和分泌的，不受骨吸收因素影響，能反映新形成的成骨細胞活動狀況，是評估骨形成效果的主要指標(biāo)；BALP是成骨細胞的標(biāo)志物之一，能直接反映成骨細胞功能情況和活性表達水平，能準確評價患者骨礦化障礙情況和骨愈合情況；β-CTX是絕經(jīng)后女性患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，其對骨量減少和骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測價值較高，當(dāng)β-CTX水平升高時，會刺激破骨細胞活性增城，使骨密度降低，導(dǎo)致骨流失，進而引發(fā)脆性骨折，也會影響骨折患者的骨愈合，故β-CTX表達水平也能反映骨折患者術(shù)后骨代謝功能變化情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的BALP、BGP、PINP骨代謝指標(biāo)均水平分別為(176.50±20.18)U/L、(22.30±2.40)μg/L、(45.08±2.48)ng/mL，均高于對照組的(147.45±15.40)U/L、(15.06±2.04)μg/L、(35.70±2.37)ng/mL，β-CTX水平為(149.09±14.51)pg/ml，低于對照組的(218.70±21.42)pg/ml，組間比較均有顯著差異(P<0.05)，本研究結(jié)果與符克楊等人[8]研究結(jié)果具有相似性[術(shù)后，觀察組PINP、BGP、BALP的水平分別為(42.98±4.95)ng/ml、(21.15±2.28)ng/ml、(168.74±21.46)U/L，均高于對照組的(37.59±4.85)ng/ml、(14.85±1.87)ng/ml、(139.58±16.54)U/L；觀察組的β-CTX水平為(151.68±15.84)pg/ml，低于對照組的(209.84±24.86)pg/ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)]。這一結(jié)果說明外固定支架與負壓封閉引流結(jié)合使用能夠有效改善提高骨愈合的能力，改善患者骨代謝功能。負壓封閉引流是通過患者的某一部位和其他部分、外界設(shè)立開放性的通道以達到引流效果，其裝置的主要材料為醫(yī)用泡沫，故而能夠長時間保持通暢，保障引流，封閉狀態(tài)能夠促進創(chuàng)面中的膿液、壞死的組織及滲液被引流出外，因此可加強患者深部腔隙及感染創(chuàng)面的愈合，透明性質(zhì)的黏貼薄膜利于傷口及創(chuàng)面觀察[9]。創(chuàng)面中的滲出物、膿液以及脫落的組織經(jīng)過連續(xù)性的負壓之后被徹底地引流出體外，使患處維持清潔狀態(tài)，利于死腔閉合，透明黏貼薄膜和醫(yī)用泡沫材料合成的敷料可令創(chuàng)面的表層趨近并且保持比較濕潤的生理狀態(tài)。在負壓狀態(tài)下，被引流創(chuàng)面的淋巴浸潤一般消退得比較快，形成增生期膠原的時間比較早，可增強收縮期合成收縮纖維的能力，提高患者創(chuàng)面的血液流量，有效清除壞死的組織及細菌，促使肉芽組織加快發(fā)育，利于修復(fù)細胞繁殖，提升毛細血管的血液流量，增強毛細血管的新生能力。此外，負壓封閉引流能夠抑制創(chuàng)傷部位內(nèi)的基質(zhì)免疫蛋白酶的活性，提升纖維連接蛋白的含量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，表明外固定支架與負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合治療開放性脛腓骨骨折的效果優(yōu)于單純外固定支架治療術(shù)。這是因為對開放性頸骨骨折患者實施外固定支架術(shù)治療，能及時避免骨膜和周圍軟組織摩擦而造成的2次損傷，為促進骨折快速愈合奠定基礎(chǔ)，同時還可以改善局部組織血液循環(huán)不暢，使創(chuàng)面得到供血，避免血管危象的發(fā)生；外固定支架處理可以減少大型內(nèi)置物應(yīng)用，在一定程度上避免軟組織壞死、肢體腫脹、感染等發(fā)生，有利于患者快速恢復(fù)，縮短住院時間；外固定支架固定穩(wěn)固，既能根據(jù)患者骨折類型選擇不同的固定方法，又能結(jié)合患者骨折愈合情況調(diào)節(jié)支架，確保骨折對線。負壓封閉引流技術(shù)可為骨折愈合、創(chuàng)面愈合、減少骨折端感染、預(yù)防院內(nèi)感染提供良好的條件，也能為部分皮膚組織嚴重損壞患者進行皮瓣手術(shù)提供良好的創(chuàng)面環(huán)境。該技術(shù)配合外固定支架治療開放性脛腓骨骨折中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點[11]：(1)負壓封閉引流裝置由硅膠管聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料將傳統(tǒng)的局部引流轉(zhuǎn)變?yōu)槊鏍钜?，擴大引流范圍，確保創(chuàng)面每一處壞死組織與滲出液充分排出，也能在長時間內(nèi)保持通暢；(2)聚氨甲酸乙酯薄膜屬于透明薄膜，可以直觀觀察創(chuàng)面修復(fù)情況，同時能防水，不易破損，更好地隔絕創(chuàng)面與外界的接觸；(3)負壓作用可以使引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液、壞死組織被及時應(yīng)出體外，有利于創(chuàng)面深部腔隙閉合，也促進感染創(chuàng)面快速愈合，可緩解炎性物質(zhì)對創(chuàng)面的刺激，減輕患者的疼痛；(4)負壓引流液能提升創(chuàng)面血流量，保持良好血供，并清除創(chuàng)面表面毒素，為肉芽組織生長和細胞增殖修復(fù)提供良好環(huán)境；(5)負壓引流技術(shù)可以刺激骨折端周圍軟組織毛細血管新生，增強局部吞噬功能和白細胞活性，可以控制外固定支架骨折局部炎癥，加快骨折周圍軟組織愈合，改善關(guān)節(jié)疼痛、骨痛癥狀；(6)在外固定支架后實施負壓封閉引流在一定程度上能減少抗生素使用，預(yù)防院內(nèi)交叉感染與逆行感染，還可預(yù)防院內(nèi)感染侵襲骨組織而影響外固定支架療效；(7)負壓封閉引流在創(chuàng)面上構(gòu)成吸盤裝置，使被引流物在高度壓作用下被分割成顆粒狀，再經(jīng)過泡沫材料空隙進入引流管，能減輕創(chuàng)面淋巴細胞浸潤，有利于增生期膠原合成，也促進修復(fù)期收縮性纖維生成；(8)高負壓能促進局部微循環(huán)改善，消退組織水腫，有利于肉芽組織生長，提高創(chuàng)面愈合效率，為患者早期功能鍛煉提供良好條件，使關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。因此，外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)可有效增強患者的臨床療效。值得注意的是，在引流期間需保持持續(xù)高負壓，避免負壓高低和中斷影響引流效果，同時引流物粘稠或引流量大，超出引流系統(tǒng)處理能力時，應(yīng)及時更換引流裝置；此外，還要注意有無出血情況，若出現(xiàn)出血癥狀，及時停用負壓引流。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流可有效降低患者的急性時相反應(yīng)蛋白水平，減輕炎癥，縮短骨折愈合時間，還增強骨代謝能力，加快創(chuàng)面愈合，具有良好的治療效果，值得在臨床中進一步推廣使用。